三才組合針法治療盤源性坐骨神經痛的效果觀察

陳曦 肖芷蘭 李書娟 文永洪 姜楠 鐘建國 沈小雨

成都醫學院附屬第二醫院核工業四一六醫院康復醫學科 （成都 610000）

盤源性坐骨神經痛是骨科、康復科常見疾病。隨著現代社會工作性質的變化，長期伏案工作、久坐不動以及體育活動的減少，使得坐骨神經痛的發病率在逐年上升，有數據統計其患病率高達40%［1］，其中又以盤源性坐骨神經痛比重最大，文獻指出有85%的坐骨神經痛患者均是盤源性坐骨神經痛［2］。本病患者會在腰臀、大小腿后部感覺到放射性疼痛，在不良姿勢、勞累以及因大笑、噴嚏導致腹內壓增高時會加重疼痛，從而嚴重影響患者的日常生活和工作學習。目前，本病的治療手段較多，主要可分為手術和非手術治療。手術雖然可以有效緩解疼痛，但有多篇文獻［3-5］均指出，術后1 年隨訪手術治療患者與非手術治療患者療效無差異。非手術治療中，藥物治療雖然療效確切，但不良反應明顯；而針灸治療作為一種綠色安全、療效顯著的傳統手段，在本病應用廣泛［6-7］。但是，當前國內同行在針刺治療盤源性坐骨神經痛，存在針法繁復、方案眾多等現狀，而在實際的臨床工作中卻又難以全部兼顧，因此優化現有針刺方案是當前研究的重點。本研究基于中醫學“三才”理論，并對過去針刺方案進行創新、改良，總結出一套三才“天-地-人”思路的組合針法，作用于盤源性坐骨神經痛患者，為優化其針刺方案提供依據，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2021 年2 月至2022 年12 月于成都醫學院附屬第二醫院核工業四一六醫院康復醫學科收治的盤源性坐骨神經痛患者162 例。納入標準：（1）參照2014 北美脊柱學會坐骨神經痛臨床指南擬定盤源性坐骨神經痛的診斷標準［8］；患者具有腰椎間盤突出癥的影像學證據，同時伴有放射性下肢痛，疼痛坐骨神經通路放射、呈觸電樣或呈鈍、脹、刺、灼痛反應；（2）直腿抬高試驗檢查見坐骨神經牽拉征陽性；（3）年齡18～80 歲。排除標準：（1）其他類型的腰腿痛者；（2）合并嚴重器質性病變和精神、認知病變者；（3）過去7 d 采用過其他治療方案者。脫落標準：（1）干預期間出現嚴重疾病或不良反應；（2）不配合干預或評估；（3）不明原因脫落。所有患者簽署知情同意書，本研究已通過醫院倫理委員會審核批準。采用隨機數字表發將納入患者分為對照組、常規針刺組、三才針刺組，每組各54 例。在研究期間對照組和常規針刺組各脫落2 例，三才針刺組脫落1 例。最終得到對照組52 例、常規針刺組52 例、三才針刺組53 例。3 組在年齡、性別、病程比較差異無統計學意義（P> 0.05），具有可比性，見表1。

表1 各組一般資料比較Tab.1 Comparison of general information of each group ±s

表1 各組一般資料比較Tab.1 Comparison of general information of each group ±s

組別例數女年齡（歲）病程（個月）三才針刺組常規針刺組對照組t/χ2值P值53 52 52性別（例）男28 27 27 0.012 0.994 25 25 25 54.72±3.30 53.18±3.17 52.06±4.98 0.297 0.415 5.19 ±1.93 5.60±1.64 5.73±1.71 0.452 0.226

1.2 方法

1.2.1 對照組按需口服對乙酰氨基酚片（生產企業：國藥集團廣東環球制藥有限公司，國藥準字H44023356，規格：0.5 g/片），當疼痛評分> 5 分即可服用，1 次/d，1 片/次，最多4 周。

1.2.2 常規針刺組參照石學敏主編的《針灸學》進行治療及取穴［9］，選擇環跳（患側）、委中（雙側）、腎俞（雙側）、大腸俞（雙側）、L1～5夾脊穴（雙側）以及阿是穴。具體操作：患者俯臥，常規消毒后，采用一次性無菌針灸針（華佗牌，規格0.25 ×40 mm），其中環跳直刺40～60 mm，委中、腎俞、大腸俞直刺10～20 mm，夾脊穴直刺5～15 mm，進針后行常規手法，得氣后留針20 min，每天治療1 次，1 周治療6 次，休息1 d，共治療4 周。

1.2.3 三才針刺組采用基于三才“天-地-人”思路的組合針法，干預4 周。

1.2.3.1 天部采用傳統頭針配合山元氏新頭針

取穴：傳統頭針的頂顳后斜線上1/5（患腿對側百會至曲鬢一線），山元氏新頭針的D 點（患腿對側由眉稍平行至發際交點）。操作：患者一般取仰臥位，施針部位75%乙醇常規消毒，選用一次性無菌針灸針，從百會進針，朝向曲鬢與頭皮呈15°角度平刺15～20 mm；再從D 點進針與頭皮呈15°角度向耳尖平刺約10～15 mm，得氣后采用平補平瀉的補瀉手法，每隔10 min 小幅度捻轉1 次，1 min/次，留針20 min，1 周治療6 次，休息1 d。

1.2.3.2 地部采用毫火針劫刺根穴取穴：涌泉、至陰、竅陰。操作：患者仰臥位，在完成頭針刺入后，向患者做好毫火針治療的解釋，并囑患者閉目休息為宜。選擇直徑0.5 mm 的劉氏毫火針具有疼痛輕、創口小的特點，用酒精燈外焰燒至針體通紅，對患腿一側的涌泉、至陰、竅陰進行點刺，刺入深度1 mm 左右，速刺疾出，連續4～6 次，深度約1～2 mm，出針后立刻進行棉簽按壓，止血后可貼上創可貼，并囑咐患者24 h 避免針孔沾水。2 d 治療1 次，1 周治療3 次。

1.2.3.3 人部采用撳針埋入后的運動針法取穴：患腿側的委中、腎俞、大腸俞、夾脊穴、“環三針”（環跳、環上、環下）。操作：在患者頭針治療取針后，將0.25 mm × 2.0 mm 規格的撳針埋入上述穴位，其中腰夾脊取影像學病變節段再加上下各1 節段，而環上、環下為環跳上下各1 寸，埋入撳針后用膠布固定。并對每穴由輕至重進行按壓1 min，其后參照全國高等中醫藥院校規劃教材《康復醫學（2017 年版）》指導患者進行飛燕式、貓狗式、五點支撐式的運動療法，每式10 次/組，每式各做3 組。并囑咐患者家屬每日早中晚各按壓撳針1 次，每穴均按壓1 min，其后再自行執行運動療法。撳針2 d 一換，1 周治療3 次。

1.3 觀察指標

1.3.1 視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale/Score，VAS）［10］在干預前后以及干預結束后2 周和4 周評估VAS，本評分法為1 條10 cm 標尺，每個刻度代表1 分，0 分為無痛、10 分為劇痛，分數越高代表疼痛越劇烈。

1.3.2 Oswestry 功能障礙指數（Oswestry Disabil?ity Index，ODI）［11］在干預前后以及干預結束后2 周和4 周評估ODI，本指數包括生活自理、步行、坐位、站立、睡眠等10 個條目，每個條目在0～5 分波動，分數越高代表各個功能越差。

1.3.3 實驗室指標在患者治療前后抽取晨起靜脈血5 mL，以3 000 r/min 離心10 min 后，按照試劑盒說明書采集血清P 物質（substance P，SP）、趨化因子配體10（CXCchemokineligand-10，CXCL10）、降鈣素相關基因肽（calcitonin gene related peptide，CGRP）的水平。

1.3.4 神經傳導速度在干預前后采用丹麥Al?pine 肌電圖/誘發電位儀對3 組患者測定腓腸神經的運動傳導速度（motor nerve conduction velocity，MCV）以及感覺傳導速度（sensory nerve conduction velocity，SCV）。

1.4 統計學方法采用SPSS 22.0統計軟件進行處理，計數資料以例表示，并采用χ2檢驗；本研究計量資料均符合正態分布以（±s）表示，組間不同時間點差異采用多因素方差分析，多個時間點重復測量的資料采用重復測量設計方差分析，組間兩兩比較采用t檢驗，以P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同時間節點3 組VAS 和ODI 比較治療方法與時間對VAS 和ODI 存在交互作用（P<0.05），治療方法及時間對VAS 和ODI 主效應顯著（P< 0.05）。3 組在干預4 周、干預結束2 周和4 周的VAS 和ODI 結果均優于治療前，差異有統計學意義（P< 0.05）。三才針刺組在干預結束2周和4周的VAS 評分以及在干預4 周、干預結束2 周和4 周的的ODI 評分均低于其余兩組，差異有統計學意義（P< 0.05），見表2-3。

表2 3 組干預前和干預后各時間節點VAS 評分比較Tab.2 Comparison of VAS scores at different time points before and after intervention in three groups ±s，分

表2 3 組干預前和干預后各時間節點VAS 評分比較Tab.2 Comparison of VAS scores at different time points before and after intervention in three groups ±s，分

注：與干預前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05；與常規針刺組比較，△P＜0.05

組別三才針刺組常規針刺組對照組F值P值例數53 52 52干預前7.33±1.05 7.27±1.03 7.38±0.89干預4周2.45±0.58*△3.59±0.55*#2.53±0.42*△干預結束2周2.17±0.50*#△3.54±0.65*#3.05±0.78*△干預結束4周2.09±0.38*#△3.68±0.51*3.61±0.63*F交互=5.136，F組間=7.821，F時間=8.415 P交互 < 0.05，P組間 < 0.05，P時間 < 0.05

表3 3 組干預前和干預后各時間節點ODI 評分比較Tab.3 Comparison of ODI scores at different time points before and after intervention in three groups ±s，分

表3 3 組干預前和干預后各時間節點ODI 評分比較Tab.3 Comparison of ODI scores at different time points before and after intervention in three groups ±s，分

注：與干預前比較，*P < 0.05；與對照組比較，#P < 0.05；與常規針刺組比較，△P < 0.05

組別三才針刺組常規針刺組對照組F值P值例數53 52 52干預前39.14±3.63 39.29±4.18 38.80±3.29干預4周21.15±2.28*#△28.32±2.16*#30.25±2.17*△干預結束2周19.84±3.46*#△29.69±2.57*#32.09±2.58*△干預結束4周22.67±2.44*#△31.08±2.73*#34.85±2.08*△F交互=6.841，F組間=9.946，F時間=9.508 P交互 < 0.05，P組間 < 0.05，P時間 < 0.05

2.2 3 組干預前后的SP、CXCL10、CGRP 水平及腓腸神經MCV、SCV 比較干預4 周后，除對照組CXCL10、MCV、SCV 三項指標外，3 組在SP、CXCL10、CGRP 水平均低于干預前，在MCV 和SCV均高于干預前，差異有統計學意義（P< 0.05）。組間比較，三才針刺組在CXCL10、CGRP 水平均低于其余兩組（P< 0.05），在SP 三才針刺組低于對照組（P< 0.05），與常規針刺組差異無統計學意義（P> 0.05），在MCV 和SCV，三才針刺組均高于其余兩組（P< 0.05），見表4。

表4 3 組在治療前后的SP、CXCL10、CGRP 水平Tab.4 SP，CXCL10，and CGRP levels of three groups before and after treatment ±s

表4 3 組在治療前后的SP、CXCL10、CGRP 水平Tab.4 SP，CXCL10，and CGRP levels of three groups before and after treatment ±s

注：與干預前比較，*P < 0.05；與對照組比較，#P < 0.05；與常規針刺組比較，△P < 0.05

組別時間實驗室指標SCV（m/s）33.74±2.81 40.05±2.85*#△34.40±1.93 37.35±1.99*#35.05±3.11 35.25±3.14△三才針刺組常規針刺組對照組干預前干預4周后治療前干預4周后治療前干預4周后SP（ng/mL）2.05±0.23 1.44±0.16*#2.07±0.19 1.47±0.15*#2.08±0.20 2.03±0.19*△CXCL10（pg/mL）505.36±26.88 441.92 ±19.82*#△508.83±19.38 489.35 ±18.37*#506.36±28.14 504.92 ±25.39△CGRP（pg/mL）50.70±4.42 37.92±4.16*#△50.68±5.38 40.11±4.45*#50.28±5.93 47.35±4.28*△神經傳導速度MCV（m/s）42.15±3.15 48.25±2.81*#△43.08±3.01 49.25±3.12*#44.62±2.04 44.55±2.08△

3 討論

坐骨神經是人體最粗大的神經，起源于L4-5和骶S1-3神經根，向下從坐骨大孔穿出，抵達臀部，并沿大腿后側下行至足。而最常見的坐骨神經痛主要也是由于腰骶椎間盤突出引起L4-5或L5-S1水平的神經根壓迫而致。而坐骨神經痛在祖國醫學歸屬于“痹癥”范疇，其治療總則當以活血理氣、化瘀止痛為主。而“三才”的核心理念就在一個“通”字［12］，《素問·寶命全形論》就有“人以天地之氣生，四時之法成……天地合氣，命之曰人”的描述，而人在天地之樞，當與天地之氣相通，氣機條達，陰平陽秘。其后竇漢卿在《標幽賦》中提出三才針：“天地人三才也，涌泉同璇璣、百會”，通過三處穴位的針刺來條暢全身氣血經絡。而本研究的三才組合針法，不再僅僅是上、中、下三處穴位的針刺，而是博采眾家之長，采用三種針刺方案分別針對上、中、下三部，進行有機融合，既能發揮各種針法的單治效果，也能達到整體增效的作用。

從本研究結果顯示，三才針刺組在干預結束2 周和4 周的VAS 評分以及在干預4 周、干預結束2 周和干預結束4 周的ODI 評分均低于其余兩組，可見三才組合針可以有效緩解疼痛，改善功能障礙。究其原因，跟三才針刺組穴位配伍有關。首先，三才針刺組的天（上）部采用傳統頭針配合山元氏新頭針，“頭為諸陽之會”，全身經氣上交于頭面，因此頭針可以干預全身疾病，尤其對下肢疾病可以發揮遠治作用，此也是《素問·五常政大論》“病在下，治之上”的體現。傳統頭針中，頂顳后斜線與膽經、膀胱經相交，而坐骨神經痛的病位主要責之于膽與膀胱兩經，根據“經脈所過，主治所及”的理論，針刺頂顳后斜線可以干預本病。并且，根據西醫大腦皮層與身體“上下顛倒、左右交叉”的關系，本研究選擇患腿對側頂顳后斜線上1/5。而在山元氏新頭針（Yamamoto New Scalp Acupunc?ture，YNSA）的體系中，D 點與下肢功能密切相關，研究證明通過針刺D 點可以有效改善坐骨神經痛［13］。其次，地（下）部采用毫火針劫刺根穴，《針灸大成》記載“火針，一名燔針”，而《靈樞·官針》曰“焠刺者，刺燔針則取痹也”，明確了火針有干預痹癥的效果。然而傳統火針也存在針刺痛感劇烈、傷口大易感染等問題。而毫火針是集毫針與火針功能于一體，既保留火針功效、也避免火針弊端。同時通過劫刺的手法，速刺疾出，以減輕患者不適感。而根穴源于標本根結理論，根穴為足經井穴，《靈樞·根結》記載太陽根于至陰、少陰根于涌泉、少陽根于竅陰。三處根穴有較好止痛效果，并且采用“火曰炎上”的火針，再與頭穴進行上下配合，更能疏通壅滯經氣，緩急止痛。最后，人（中）部采用撳針埋入后的運動針法，選擇腎俞、大腸俞、腰夾脊、委中等常規穴位，并結合“環三針”的“齊刺”法，更能激發經氣，增強療效。同時，人部將撳針與運動療法結合，是被動針刺和主動運動的結合。常規運動針法采用的是毫針，留針期間患者恐懼彎針、斷針，因此運動幅度總是達不到要求；而采用撳針埋針，靜以候氣，不僅大大增加了腧穴的刺激時長，同時也能保證運動療法的幅度和質量。

SP 是一種神經纖維內的神經肽，其可以通過結合神經激肽受體、增加脊髓背角神經元的興奮從而參與疼痛信號的傳遞，前人研究發現針刺可以減低SP 水平［14］，與本研究相似。血清CGRP 對人體痛覺調節具有重要作用，同時血清CGRP 升高可以介導非特異性炎癥的發生，此也是本病的發病機制之一［15］；CXCL10 是一種趨化淋巴細胞，并且CXCL10 更是針刺調控疼痛的研究熱點指標之一［16］?？梢哉fSP、CGRP 以及CXCL10 三者能參與疼痛的調控，而本研究三才針刺組在CXCL10、CGRP 水平均低于其余兩組（P< 0.05），在SP 三才針刺組低于對照組（P< 0.05），可見三才組合針可以有效調控疼痛因子，改善生化指標。最后，腓腸神經是坐骨神經向下的分支，盤源性坐骨神經痛的機制正是椎間盤壓迫和刺激神經根，其必然會導致神經傳導速度的變慢。而三才針刺組在CXCL10、CGRP 水平均低于其余兩組，在MCV 和SCV 均高于其余兩組（P< 0.05），可見三才組合針可以有效提高神經傳導速度。

綜上所述，三才組合針能夠有效緩解盤源性坐骨神經痛患者的疼痛感，改善相關疼痛生化指標，本針刺方案去蕪存菁，且操作方便，針刺耗時短、患者痛苦小，為治療盤源性坐骨神經痛提供了一種新的診療思路。