肺癌幸存者隨訪研究進展

張如淵,朱愛華,楊 雪

全球流行病學數據分析顯示,2020年全球癌癥新發病例高達1 929萬例,其中肺癌占11.4%,2020年中國約有300萬人死于癌癥,而肺癌是癌癥死亡的首要原因[1-2]。隨著對肺癌篩查率的提高以及診療技術的發展,其死亡率逐年下降,5年生存率為14%～19%[3-4]。毛鈞等[5]將癌癥幸存者定義為已經完成常規治療如手術、放化療,進入隨訪期(或內分泌治療期)的癌癥病人,肺癌幸存者數量日益增多。隨訪是指醫院或醫生通過各種方式對曾經在醫院就診病人的疾病治療情況、發展狀況等信息繼續進行追蹤觀察[6]。肺癌病人治療手段包括手術切除、化學療法、放射療法、靶向療法和免疫療法,疾病及治療會導致并發癥和社會心理問題,降低生活質量,肺癌幸存者的隨訪需求包括監測復發、其他原發性癌癥的發展、癥狀管理、心理影響及常規預防保健[7],肺癌隨訪需明確隨訪人員的角色和職責,及時有效的護理溝通,并構建快速獲得專科護理的途徑,全程跟蹤、整體干預,最大限度減少疾病及治療對病人帶來的生理、心理影響[8]。本文通過對肺癌幸存者隨訪現狀及隨訪內容進行綜述并提出意見,以期為規范肺癌幸存者隨訪提供理論參考。

1 肺癌幸存者隨訪現狀

1.1 隨訪形式

肺癌幸存者隨訪形式主要為門診、電話、微信、QQ及各類信息化平臺隨訪[8-10]。研究顯示電話隨訪總應答率為20.0%～83.1%[6,9,11],電話隨訪具有簡單、高效的優點,當病人更換手機號碼、人口流動或死亡后易導致隨訪應答率低,且隨訪內容單一,趨于形式化、流程化,隨訪效果不理想。國務院于2018年頒布了《國務院辦公廳關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》,鼓勵醫療機構應用互聯網等信息技術開展線上線下一體化的醫療服務,各類信息化隨訪平臺相繼建立,效果優于電話隨訪[8,10,12]。我國肺癌病人具有老年病人占主體,新發病例年輕化的特點[13-14],隨訪應答率隨年齡的增加而降低[15],針對不同年齡段的肺癌幸存者,應采取不同的隨訪方式。微信及各類信息化平臺進行隨訪常需使用智能手機注冊、關注微信公眾號及信息化平臺,定時填寫問卷并閱讀平臺推送的相關內容,而很多中老年肺癌病人并不會使用智能手機或僅限于使用某些簡單的功能。針對此類病人應進行個性化管理改善隨訪效果。對年輕的肺癌幸存者可選擇面對面隨訪與遠程隨訪相結合,以改善并發癥、緩解癥狀群為主要內容的術后隨訪。

1.2 隨訪提供者

國內外肺癌病人隨訪提供者存在較大差異,醫院向社區過渡斷層。國外肺癌病人隨訪提供者主要為胸外科醫生或腫瘤專科護士[16],并以家庭醫生為補充隨訪人員[17]。我國三級公立醫院隨訪主要以科室為層面,以醫護人員為主導[18],但常為醫生或護士單獨進行隨訪,醫護協作較少。Moore等[19]的研究表明由專科臨床護士主導的隨訪可提高病人滿意度和接受度,改善生活質量,延長中位生存期。Langballe等[20]將護士主導的癥狀管理模式與病人自我報告結局相結合,加強出院后癥狀管理,提高病人積極性并促進行為改變,為臨床醫生提供針對肺癌病人的新型綜合護理模式提供參考。我國腫瘤專科護士、呼吸治療專科護士發展尚處于起步階段,由這兩者主導隨訪研究較少[21],李芙蓉等[22]以德爾菲專家咨詢法,構建了肺癌術后病人離院后護士主導的多學科隨訪方案,但此隨訪方案尚未進行臨床應用。應由專業醫護人員探索出適合我國肺癌幸存者的隨訪方案,提供較為全面連續的隨訪內容。

2 肺癌幸存者隨訪內容

目前肺癌幸存者的隨訪以腫瘤復發監測、癥狀管理、健康教育、心理社會支持、運動指導等為主[23-24]。肺癌幸存者有多方面隨訪需求,包括生理需求、心理需求、疾病及相關知識需求、社會支持服務等[25],建議從以下內容進行隨訪。

2.1 監測復發與進展

肺癌復發率高,多數發生在術后2年內[26],隨訪可以盡早發現無癥狀復發及轉移,國內外指南均指出肺癌幸存者均應進行隨訪。美國國家綜合癌癥網絡(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)指南[27]、歐洲腫瘤內科學會(European Society for Medical Oncology,ESMO)指南[28]、中華醫學會肺癌臨床診療指南(2022版)[29]均指出對于肺癌術后、放化療后及臨床出現新的癥狀和(或)癥狀加重者的病人均應定期進行CT或核磁共振成像(MRI)復查,詢問病史并行體格檢查。肺癌幸存者還可使用量表進行自我監測,Denis等[30]制定了一項基于癥狀的自評量表,內容包含體重減輕、疼痛、呼吸困難、咳嗽、疲勞和食欲缺乏6個癥狀,肺癌病人根據自身情況對癥狀評0～3分,0分為無癥狀,分數越高癥狀越明顯,當出現以下情況之一時考慮為陽性復發:2周內體重至少減輕3 kg;1周內兩個癥狀評分為3分;連續2周內總分≥7分。此自評量表的敏感性、特異性、陽性預測值及陰性預測值分別為86%、93%、86%和93%。

2.2 癥狀群

癥狀群由兩個或多個彼此相關且同時出現、穩定存在的癥狀組成,目前可使用安德森癥狀評估量表、記憶癥狀評估量表、肺癌癥狀量表、歐洲癌癥研究與治療組織癌癥生存質量核心量表[31]進行評估,肺癌病人常見的癥狀群包括術后、放療期間、化療期間3類癥狀群[32],我國肺癌病人癥狀群管理與干預多集中于治療及住院階段,肺癌手術病人出院期間癥狀群包括在消化道-情緒癥狀群、肺癌手術特異癥狀群、神經-綜合癥狀群,癥狀群隨時間的變化呈現特異性與穩定性[33],以癥狀群的形式進行隨訪管理可同時管理肺癌病人多種癥狀,或是將來肺癌病人出院隨訪的新方向。

2.3 飲食指導

肺癌幸存者應加強營養飲食指導,應將其納入出院隨訪內容。肺癌病人營養不良的發生率為34.5%～69.0%,其臨床表現為代謝改變、骨骼肌蛋白損失、體重減輕、肌肉力量受損及疲勞,化療、免疫治療和/或放療會增加營養不良的發生率[34-35],營養不良是肺癌幸存者預后差的獨立影響因素,盡早篩查出具有營養風險及營養不良的病人并進行飲食干預能有效改善病人預后[36-37]。目前使用營養風險指數(Geriatric Nutritional Risk Index,GNRI)、營養風險篩查(NRS 2002)、微型營養評估(Mini-Nutrition Assessment,MNA)、主觀整體評估量表(Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment,PG-SGA)、BMI、白蛋白、前白蛋白、C反應蛋白[36,38]等,建議出院前對肺癌病人進行營養評估,臨床醫生可與營養師共同制訂出院后飲食計劃,明確熱量及蛋白質的攝入量,必要時藥物治療,口服營養補充劑[37,39]。

2.4 肺康復

肺癌幸存者因部分肺葉切除、放化療導致呼吸功能受損,運動耐量下降[40]。世界衛生組織(WHO)指出癌癥病人每周至少進行150 min的中等強度有氧運動和兩次阻力運動[41]。肺康復對肺癌術后、放化療病人肺功能均有改善作用,肺康復是指通過運動訓練、教育以及改變行為方式等,以改善慢性呼吸疾病病人的行為及心理狀態為目的,長期堅持的一項促進健康行為的多學科參與的綜合性干預措施,內容包括病情評估、運動訓練、呼吸肌訓練、氧療、營養治療、改善外周肌肉收縮力以及社會心理支持等[42]。肺癌病人肺康復干預措施多來自慢性阻塞性肺疾病病人[41],已有基于循證肺癌病人術后肺康復訓練方案[43],尚未見到針對放療、化療及免疫療法的肺癌病人肺康復訓練方案。病人出院后可采取居家肺康復訓練,相較于醫院(或門診)肺康復更便捷、經濟,居家肺康復時病人及家屬缺乏醫護人員監督指導,知識缺乏,依從性低,可采取遠程隨訪的形式以確保肺康復的治療效果[44]。

2.5 生活質量

護理人員應關注肺癌幸存者生理、心理及社會方面需要,加強出院后管理,提高生活質量。肺癌幸存者可能會出現創傷后應激障礙(post-traumatic stress disorder,PTSD),PTSD是指經歷自身及他人人身健康、安全威脅等事件而引起的心理精神障礙,重現創傷體驗、回避和持續警覺性增高等癥狀,在肺癌診斷初期,PTSD發生率為5%～44%且與疾病進展呈正相關,診斷、年齡、吸煙史、癌癥癥狀、疲勞及生活質量為其影響因素[4,45],PTDS可隨焦慮、抑郁伴隨發生,多種心理問題常導致生活質量下降[46],目前研究多針對肺癌幸存者焦慮及抑郁癥狀進行干預,建議同時管理PTSD及伴隨心理癥狀,提高干預效果與效率。可采取多團隊協同按需隨訪,實施延續性護理,從營養飲食、化療藥物不良反應預防、疾病轉歸及預防復發及心理咨詢等方面進行干預,提高肺癌幸存者生活質量[25]。

2.6 運動指導

運動能改善肺癌病人肺功能、提高肌肉耐力、縮短住院時間、降低并發癥發生率及改善生活質量。一項納入6項隨機對照試驗的多中心研究發現,在晚期肺癌病人治療期間,每周至少進行4次運動訓練,并至少堅持1周能有效改善病人6 min步行測試結果及生活質量[47]。每周兩次并持續12周有氧運動和力量訓練能降低病人焦慮和抑郁發生率,改善肌肉力量[48]。紀娟等[49]通過德爾菲專家咨詢法構建肺癌化療病人運動訓練方案,包括安全評估、階段目標及運動內容3個一級指標,提高了肺癌幸存者肺功能、凝血功能及日常生活能力。但肺癌幸存者出院后缺乏獨自鍛煉的自覺性,希望能從相關專業人員處獲得指導,護理人員應加強運動康復培訓,提供連續性自我癥狀管理信息支持,護士在運動指導時應讓家屬參與,提高干預效果[20,50]。

3 小結

隨訪可及時發現肺癌幸存者疾病進展并管理癥狀,不同治療方案的肺癌幸存者隨訪需求存在差異,可結合質性訪談的研究方法,明確病人需求,建立科學全面的肺癌幸存者隨訪方案。