經T管瘺道行肝內外膽管取出殘留結石并發癥相關因素風險預警模型構建與驗證

陳爾英 張冬群 羅永香 潘振斌 吳培生 黃姿穎

欽州市第一人民醫院（廣西欽州 535900）

膽石癥是臨床中一種常見、多發的消化系統疾病，其主要有膽管（肝內、肝外膽管）結石和膽囊結石兩大類，膽石癥中膽管結石患者約占15%～31%［1-2］。開腹或腹腔鏡下膽總管切開取石，T管引流術是治療肝內外膽管結石不可或缺的治療手段［3］。但由于結石隱匿性較高、分布較為廣泛，且膽道鏡操作需要醫生擁有較高技術水平等因素的影響，部分患者難以通過一次手術就取出所有結石，術后出現殘余結石的情況仍時有發生［4］。經T管瘺道取石是臨床中常用的一種安全可靠的辦法，由存在于T 管周圍的纖維組織形成T 管瘺道，再經瘺道取石。但經T管瘺道取石仍舊是一種有創手術，既往的相關文獻研究［5］顯示，經T 管瘺道取石的并發癥總體發生率為5%～54%。了解影響其并發癥發生的相關因素，對患者的治療及護理具有重要意義。故本研究以本院經T管瘺道取石的患者為研究對象，以患者術后出現并發癥的情況作為分組依據，通過單因素及多因素logistic回歸分析影響患者術后發生并發癥的相關因素，旨在為控制臨床并發癥的發生提供參考依據，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018 年1 月至2020 年7 月期間于本院行經T 管瘺道肝內外膽管取石術的患者，納入標準：（1）符合《肝膽管結石病診斷治療指南》［6］中關于肝內外膽管結石的診斷標準；（2）行膽結石手術，且行T 管引流術；（3）認知功能良好；（4）肝臟功能Child Pugh 分級為A 級或B 級。排除標準：（1）合并膽道腫瘤者；（2）合并凝血功能障礙；（3）資料不完善者；（4）合并急性膽道感染者；（5）合并嚴重心、腎、腦等重要臟器功能受損。共納入194 例患者，其中男73 例，女121 例，年齡59～85 歲，平均（68.46±7.24）歲；體質量指數（BMI）為（21.39±2.81）kg/m2。另選取2020 年8 月至2022 年8 月期間于本院行經T 管瘺道肝內外膽管取石術的患者92 例作為外部驗證，納入與排除標準同上。本研究已通過院內醫學倫理委員會的審核與批準［批號：倫審（科）第2020034 號］，本研究為回顧性研究，未對患者治療做任何干預措施。

1.2 術后并發癥判定方法患者住院期間定期檢查患者的并發癥狀況，并做好記錄，患者出院后則采用電話方式對患者進行定期隨訪，叮囑患者每4～5 周需來院復查1 次，以實驗室和影像學檢查方式，評估患者術后膽道并發癥的發生情況，包括：膽道感染、腹痛、嘔吐、膽道出血、膽漏等，以術后1 個月內發生膽道并發癥的患者歸入并發癥組，未發生者歸入無并發癥組。

1.3 資料收集方法由研究人員設計資料調查表，收集患者的相關資料，包括：年齡、性別、BMI、病程、術前總膽紅素、術前白細胞、術前白蛋白、手術時間、合并高血壓情況、合并糖尿病情況、合并乙型肝炎、膽汁性狀、術中出血量、手術醫師經驗、膽總管直徑、術后膽汁多重耐藥菌感染（多重耐藥菌感染是指對臨床上常用的3 種或以上抗菌藥物不敏感的菌株感染）。

1.4 統計學方法采用SPSS 27.0 軟件對數據進行分析，其中計數資料采用（n）表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗；符合正態性分布的計量資料采用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，不符合正態性則以中位數和四分位數間距表示［M（P25，P75）］，組間比較采用非參數檢驗；并以多因素logistic 回歸分析影響患者接受HFNC 治療失敗的獨立影響因素，以此構建風險預測模型，采用受試者工作特性曲線（ROC）對模型進行評估，并采用Hosmer-Lemeshow 檢驗判斷模型的擬合優度，以P< 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者的相關指標比較194 例接受經T 管瘺道肝內外膽管取石術的患者中，有132 例未出現并發癥，有62 例出現并發癥，其中腹痛、嘔吐、膽道感染等57 例，膽道出血5 例。單因素分析結果顯示，患者的術前白蛋白、手術時間、膽汁性狀、術中出血量、膽汁多重耐藥菌感染在兩組患者之間存在顯著差異（P< 0.05）；患者的年齡、性別、BMI、病程、術前總膽紅素、術前白細胞、合并高血壓、合并糖尿病、合并乙型肝炎、手術醫師經驗、膽總管直徑在兩組患者之間未見明顯差異（P> 0.05），見表1。

表1 并發癥組與無并發癥組患者的相關指標分析Tab.1 Analysis of related indicators in patients with and without complications ±s

表1 并發癥組與無并發癥組患者的相關指標分析Tab.1 Analysis of related indicators in patients with and without complications ±s

相關指標t/χ2P值年齡（歲）性別（例）男女BMI（kg/m2）病程（年）術前總膽紅素（μmol/L）術前白細胞（×109/L）術前白蛋白（g/L）手術時間（min）合并高血壓（例）有無合并糖尿病（例）有無合并乙型肝炎（例）有無膽汁性狀（例）渾濁清亮術中出血量（例）< 100 mL≥ 100 mL膽汁多重耐藥菌感染（例）是否手術醫師經驗（例）≥ 5年< 5年膽總管直徑（例）≥ 10 mm< 10 mm無并發癥組（n=132）67.54±5.15并發癥組（n=62）69.08±5.27 1.928 0.548 0.055 0.459 52 80 21.22 ±2.73 2.94±1.12 36.72±3.84 7.24±0.95 38.18±3.86 47.2±6.7 21 41 21.56 ±2.65 3.25±1.43 37.68±4.15 7.08±1.37 32.94±3.52 49.6±5.6 0.816 1.641 1.582 0.944 9.063 2.447 0.700 0.415 0.102 0.115 0.346< 0.001 0.015 0.403 27 105 16 46 2.249 0.134 15 117 12 50 0.663 0.416 12 120 8 54 19.679< 0.001 37 95 38 24 16.074< 0.001 93 39 25 37 5.444 0.020 9 123 11 51 3.708 0.054 77 55 27 35 2.267 0.132 70 62 40 22

2.2 變量賦值將上述具有顯著意義的相關指標進行變量賦值，見表2。

表2 相關變量賦值表Tab.2 Related variable assignment table

2.3 影響患者發生并發癥的多因素分析將上述的單因素分析中具有顯著差異的相關變量代入多因素logistic 回歸分析中，分析結果顯示，患者的術前白蛋白、手術時間、膽汁性狀、術中出血量、膽汁多重耐藥菌感染均為影響患者術后出現并發癥的獨立影響因素（P< 0.05），其中術前白蛋白為保護性因素，其余均為危險因素，見表3。

表3 影響患者術后出現并發癥的多因素分析Tab.3 Multivariate analysis of factors affecting postoperative complications in patients

2.4 構建風險預測模型并檢驗預測效能以上述多因素分析結果構建風險預測模型：Logit（P）=8.564-0.438×（術前白蛋白）+0.092×（手術時間）+2.038×（膽汁性狀）+1.253×（術中出血量）-1.179×（多重耐藥菌感染）；通過RCO 曲線分析預測模型的區分度，構建的預測模型的ROC 曲線下面積（AUC）為0.890（95%CI：0.875～0.951），截點值為-1.382，敏感度為89.8%，特異度為78.2%，見圖1。經Hosmer-Lemeshow 擬合優度檢驗結果顯示χ2=10.109，P=0.57，提示該模型預測患者術后發生并發癥的概率與實際概率比較，差異無統計學意義，擬合度較好，預測價值高。

圖1 ROC檢驗預測模型的預測效能Fig.1 ROC test the prediction efficiency of the prediction model

2.5 風險預測模型的驗證將驗證組患者（92 例）各因素代入風險預測模型進行外部驗證，根據預測模型的截斷值，即Logit（p）≥-1.382 時，可認為患者術后出現并發癥。驗證組實際發生并發癥共27 例，并發癥發生率29.35%。預測模型判斷患者發生并發癥33 例，敏感度85.2%（23/27），特異度84.6%（55/65），陽性預測值69.7%（23/33），陰性預測值93.2%（55/59），總準確率84.8%（78/92）。

3 討論

臨床上通常以取凈結石、去除病灶、消除梗阻、通暢引流作為膽管結石的治療原則，但部分患者的結石位置具有一定特殊性，一次手術難以將結石完全清理干凈，需多次手術方能完成。因此，臨床通常以T 管引流術、腹腔鏡下或開腹等方式治療肝內外膽總管結石。而術后若出現殘余結石，則可通過經T管瘺道取石或內鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）等方式來進行治療。既往的相關研究顯示，膽道并發癥是T管瘺道取石患者術后較為常見的一類并發癥，其會影響患者的后續治療、導致患者手術失敗，增加患者的醫療費用、延長患者的住院時間，同時對患者的身心健康具有重大危害，不利于患者的預后［7］。

本研究中194 例接受經T 管瘺道肝內外膽管取石術的患者中，有132 例未出現膽道并發癥，有62 例出現膽道并發癥，并發癥發生率為31.96%，這與既往的相關研究結果相似［8］。本研究多因素分析結果顯示，患者的術前白蛋白、手術時間、膽汁性狀、術中出血量、多重耐藥菌感染均為影響患者術后出現并發癥的獨立影響因素。血清白蛋白是人體中的一種重要蛋白質，其主要作用為幫助維持人體內血漿膠體滲透壓的穩定。當患者體內的白蛋白水平下降時，其膠體滲透壓會發生異常狀況，進而造成細胞水分大量滲出，誘發組織水腫，同時白蛋白為血液中的一種營養運輸載體，其水平降低，會導致機體營養不良，從而造成機體組織愈合能力減弱，影響膽總管縫合后的愈合情況，最終影響患者膽道并發癥的發生率。本研究中，并發癥組患者的手術時間明顯高于無并發癥組，其原因可能為本研究中的患者多為60 歲以上的老年人，其機體本身素質較低，而隨著手術時間的延長，其身體各項功能的穩定會受到更進一步的影響，導致其并發癥的發生率上升。本研究中膽汁性狀為渾濁的患者術后發生并發癥的風險是膽汁清亮患者的7.672 倍，膽汁渾濁通常是因為存在于膽汁中的固體沉淀物成分沉淀過多所致，其濃度較高，易造成膽汁的流速減緩，導致結石的形成。同時渾濁膽汁本身即可對膽管黏膜產生刺激，加上其黏度較高，會造成膽道壓力上升，易導致膽道內壁損傷，進而發生出血、水腫等現象，造成膽道內壁進一步受損，誘導術后膽漏的發生，增加患者術后出現膽道并發癥的風險。周保富等［9］的研究認為，血清白蛋白、渾濁膽汁均為影響老年膽管結石患者，術后出現膽道并發癥的獨立影響因素，這與本研究結果具有一定相似性。對患者膽汁渾濁的情況，建議臨床醫護人員密切關注患者術后引流管的情況，若患者膽汁性狀渾濁且引流過多，應改善膽汁性狀，進行抗炎治療，降低膽道并發癥的發生率。術中出血量大的患者術后發生并發癥的風險是出血量較低患者的3.499 倍，術中出血量越大，越易出現血液循環障礙等情況，導致患者機體自我修復能力下降，不利于患者術后恢復，造成患者術后并發癥發生風險上升［10］。健康正常人的膽汁處于無菌狀態，膽石癥患者可能會因為膽汁受阻無法正常排出，膽汁淤積容易對膽道壁產生刺激，而誘導感染，膽汁被多種耐藥菌感染，無疑會加重此種問題處理難度，若處理不當即會導致膽道感染的發生。黃慶勇等［11］的研究顯示，白蛋白水平、術中出血量、膽汁細菌感染均為導致肝內膽管結石患者，發生術后并發癥的獨立影響因素，這與本研究結果具有一定相似性。而且李誠財［12］研究顯示，選擇腹腔鏡膽總管切開取石治療膽總管結石時，運用T 管引流術與一期縫合等其他治療對比，術中出血量、手術時間、手術創傷應激反應等是引起并發癥的發生的危險因素，與本研究相關結果符合。國內有研究［13-14］報道均顯示，術前白蛋白水平、術后膽汁膽漏發生情況等與T 管引流術有關。

本研究以上述獨立影響因素構建預測模型，經ROC檢驗其AUC為0.890（95%CI：0.875～0.951），敏感度為89.8%，特異度為 78.2%，并經Hosmer-Lemeshow 擬合優度檢驗其擬合度較為良好，且經外部驗證發現區分度效能仍良好，提示其對臨床預測經T 管瘺道肝內外膽管取石的患者術后發生膽道并發癥具有一定參考價值。對于具有高風險的經T 管瘺道肝內外膽管取石術的患者，預測模型如果運用在臨床上可以預測術后的預后情況，在后期的護理和預防并發癥的發生提前做好預防。

綜上所述，患者的術前白蛋白、手術時間、膽汁性狀、術中出血量、膽汁多重耐藥菌感染均為影響患者術后出現并發癥的獨立影響因素，以此構建風險預測模型具有一定的預測效能。但本研究亦具有不足之處：本研究為單中心研究，研究結果具有一定局限性；同時納入樣本量較少，研究結果存在一定偏倚性，有待進一步完善。