1例主動脈瓣置換聯合胸主動脈腔內修復及腎動脈支架植入術后病人的護理

楊利敏,夏海燕

主動脈瓣狹窄是老年人常見心臟病,隨著人口老齡化,我國老年主動脈瓣狹窄的發病率越來越高。而外科主動脈瓣置換術是治療主動脈瓣狹窄的常用治療方法[1]。經頸動脈(導管)主動脈瓣置換術(transcatheter aortic valve replacement,TAVR)是針對高齡、高危、不能耐受外科手術病人的一種微創手術方法,能夠顯著提高病人的生存率[2]。而胸主動脈腔內修復術(thoracic endovascular aortic repair,TEVAR)是治療胸主動脈夾層的首要措施,其對治療降主動脈潰瘍具有微創、安全有效的特點。腎動脈狹窄可引起腎臟血流減少,從而激活腎素-血管緊張素系統,導致血壓升高及心功能紊亂[3],嚴重者可導致腎實質破壞和腎衰竭等。而研究發現[4],經皮腎動脈成形支架植入術(percutaneous transluminal renal angioplasty with stent,PTRAS)是治療動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄的有效方法。“一站三式”手術是指一次性完成TAVR+TEVAR+PYRAS”,為病人行經導管主動脈瓣置換術,同期行胸主動脈腔內隔絕術+腎動脈支架植入術[5]。我院于2022年3月收治1例主動脈瓣重度關閉不全合并主動脈潰瘍及腎動脈狹窄的老年病人,并為其成功實施了“一站三式”(TAVR+ TEVAR+PTRAS)心臟血管手術,術后恢復良好,順利出院。現將病人術后護理經驗總結如下。

1 病例介紹

病人,男,75歲,因反復胸痛8年余,加重1周入院。診斷為心臟瓣膜病(重度主動脈瓣關閉不全),腎動脈狹窄(左腎重度、右腎輕度),主動脈竇動脈瘤,胸主動脈潰瘍,入院后完善相關檢查。彩超示:主動脈瓣退行性變、右冠瓣脫垂合并主動脈瓣關閉不全(重度);主動脈竇部瘤樣擴張。主動脈CT血管造影(CTA)示:主動脈根部管腔瘤樣擴張,較寬處管徑約5.4 cm;余主動脈壁見散在鈣化斑塊影,主動脈弓內壁不光整,見潰瘍形成,未見夾層征象;左腎動脈起始部重度狹窄,右腎動脈起始部輕度狹窄。病人入院后予抗血小板、調脂穩定斑塊、抑制心肌重構、強心、利尿等治療后心力衰竭控制欠佳,活動后仍胸悶、氣促不適,經全院多學科診療討論后于2022年3月30日送介入手術中心雜交手術室在全身麻醉下行TAVR+ TEVAR+PTRAS。術后病人呈藥物鎮靜狀態,氣管插管接呼吸機輔助呼吸,考慮病人術后有可能出現并發癥的問題,術后安裝臨時起搏器帶入心臟重癥監護室(ICU),動態監測病人的中心靜脈壓(CVP)、動態血壓、腎功能、出入量、心電圖、心酶等。術后2 h病人清醒,呼吸平順,予拔除氣管插管;術后2 h病人入量為500 mL,出量100 mL;術后4、24 h予急查血;術后5 h病人氣促,予強心、利尿治療;術后24 h病人肌酐出現上升的趨勢,予水化、利尿及密切觀察病人尿量、腎功能的情況;術后第1天病人有咽喉不適感,自覺喉中有痰,少許咳嗽,感染指標較前上升,考慮肺部感染,予抗感染等對癥處理;術后第3天病人仍有咽喉不適,出現聲音嘶啞,急查彩超顯示右側頸總動脈與頸內靜脈內前方混合性團塊回聲,考慮血管周圍血腫形成,調整病人抗栓藥物方案;術后病人出現反復出現胸痛的癥狀,密切觀察病人胸痛的性質、心電圖及心酶的變化。早期康復運動貫穿于整個治療過程中。

2 術后護理

2.1 體外膜肺氧合(ECMO)護理

2.1.1 導管護理

ECMO導管的血流通暢和有效運轉是有效治療的基礎[6]。1)病人術后清醒時容易導致導管脫落,在治療護理過程中每班護士及時做好管道標識,檢查固定位置,定時巡視,嚴防導管打折、移位、脫出等問題。2)做好健康宣教:向病人解釋說明行ECMO的相關知識和必要性,不能自行拔除任何管道裝置,告知儀器報警時不用緊張,醫護人員會及時處理。3)定時觀察導管血流顏色、管道張力、是否抖動等,觀察反搏時間、觸發方式和反搏時相和反搏比等指標,同時由于該病人導管穿刺位置位于頸內靜脈和股動脈,所以容易導致遠端肢體缺血,護士定時觀察足背動脈搏動、皮膚顏色和溫度等。

2.1.2 抗凝護理

ECMO運行時需要全身肝素化抗凝,因此容易導致出血等并發癥。術后返回病房,護士嚴密觀察動靜脈穿刺周圍皮膚有無出血點,同時定時觀察病人瞳孔、全身皮膚黏膜有無出血點;及時做好穿刺口和導管口的無菌操作,及時更換敷料。定時檢測該病人凝血功能,每隔24 h給切口更換1次藥,使用無菌紗塊覆蓋切口。

2.2 監測各項生命體征

TAVR術后常容易引起嚴重并發癥,例如心肌梗死、心包填塞等,主要原因為術后雖然主動脈瓣口相較于術前增大,血流動力學也得到改善,但主動脈根部解剖結構復雜,手術難度大,瓣膜支架定位不準確等[7]。且TEAVR術后也容易出現夾層破裂的并發癥,因此術后密切監測病人的血流動力學變化,監測心率、心電圖變化,監測心肌酶和心肌鈣蛋白酶等變化,可在一定程度上避免以上并發癥的發生[8]。具體護理措施如下。

2.2.1 血流動力學監測

TAVA術后解除了瓣膜狹窄,左室心臟后負荷減輕,外周血管阻力下降,血流動力學發生了改變,且術前由于心功能低下、禁食水、術中失血等多種因素會導致低心排血量[8]。術后嚴密監測血壓,血壓低需警惕心包填塞或術中失血過多,而血壓過高需警惕假性動脈瘤破裂及各穿刺口的滲血[8],因此血流動力學的監測就顯得尤其重要。

術后24 h內嚴密監測有創動脈血壓、CVP監測心臟功能、血管容量等指標。該病人術后動脈血壓(arterial blood pressure,ABP)為(120～145)/(60～85)mmHg,CVP為7～11 cmH2O,術后遵醫囑予多巴胺以3 μg/(kg·min)泵入,維持強心、利尿作用,直至術后第3天病人心力衰竭指標明顯好轉后予停用。術后第2天病人生命體征平穩予拔除動脈有創測壓導管。1)有創導管護理:做好有創動脈血壓導管與CVP深靜脈導管護理,防止管道壓迫及導管扭曲導致的堵塞,三通開關方向正確,換能器高度保持與心臟同一水平,及時調整測壓零點水平,持續0.9%氯化鈉溶液500 mL在300 mmHg加壓袋維持沖洗,保持管道通暢。穿刺口有滲血時,及時更換敷料,避免感染和脫管。2)心率(律)、心電圖、心肌酶及肌鈣蛋白監測:TAVR術后病人在72 h內易導致心臟傳導阻滯等并發癥,主要原因與瓣膜支架壓迫希氏束有關,且在TAVR術中球囊擴張階段亦容易誘發傳導阻滯[9]。3)該病人術后72 h時內予中央心電監測,密切關注病人有無心電圖的 ST 段改變、心率減慢、房室傳導阻滯等,一旦有變化立即告知醫生行床旁心電圖檢查;TAVR術后數小時除伴有低心排綜合征外,還伴有肌鈣蛋白和肌酸激酶同工酶的增高,可能原因為瓣膜支架植入過程中,壓迫了嚴重鈣化的瓣膜從而導致冠狀動脈開口阻塞[10]。因此,在術后4、24 h檢測肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶和心電圖ST-T的改變,如有升高每隔24 h檢測1次,直至檢測值降低。

2.2.2 呼吸及血氧的監測

病人經口氣管插管接呼吸機輔助呼吸,設置同步間歇性指令通氣模式,氧濃度45%,呼氣末正壓(PEEP)為4 cmH2O,呼吸頻率波動為15～20/min,血氧飽和度波動為95%～98%,聽診肺部呼吸音清。術后2 h后拔除氣管插管,改為中流量鼻導管吸氧。嚴密監測病人呼吸機參數,及時排除和處理報警,每小時進行護理文書記錄。保持呼吸管道通暢,按需吸痰,并保持合適的氣道濕化,及時清理冷凝水。無禁忌證保持床頭抬高30°左右,預防呼吸機相關性肺炎的發生。氣管拔除后下肢解除制動后保持半坐臥位,幫助咳痰及改善呼吸。

2.3 術后并發癥預防和護理

2.3.1 心臟傳導阻滯護理

有研究發現,TAVR或 TEVAR術后病人在術后1周內發生左右束支傳導阻滯和房室傳導阻滯的概率達90%[11]。本例病人中在術前使用β受體阻滯劑控制病人心率,因此術后出現心率減緩的概率增加。針對以上并發癥,具體護理措施如下:1)護士除常規檢測生命體征外,密切觀察心電監護儀,縮小心電監護儀警報參數范圍,最低值不得小于50/min。在心率心電圖監測以外,該病人增加了心臟起搏器輔助,護士觀察起搏器參數,設置起搏頻率60/min,觀察是否發生起搏心律及起搏器帶動情況。若心率低于設定起搏頻率時及時通知醫生調整起搏器參數,調整藥物劑量。密切觀察是否有惡性心律失常的發生。2)妥善固定臨時起搏器,班班交接導管外露長度,保持穿刺口敷料干潔,避免感染;合理設定臨時起搏器參數:高于病人自主心率10～20/min,輸出電壓2～5 V,感知靈敏度2～3 mV[12];起搏器情況班班交接包括設定參數、電池情況、接頭連接情況、工作狀態等;病人取平臥位,避免右側臥位,以免電極脫落,并右下肢制動。

2.3.2 低心排護理

TAVR+TEVAR+PTRAS術后病人由于出血量多,且該病人有長期心力衰竭病史,導致其出現術后低心排并發癥[13]的概率大,護士嚴密觀察病人心率和血壓、尿量,若出現異常,遵醫囑給予血管活性藥持續恒速泵入、及時補充有效循環血容量(羥乙基淀粉溶液500 mL、生理鹽水500 mL、5%葡萄糖氯化鈉溶液500 mL、10%氯化鉀溶液20 mL)靜脈輸入,嚴密觀察病人心率、心律、血壓和呼吸、血氧飽和度、血電解質等情況,每班護士觀察病人末梢循環情況,準確記錄24 h出入量:保持正平衡400 mL左右。術后第1天病人心率為75～85/min,血壓維持在(120～145)/(60～85)mmHg。

2.3.3 血管并發癥護理

TAVR+TEVAR+PTRAS術后病人常見血管內或穿刺口出血并發癥,其發生概率占13.9%～23%[14]。主要原因:術中行外科暴露右頸總動脈,并行眾多動靜脈穿刺,穿刺傷口多;且經血管入路操作多,同時術中使用大口徑的鞘管輸送瓣膜支架及覆膜支架,加之術中使用肝素,這些因素使血管相關并發癥發生率升高,包括穿刺口出血、血腫以及導管路徑中的損傷出血等。1)術口及穿刺口的護理:術后2 h內每半小時觀察1次,之后每小時觀察1次,至解除壓迫,觀察要點包括有無滲血、皮下瘀斑、血腫,壓迫術肢動脈搏動情況、皮膚溫度、顏色等;術后病人出現聲音嘶啞予急查彩超,顯示右側頸總動脈與頸內靜脈內前方混合性團塊回聲,考慮血管周圍血腫形成,護理上觀察病人頸部、呼吸及聲音嘶啞等情況。保持外科術口敷料清潔干燥,除觀察術口有無滲血、血腫外,還要觀察有無皮下氣腫等。保持局部清潔干燥,避免污染,確保止血壓迫位置準確,必要時進行約束。護士操作輕柔,盡量減少穿刺,利用右橈動脈有創測壓導管進行采血。2)造影劑腎病的觀察及護理:病人高齡,合并充血性心力衰竭、腎功能不全,一站完成3種手術,術中應用大劑量的造影劑,這些因素都增加了病人術后患造影劑腎病(contrast induced nephropathy,CIN)的可能性[14],最行之有效的預防方式是水化療法,病人術后肌酐最高值為132.4 μmol/L,有增長趨勢,遵醫囑予水化治療,密切關注病人的尿量及腎功能情況。經過治療及護理病人術后第3天復查肌酐為112 μmol/L,腎功能逐漸恢復。為預防CIN,應維持血壓,防止血壓過低,保證腎臟灌注,密切監測病人尿常規、腎功能、血壓、尿量等指標,尤其是術后24～72 h保證術后4 h尿量不低于800 mL。遵醫囑予水化治療,生理鹽水1 000 mL以40 mL/h泵入。予高熱量、高纖維素流質飲食,控制蛋白類食物飲食,盡量降低腎臟負擔。

2.3.4 腦卒中的護理

TAVR術后病人發生腦卒中概率較高,主要原因:一是支架瓣膜置入后形成的血栓脫落導致;二是TAVR術中動脈粥樣硬化斑塊和鈣化組織脫落引起的栓塞;三是置入瓣膜可發生附壁血栓,以上原因均可導致TAVI術后腦卒中發生。因此,對該病人,除術中即開始使用雙聯抗血小板治療之外,當班護士應密切觀察病人的雙側瞳孔是否等大、對光是否靈敏;全面評估病人意識狀態,如該病人術后是否有輕微的意識改變,輕微的譫語、表情淡漠等;同時每班護士交接班采用徒手肌力測試評價該病人肌力狀況,并匯報主管醫生。

2.4 術后早期康復

由于該病人此次手術是“一站三式”手術,因此,術后及早幫助病人進行康復護理,對病人恢復活動能力和自理能力具有較大幫助。因此,術后1～3 d護士每日指導監督病人進行康復護理,例如床上主動運動:趾端活動,足背屈伸運動,病人拔除氣管導管后進行咳嗽和呼吸訓練,逐漸抬高床頭直至坐位,待病情逐漸好轉,按照循序漸進原則,指導病人進行床邊坐位訓練,下肢抗阻訓練,床邊站位訓練,病房內步行,病區內步行。病人出院時日常活動能力基本恢復,平地行走后無不適癥狀。

3 小結

針對這種高齡、心力衰竭、病情復雜的病人,多個手術疊加在一起進行,增加了手術難度風險。術前進行多學科診療查房,對術中各項風險進行了全面評估,對手術方案進行了充分探討,以確保手術安全。病人手術過程順利,術后治療和護理是病人術后康復的關鍵,護士作為最密切接觸和觀察病人的專業人員,對病人各個系統的病情變化及潛在并發癥有敏銳的觀察及判斷能力,及時發現病情,協助醫生處理臨床情況。該病人一站完成3種手術,對這種疑難手術的護理,提前將TAVR、TEVAR、PTRAS術后的護理常規及可能出現的并發癥進行充分學習,制訂護理計劃,在護理過程中充分了解病人術前狀況,掌握病人具體的手術過程,對病人出現的護理問題能及時有效地進行護理干預,保證了病人的康復。此病例的成功護理為類似手術病人的護理方法提供了參考,為臨床研究提供了一定依據。