595 nm脈沖染料激光聯合1 064 nm Nd:YAG激光治療面部痤瘡后紅斑的臨床效果及安全性▲

譚東紅 林大堅 陳羽建

[廣西壯族自治區皮膚病防治研究所(皮膚病醫院)皮膚科,廣西南寧市 530007]

痤瘡是皮膚科常見的慢性炎癥性皮膚病之一,超過95%的人會發生不同程度的痤瘡[1],而部分患者皮損消退后會出現痤瘡后紅斑(post-acne erythema,PAE)。PAE又稱炎癥后紅斑,指痤瘡治療后殘留的毛細血管擴張和紅斑病變,是痤瘡常見的后遺癥,其在部分患者中消退緩慢,對患者的身心健康造成了不良影響[2]。隨著人們對美學追求及生活質量要求的提高,痤瘡患者對PAE的診治需求也不斷增加。目前,對于PAE尚未有統一的治療指南,脈沖染料激光和1 064 nm Nd:YAG激光是臨床上常用的兩種治療光源,安全性較高,無嚴重不良反應[3]。但脈沖染料激光穿透深度有限,對深部血管的治療效果不佳,而1 064 nm Nd:YAG激光能直達深部(5 mm～6 mm)真皮層血管[4]。目前,有關脈沖染料激光聯合1 064 nm Nd:YAG激光治療紅斑毛細血管擴張型玫瑰痤瘡的臨床研究較多[5],而有關兩者聯合治療PAE的臨床研究很少。因此,本研究觀察595 nm脈沖染料激光聯合1 064 nm Nd:YAG激光治療面部PAE的效果及安全性。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月至2022年12月期間到我院就診的84例面部PAE患者。納入標準:(1)年齡≥18歲;(2)符合PAE的診斷標準[2];(3)能按時復診并配合治療;(4)簽署知情同意書。排除標準:(1)入組前3個月內有口服及外用維A酸類藥物者;(2)有光敏性疾病史者,以及面部有皮膚癌、皮膚感染等疾病者;(3)入組前1年內接受面部激光治療、化學剝脫術及美容手術者;(4)妊娠期或哺乳期婦女;(5)合并嚴重系統疾病或其他疾病者。根據隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組,各42例。觀察組中男性15例、女性27例,年齡18～35(22.02±3.92)歲,病程為3.0～9.0(4.93±1.72)個月;對照組中男性17例、女性25例,年齡18～36(22.74±4.04)歲,病程為3.0～10.0(4.86±1.77)個月。兩組患者一般資料差異均無統計學意義(均P>0.05),具有可比性。本研究已獲我院醫學倫理學委員會批準。

1.2 治療方法

1.2.1 儀器:595 nm脈沖染料激光系統(Candela公司,型號:Candela Vbeam Ⅱ 595 nm),脈寬(0.45～40.00 ms)、能量密度(6～20 J/cm2)可調,采用動態冷卻系統。皮膚激光治療儀(Fotona公司,型號:M021-4AF),具有長脈寬1 064 nm Nd:YAG激光模塊和R33手具,脈寬(0.1～50.0 ms)、能量密度(10～380 J/cm2)可調,采用風冷冷卻系統。VISIA?皮膚分析儀(Canfield Scientific,Inc.),用于分析面部斑點、皺紋、紋理、毛孔、紫外線色斑、棕色斑、紅斑、紫質等。

1.2.2 術前準備:每次治療前先囑患者用清水清潔面部,再使用VISIA?皮膚分析儀對面部進行拍照和檢測,然后對治療部位進行常規皮膚消毒。

1.2.3 觀察組的治療方法:先采用595 nm脈沖染料激光對PAE進行治療,根據紅斑血管管徑大小,設置脈寬為1.50～20.00 ms,能量密度為6～13 J/cm2,光斑大小為7 mm,動態冷卻系統的噴射/間隔時間為30 ms/20 ms,每處擊打1次,以血管消失、變灰、血流變慢、紅斑顏色加深,或治療即刻無明顯紫癜反應但治療后數分鐘出現輕度紫癜反應為治療終點。脈沖染料激光治療結束后即刻進行1 064 nm Nd:YAG激光治療,設置脈寬為10～30 ms,能量密度為50～100 J/cm2,光斑大小為4 mm,采用風冷冷卻系統,各部位無重復、按順序擊打1次,以治療后皮膚無異常疼痛、明顯紅斑、水腫等反應為宜。

1.2.4 對照組的治療方法:僅給予595 nm脈沖染料激光治療,方法同觀察組。

1.2.5 療程及注意事項:所有患者每4周治療1次,共治療5次。每次治療結束后即刻冷敷30 min,1周內避免揉搓、蒸桑拿、熱水燙洗,忌口辛辣刺激性食物,1個月內做好防曬;治療期間外涂重組牛堿性成纖維細胞生長因子凝膠(珠海億勝生物制藥有限公司),2次/d,直到紫癜消退。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效: 于第5次治療結束后4周,由未參與治療的皮膚科醫生根據紅斑面積消退情況進行療效評估。紅斑面積消退=(治療前紅斑面積-治療后紅斑面積)/治療前紅斑面積×100%,痊愈指紅斑面積消退≥90%,顯效指紅斑面積消退60%～89%,有效指紅斑面積消退30%～59%,無效指紅斑面積消退<30%。總有效率=(痊愈+顯效+有效)例數/總例數×100%。

1.3.2 面部皮膚分析結果:于治療前、第5次治療后4周,在室內溫度、濕度、光源相對恒定的環境下,由經驗豐富的醫務人員使用VISIA?皮膚分析儀對患者的面部皮膚進行拍照,系統采集數據后自動計算相關評價指標的檢測值[6],評價指標包括毛孔、紅斑、紫質。

1.3.3 患者滿意率:于第5次治療后4周,患者以無記名方式填寫滿意度調查表,調查表有非常滿意、滿意、一般、不滿意4個選項,滿意率=(非常滿意+滿意)例數/總例數×100%。

1.3.4 治療疼痛程度及不良反應:每次治療過程中均由操作醫生采用疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)評估患者的疼痛程度,疼痛VAS評分0～10分,無任何感覺為0分,疼痛劇烈無法忍受為10分,取5次評分的平均值作為該患者的最終評分。于第5次治療后4周,患者以無記名方式填寫不良反應調查表,不良反應包括紅斑、紫癜、水皰、腫脹、色素沉著、感染、瘢痕等。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行數據分析。計量資料以(x±s)表示,組間比較采用兩獨立樣本t檢驗,組內比較采用配對t檢驗;計數資料以例數(百分比)表示,組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者臨床療效的比較 觀察組中痊愈、顯效、有效、無效分別有12例(28.6%)、15例(35.7%)、13例(30.9%)、2例(4.8%),總有效率為95.2%(40/42);對照組中痊愈、顯效、有效、無效分別有10例(23.8%)、13例(31.0%)、11例(26.2%)、8例(19.0%),總有效率為81.0%(34/42)。觀察組的總有效率高于對照組(χ2=4.086,P=0.043)。

2.2 治療前后兩組患者皮膚分析結果的比較 治療前,兩組的各項皮膚分析結果指標差異均無統計學意義(均P>0.05)。第5次治療后4周,觀察組和對照組的紅斑、毛孔、紫質檢測值均優于治療前(均P<0.05),且觀察組上述檢測值均優于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 治療前后兩組患者皮膚分析結果的比較(x±s)

2.3 兩組患者滿意度的比較 觀察組中非常滿意、滿意、一般、不滿意分別有16例(38.1%)、23例(54.7%)、2例(4.8%)、1例(2.4%),滿意率為92.8%(39/42);對照組中非常滿意、滿意、一般、不滿意分別有13例(31.0%)、19例(45.2%)、7例(16.7%)、3例(7.1%),滿意率為76.2%(32/42)。觀察組的滿意率高于對照組(χ2=4.459,P=0.035)。

2.4 兩組患者治療疼痛程度及不良反應發生情況的比較 兩組患者均能耐受治療,觀察組、對照組的疼痛VAS評分分別為(5.52±1.29)分、(5.44±1.18)分,差異無統計學意義(t=0.318,P=0.751)。大部分患者的紅斑、腫脹在發生后3 d內自行消退,紫癜在發生后1周內自行消退;兩組均有少數患者出現水皰,無需特殊處理,在發生后3 d內自行消退;部分患者由于未注意防曬而出現色素沉著,嚴格防曬數月后均消退;兩組均無患者發生感染及出現瘢痕。兩組的各項不良反應發生率差異均無統計學意義(均P>0.05),見表2。

表2 兩組患者不良反應發生情況的比較 [n(%)]

3 討 論

痤瘡是一種常見于青春期的慢性毛囊皮脂腺炎癥,其嚴重的炎癥反應容易導致色素沉著、PAE甚至瘢痕,影響患者容貌,且有可能引發抑郁、社交恐懼癥,對患者的身心健康造成極大影響[5]。PAE是痤瘡常見的后遺癥之一,其發生與炎癥因子、真皮乳頭微毛細血管擴張、表皮變薄等有關[7]。PAE一般在發生后2～6個月可慢慢消退,但有部分患者的PAE持續時間較長,甚至可達數年。

目前,PAE的治療方法包括局部藥物治療、化學剝脫術和光電治療,其中光電治療的效果較好、安全性較高、應用最廣,其常用的方法包括595 nm脈沖染料激光治療和長脈寬的1 064 nm Nd:YAG激光治療[8-9]。595 nm脈沖染料激光療法是治療血管類疾病的主要方法,其通過激光能量選擇性作用于靶目標的血紅蛋白,使血紅蛋白升溫而變性壞死,蛋白質凝固后形成微血栓阻塞血管,同時熱量傳導至周圍血管壁,造成血管損傷從而達到消除血管的治療目的[10]。595 nm脈沖染料激光除了可改善PAE,對毛孔、油脂分泌、皮膚屏障也有改善作用[11],但其穿透深度有限,對較粗、較深的血管療效不佳[4]。而1 064 nm Nd:YAG激光能穿透至皮下5 mm～6 mm的深度,能直接封閉真皮層較粗的血管[4],彌補了595 nm脈沖染料激光的不足。同時,1 064 nm Nd:YAG激光還可以減少皮脂分泌、抑制炎癥反應、促進膠原纖維新生和彈性纖維重新排列,使皮膚變得光滑細膩且有彈性,因此對早期痤瘡后萎縮性瘢痕也有治療作用[12]。一項自身對照研究結果顯示,595 nm脈沖染料激光與1 064 nm Nd:YAG激光均可有效治療萎縮性痤瘡瘢痕[13]。PAE患者常伴發深淺不一的萎縮性瘢痕,因此,理論上兩者聯合治療可使PAE患者獲益更多。目前,臨床中多采用595 nm脈沖染料激光與長脈寬1 064 nm Nd:YAG激光聯合治療紅斑毛細血管擴張型玫瑰痤瘡[14-15],治療效果較好,且不良反應少,患者依從性好。而兩者聯合治療PAE的臨床研究報告很少。盡管痤瘡與玫瑰痤瘡的發病機制不完全相同,但兩者都屬于炎癥性皮膚病,而且治療玫瑰痤瘡所致紅斑和PAE的共同靶目標均是炎癥和血管擴張所致的紅斑,因此,理論上采用595 nm脈沖染料激光聯合1 064 nm Nd:YAG激光治療PAE是可行的。此外,治療PAE時激光參數如何設置,目前尚未有統一的標準。在采用激光治療紅斑毛細血管擴張型玫瑰痤瘡方面,有學者認為出現紫癜反應可能會誘發炎癥反應,從而減弱治療效果[16],也有學者提出有紫癜反應時治療效果更好,且這一不良反應短時間內可自行消退[17]。

本研究采用兩種激光聯合治療PAE,為了避免能量疊加而導致瘢痕等嚴重不良反應,在行595 nm脈沖染料激光治療時,如PAE僅表現為紅斑而無明顯毛細管擴張,則采用1.5 ms或3 ms脈寬、6～10 J/cm2能量密度,以治療即刻無明顯紫癜反應、數分鐘以后出現輕度紫癜作為治療終點;如有明顯毛細血管擴張,則根據血管管徑大小采用6～20 ms脈寬,8～13 J/cm2能量密度,以血管消失、變灰或血流變慢作為治療終點。聯合1 064 nm Nd:YAG激光治療時,則選擇低于單獨使用1 064 nm Nd:YAG激光治療PAE時的參數(脈寬10～30 ms,能量密度 50～100 J/cm2,光斑大小4 mm),采用風冷冷卻系統,以治療后皮膚無異常疼痛、明顯紅斑、水腫等反應為準。本研究結果顯示,治療后觀察組的總有效率達95.2%,高于對照組的81.0%,且患者滿意率更高,皮膚分析結果更優,說明聯合治療不僅可以改善PAE患者的病情,還可使患者毛孔變小、油脂分泌減少,患者獲益更多。此外,兩組的疼痛VAS評分及不良反應發生率差異均無統計學意義(均P>0.05)。由此可見,聯合治療并沒有明顯增多不良反應,這可能與本研究中1 064 nm Nd:YAG激光治療時所采用能量密度較低,以及治療中使用冷風進行充分的表皮冷卻有關。

綜上所述,與單純595 nm脈沖染料激光治療相比,采用595 nm脈沖染料激光與1 064 nm Nd:YAG激光聯合治療PAE的效果更好,安全性高,值得臨床應用推廣。