2016—2021年廣西臨床主要分離菌的分布特點及耐藥情況▲

趙 麗 徐瑩瑩 胡柳楊 農生洲 劉曉春 黃莎圓子 梁 亮 陳杏春

(廣西壯族自治區人民醫院1 檢驗科,2 廣西臨床檢驗中心,廣西南寧市 530021)

微生物耐藥是全球范圍內的重大公共衛生問題之一,2022年我國多個部門聯合發布了《遏制微生物耐藥國家行動計劃(2022—2025年)》,對遏制微生物耐藥綜合治理提出了具體要求,即2022—2025年醫療機構內耐藥菌感染及社區獲得性耐藥菌感染發生率持續下降[1]。分析本地區臨床病原菌分布特點及耐藥性,對指導臨床治療和遏制微生物耐藥十分重要。因此,本文對廣西細菌耐藥監測網報告的2016—2021年臨床主要分離菌分布特點及耐藥情況進行總結,以期為本地區的抗菌藥物合理使用及臨床微生物耐藥的防控提供參考。

1 資料與方法

1.1 數據來源 收集2016年1月至2021年12月廣西細菌耐藥監測網報告的臨床分離菌資料,納入78家醫院(三級醫院49家、二級醫院29家)進行分析。菌株為從臨床標本中分離的非重復細菌。

1.2 細菌鑒定與藥敏試驗方法 通過自動化檢測儀器或手工法進行細菌鑒定,藥敏試驗方法包括自動化儀器法、紙片擴散法、E-test法等,根據2021年美國臨床實驗室標準化委員會標準[2]判斷藥敏試驗結果。

1.3 數據統計分析 應用WHONET 5.6 軟件對藥敏結果進行統計分析,獲得耐藥率的數據。由于甲氧西林不穩定,故一般用苯唑西林或頭孢西丁來替代,對苯唑西林或頭孢西丁耐藥的金黃色葡萄球菌均為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcusaureus,MRSA)。

2 結 果

2.1 細菌分布特點

2.1.1 菌株數量:2016—2021年78家醫院從臨床標本中分離出的細菌總數為1 041 182株,其中革蘭陽性菌占28.6%(297 444/1 041 182),革蘭陰性菌占71.4%(743 738/1 041 182)。

2.1.2 菌株構成:2016—2021年,革蘭陽性菌中分離數量位居前5的細菌依次為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、糞腸球菌、無乳鏈球菌、屎腸球菌;革蘭陰性菌中分離數量位居前5的細菌依次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、流感嗜血桿菌,其中流感嗜血桿菌6年間占比波動較大。見表1。

表1 2016—2021年主要革蘭陽性菌和革蘭陰性菌的構成情況

2.1.3 標本來源分布:痰液標本的占比較高,其次為傷口膿液分泌物標本。肺泡灌洗液標本占比雖然低于5%,但呈逐年上升趨勢。見表2。

表2 2016—2021年標本來源的分布情況

2.2 主要分離菌對常見抗菌藥物的耐藥情況

2.2.1 主要革蘭陽性菌對常見抗菌藥物的耐藥情況

2.2.1.1 葡萄球菌屬:2016—2021年,MRSA的總體檢出率總體呈下降趨勢,金黃色葡萄球菌對慶大霉素、紅霉素、克林霉素、利福平的耐藥率呈逐年下降趨勢,對環丙沙星、左氧氟沙星和復方新諾明的耐藥率總體呈下降趨勢。未分離出對利奈唑胺、萬古霉素耐藥的菌株。見表3。

表3 2016—2021年金黃色葡萄球菌對主要抗菌藥物的耐藥率

2.2.1.2 鏈球菌屬:2016—2021年,耐青霉素肺炎鏈球菌檢出率為1.2%～3.6%,肺炎鏈球菌對紅霉素、克林霉素、復方新諾明和頭孢呋辛耐藥率較高(均≥60%),對左氧氟沙星耐藥率較低(0.6%～1.3%);無乳鏈球菌對紅霉素、克林霉素耐藥率較高(均>49%),未分離出對青霉素、頭孢曲松、頭孢吡肟、利奈唑胺、萬古霉素耐藥的無乳鏈球菌。見表4、表5。

表4 2016—2021年肺炎鏈球菌(非腦脊液)對主要抗菌藥物的耐藥率

表5 2016—2021年無乳鏈球菌對主要抗菌藥物的耐藥率

2.2.1.3 腸球菌屬:2016—2021年,糞腸球菌對大多數抗菌藥物的耐藥率低于屎腸球菌,對利奈唑胺和米諾環素的耐藥率高于屎腸球菌;糞腸球菌和屎腸球菌對氨芐西林的耐藥率分別為3.5%～8.1%、78.4%～86.8%,對高濃度慶大霉素的耐藥率分別為30.2%～36.3%、37.5～55.8%,對萬古霉素和利奈唑胺的耐藥率均較低(均<5%)。見表6、表7。

表6 2016—2021年糞腸球菌對主要抗菌藥物的耐藥率

表7 2016—2021年屎腸球菌對主要抗菌藥物的耐藥率

2.2.2 主要革蘭陰性菌對常見抗菌藥物的耐藥情況

2.2.2.1 大腸埃希菌:2016—2021年,大腸埃希菌對亞胺培南、美羅培南的耐藥率呈下降趨勢(分別從2.3%、2.8%降至1.5%、1.6%),對第三代頭孢類抗生素、第四代頭孢類抗生素、喹諾酮類藥物的耐藥率總體呈下降趨勢,對阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦保持較高的活性,耐藥率分別為1.8%～3.0%、3.0%～4.6%。見表8。

2.2.2.2 肺炎克雷伯菌:2016—2018年,肺炎克雷伯菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率呈下降趨勢(從3.9%、4.7%降至1.8%、1.7%),2019—2021年呈上升趨勢(3.0%、2.9%升至4.6%、6.7%),對阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦保持較高的活性,耐藥率分別為2.5%～3.7%、5.9%～9.5%。見表9。

表8 2016—2021年大腸埃希菌對主要抗菌藥物的耐藥率

表9 2016—2021年肺炎克雷伯菌對主要抗菌藥物的耐藥率

2.2.2.3 銅綠假單胞菌:2016—2021年,銅綠假單胞菌對主要抗菌藥物的耐藥率相對較低,均≤20.9%,亞胺培南、美羅培南的耐藥率保持在10%～15%之間,對氨基糖苷類藥物的耐藥率總體呈下降趨勢。見表10。

表10 2016—2021年銅綠假單胞菌對主要抗菌藥物的耐藥率

2.2.2.4 鮑曼不動桿菌:2016—2021年,鮑曼不動桿菌對第三代頭孢類抗生素、四代頭孢類抗生素保持較高的耐藥率,均>49%,對亞胺培南、美羅培南的耐藥率呈上升趨勢(由49.0%、49.2%升至54.4%、56.5%),對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率呈逐年上升趨勢(由12.6%升至44.2%)。見表11。

表11 2016—2021年鮑曼不動桿菌對主要抗菌藥物的耐藥率

3 討 論

本研究結果顯示,2016—2021年廣西壯族自治區(以下簡稱我區)的臨床送檢標本呈多樣性。其中,痰液標本占比(34.01%～39.30%)低于全國細菌耐藥監測網(China Antimicrobial Resistance Surveillance System,CARSS)的同期統計結果(38.3%～41.5%)[2-4],且總體呈下降趨勢,而肺泡灌洗液標本占比(2.21%～4.71%)高于CARSS的同期統計結果(0.8%～1.3%)[3-5],且呈逐年上升趨勢;自2018年開始,血液標本送檢占比高于CARSS的同期統計結果。由此可見,近年來我區根據CARSS的技術方案要求[6],逐漸重視呼吸道標本的送檢質量,且血液等無菌標本的送檢率也有所提高。

2016—2021年,廣西臨床分離菌的前10種菌株占比相對穩定,其中前6種菌株均為大腸埃希菌(20.5%～21.6%)、肺炎克雷伯菌(13.5%～14.4%)、銅綠假單胞菌(9.7～10.5%)、金黃色葡萄球菌(9.7%～10.3%)、鮑曼不動桿菌(5.7%～6.8%)、肺炎鏈球菌(3.0%～4.4%),后4種菌株包括糞腸球菌(2.8%～3.2%)、流感嗜血桿菌(1.8%～4.9%)、無乳鏈球菌(1.6%～2.4%)和屎腸球菌(1.6%～2.3%),這一結果與CARSS的統計結果[2-4]有一定差異。CARSS中分離率位居前10的菌株包含表皮葡萄球菌(2016—2019年位居第6,2020—2021年位居第8),而我區的表皮葡萄球菌分離率較低,這可能與我區將表皮葡萄球菌判斷為病原菌的標準更為嚴格有關。研究表明,凝固酶陰性葡萄球菌(表皮葡萄球菌、人葡萄球菌等)是重癥科血培養采集的主要污染菌[7]。但有學者報告,兒童患者的血培養分離菌中表皮葡萄球菌分離率高達31%[8-9]。2022年《血液培養技術用于血流感染診斷臨床實踐專家共識》提出,血培養培養出單瓶凝固酶陰性葡萄球菌大多考慮為污染菌[10],CHINET中國細菌耐藥監測網的多中心數據分析剔除了非無菌體液分離的凝固酶陰性葡萄球菌(無法確定病原菌)[11]。因此,在無菌部位檢出凝固酶陰性葡萄球菌,應結合臨床情況綜合判斷其是否為病原菌。

金黃色葡萄球菌是社區感染和院內感染最重要的病原菌[12],可引起傷口化膿性感染、血流感染及全身多臟器感染[13]。本研究耐藥分析結果顯示,在革蘭陽性球菌中金黃色葡萄球菌的分離率穩居第一,2016—2021年MRSA的檢出率分別為33.3%、34.6%、32.5%、31.5%、30.3%、29.6%,2017—2021年其呈逐年下降趨勢,但仍高于全國平均水平(CARSS的2017—2021年統計數據為32.2%、30.9、30.2%、29.4%、29.4%)[3-5]。本研究結果還提示,金黃色葡萄球菌對β-內酰胺類以外的抗菌藥物的耐藥率均低于全國平均水平[1-4]。上述結果表明,近年來我區針對金黃色葡萄球菌的抗菌藥物合理使用已初顯成效,但在傷口處理、術前預防合理用藥方面仍需進一步加強。2016—2021年,廣西耐青霉素肺炎鏈球菌的檢出率均<3.6%且呈下降趨勢,未分離出對青霉素耐藥的無乳鏈球菌,提示青霉素仍是治療常見鏈球菌的首選藥物。而糞腸球菌對氨芐西林有較高的敏感性,耐藥率呈逐年下降趨勢。2016—2021年,糞腸球菌和屎腸球菌均有少量利奈唑胺、萬古霉素耐藥的菌株,萬古霉素的耐藥率呈下降趨勢。

本研究藥敏分析結果顯示,阿米卡星對大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌均有較高的抗菌活性(耐藥率均<10%),但阿米卡星具有較高的腎毒性,臨床使用時應權衡利弊,建議在用藥期間定期監測藥物濃度和患者的腎功能,確保用藥安全[14]。 哌拉西林/他唑巴坦對大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌也有較高抗菌活性(耐藥率均<10%),可作為治療輕癥腸桿菌目感染的經驗用藥。CARSS的統計結果顯示,2016年肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類藥物的全國平均耐藥率為8.2%, 2021年上升到12.0%[3-5]。本研究結果顯示,廣西2016—2021年肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類藥物的耐藥率(<7.0%)低于全國平均水平,但自2019年開始其呈逐年上升趨勢,這提示我區應加強醫院感染控制措施,避免碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌的傳播而引發大規模的醫院感染。有研究顯示,近年來高毒力肺炎克雷伯菌的分離率增高,該菌可導致嚴重感染,給臨床治療帶來極大的挑戰[15]。但目前我區實驗室沒有進行高毒力肺炎克雷伯菌標準檢測的條件,本研究無法獲得相關監測數據進行分析。

此外,本研究結果顯示,我區銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物具有較高的敏感性,耐藥率均<21.0%,對氨基糖苷類藥物的耐藥性呈逐年下降趨勢,這一現象可能與相關抗菌藥物的臨床使用頻率降低有關[16]。然而,在臨床中,ICU仍然存在多重耐藥銅綠假單胞菌感染的情況,給臨床治療帶來一定困難。有研究表明,多黏菌素B聯合碳青霉烯類藥物、替加環素及環丙沙星等抗菌藥物,能夠有效控制多重耐藥銅綠假單胞菌感染[17]。耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌(carbapenem-resistantAcinetobacterbaumannii,CRAB)可引起醫院獲得性肺炎,是ICU面臨的棘手問題之一。碳青霉烯類藥物是治療CRAB感染的首選藥物,但在我區鮑曼不動桿菌對亞胺培南、美羅培南的耐藥率由2016年的49.0%、49.2%上升至2021年54.4%、56.5%,對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率也由2016年的12.6%升至2021年的44.2%。多黏菌素是近年來重新啟用的多肽類抗生素,但目前將其用于治療CRAB感染仍缺乏大樣本的臨床試驗數據支持[18]。我區前期的藥敏分析數據量較少,對多黏菌素耐藥情況的分析結果缺乏一定的說服力。本研究中,不同年份流感嗜血桿菌對常用抗菌藥物的藥敏分析結果波動較大,且與全國平均水平的差別亦較大,考慮為人工判讀導致結果誤差所致,因此未進行詳細分析。今后將通過規范培訓及建立統一標準,提高微生物檢測人員的業務水平,以提供更多的有效數據供今后的深入研究。

綜上所述, 2016—2021年我區臨床主要分離菌的分布沒有明顯變化,以革蘭陰性菌為主。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和耐青霉素肺炎鏈球菌的檢出率呈下降趨勢,肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類藥物的敏感性較好,但耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌的檢出率呈上升趨勢,且鮑曼不動桿菌對常用抗菌藥物的耐藥性較為嚴重,因此耐藥監測及合理用藥管控工作仍不能松懈。應加強院內感染的預防和控制,加強醫護人員合理使用抗菌藥物及預防細菌耐藥的常規培訓,持續擴大細菌耐藥監測網絡的覆蓋面,不斷完善抗菌藥物應用和耐藥評價體系,從而更有效地遏制細菌耐藥及細菌感染流行。