阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患兒術后阻塞性睡眠呼吸暫停殘余的影響因素及列線圖風險模型的建立

蔡小劍 黃東輝 陳 舒

(佛山市中醫院耳鼻喉科,廣東省佛山市 528000)

兒童阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea,OSA)是指兒童在睡眠過程中頻繁發生部分或全部上呼吸道堵塞,擾亂兒童正常通氣和睡眠而引發一系列病理改變的病癥[1]。OSA患兒的主要臨床表現為呼吸暫停、呼吸費力、睡眠憋氣、睡眠障礙、注意力缺陷、多動障礙、學習困難等,嚴重時該病可以引起患兒生長發育及智力發育遲緩,誘發心腦血管疾病,嚴重影響患兒的生活和健康[2]。研究表明,我國男童和女童OSA的患病率分別為5.8%和3.8%[3],美國兒童OSA患病率為1.2%～5.7%[4]。近年來,隨著兒童腺樣體和/或扁桃體肥大的發生率,以及超重、肥胖人數的增加,兒童OSA發病率呈逐年上升的趨勢[5]。腺樣體和/或扁桃體肥大是兒童發生OSA最主要的病因,而腺樣體/扁桃體切除術是目前臨床上推薦的兒童OSA治療方式[6]。雖然手術可以改善OSA患兒的大多數癥狀,但是不能完全治愈OSA[7]。識別OSA患兒腺樣體/扁桃體切除術后不良臨床結局的影響因素并及時干預,對于改善患兒預后具有重要意義。本研究探討阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS)患兒腺樣體/扁桃體切除術后OSA殘余的影響因素,并構建列線圖風險模型,以期為該類患兒的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年1月至2021年1月佛山市中醫院耳鼻喉科收治的283例OSAHS患兒的臨床資料。納入標準:(1)符合《兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診療指南草案(烏魯木齊)》[8]中的OSAHS診斷標準,且術前均通過多導睡眠監測儀(polysomnography,PSG)確診,伴入睡時打鼾、張口呼吸或入睡時呼吸暫停等癥狀≥3個月;(2)年齡為3～13歲;(3)腺樣體和/或扁桃體肥大;(4)均在佛山市中醫院行腺樣體/扁桃體切除術治療,且術后至少隨訪12個月,臨床資料完整。排除標準:(1)有腺樣體、扁桃體或口咽部其他部位手術史的患兒;(2)存在先天性顱面畸形、神經肌肉遺傳病、先天性心臟病、支氣管哮喘的患兒;(3)存在先天性認知缺陷或智力遲鈍的患兒;(4)合并嚴重的心、腦、肝、腎等器官疾病或內分泌疾病的患兒;(5)父母均為文盲者;(6)合并其他部位感染的患兒;(7)昏迷或精神障礙的患兒;(8)術后生命體征不平穩或出現嚴重的并發癥的患兒。運用R語言隨機抽樣方法,將283例患兒按照7 ∶3的比例分為建模隊列(n=198)和驗證隊列(n=85)。建模隊列和驗證隊列患兒的年齡、性別、體質指數比較,差異均無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 建模隊列和驗證隊列患兒一般資料的比較[n(%)]

1.2 手術方法 術前充分評估患兒的手術適應證及麻醉風險。取肩下墊枕仰臥仰頭位作為手術體位,采用靜脈全身麻醉,經鼻氣管插管低流量給氧。(1)扁桃體切除術。常規消毒、鋪巾后,用開口器顯露口腔,暴露咽喉部,用低溫等離子刀沿患兒左側腭舌弓至腭咽弓處,沿著距游離緣1～2 mm處切開,然后使用扁桃體剝離器將左側扁桃體剝離后切除,觀察左側扁桃體窩有無出血和組織殘留,若存在出血的情況,先用紗布團壓迫止血,出血仍不能控制則用雙極電凝進行確切止血。若有組織殘留則清除干凈。同法切除右側扁桃體。(2)腺樣體切除術。用2根導管分別從雙側鼻孔進入口咽部后打結并牽拉軟腭,將鼻內鏡從口腔置入,采用低溫等離子技術消融腺樣體,充分保留雙側后鼻孔,擴大鼻咽腔,切除腺樣體,確認口腔無活動性出血,術畢。

1.3 隨訪 患兒出院后均門診定期復診,術后前3個月每個月門診復查1次,隨后每3個月門診復查1次,觀察隨訪期間有無腺樣體和扁桃體增生、OSA癥狀復發,所有患兒均隨訪12個月。

1.4 資料收集 采用自制的兒童睡眠呼吸暫停綜合征觀察表收集患兒的年齡、性別、身高、體重、既往史、個人史、家族史、術前呼吸暫停低通氣指數(apnea-hypopnea index,AHI)、術前最低動脈血氧飽和度(lowest arterial oxygen saturation,LSaO2)、術前自發覺醒次數、術前腺樣體和扁桃體肥大情況、術后隨訪情況等資料。

1.5 術后OSA殘余判定標準 術后12個月,PSG提示AHI≥1次/h,或仍出現入睡時打鼾及憋氣、呼吸暫停、張口呼吸、呼吸費力、睡眠不安等癥狀,則判定為術后OSA殘余[9]。

1.6 統計學分析 采用SPSS 26.0軟件和R軟件進行數據整理和統計學分析。符合正態分布的計量資料以(x±s)表示,組間比較采用兩獨立樣本t檢驗;計數資料以[n(%)]表示,組間比較采用χ2檢驗。采用Logistic回歸模型分析建模隊列患兒術后OSA殘余的影響因素。采用R軟件在建模隊列患兒中構建術后OSA殘余的列線圖風險模型,用Bootstrap法重復抽樣1 000次對模型進行內部驗證,利用驗證隊列的數據對模型進行外部驗證;分別采用受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線和校準曲線評價模型的區分度和校準度,利用決策曲線分析(decision curve analysis,DCA)評估模型的臨床應用效果。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 OSAHS患兒術后OSA殘余的發生情況 在283例OSAHS患兒中,有75例(26.5%)患兒發生術后OSA殘余。在198例建模隊列患兒中,有53例(26.8%)患兒發生術后OSA 殘余;在85例驗證隊列患兒中,有22例(25.9%)患兒發生術后OSA 殘余。

2.2 OSAHS患兒術后OSA殘余影響因素的單因素分析 根據術后是否存在OSA殘余,將建模隊列患兒分為治愈組(n=145)和術后OSA殘余組(n=53)。兩組患兒的年齡、體質指數、術前AHI、術前自發覺醒次數、合并哮喘比例、存在OSAHS家族史比例、術后腺樣體增生比例的比較,差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 單因素分析結果

2.3 OSAHS患兒術后OSA殘余影響因素的多因素Logistic分析 將建模隊列患兒術后12個月是否存在OSA殘余(是=1,否=0)作為因變量,將年齡(3～6歲=1,7～13歲=0)、體質指數(≤24 kg/m2=0,>24 kg/m2=1)、術前AHI(≤18次/h=0,>18次/h=1)、術前自發覺醒次數(≤8次/h=0,>8次/h=1)、合并哮喘(無=0,有=1)、OSAHS家族史(無=0,有=1)、術后腺樣體增生(無=0,有=1)作為自變量,納入多因素Logistic回歸模型進行分析。結果顯示,體質指數>24 kg/m2、術前AHI>18次/h、術前自發覺醒次數>8次/h、合并哮喘均是OSAHS患兒術后OSA殘余的獨立危險因素(均P<0.05)。見表3。

表3 多因素Logistic分析結果

2.4 OSAHS患兒術后OSA殘余列線圖風險模型的構建和驗證 基于多因素Logistic分析結果,建立評估OSAHS患兒術后OSA殘余的列線圖風險模型,見圖1。對模型進行內部驗證,校準曲線顯示實測值與預測值基本相符,模型校準度良好,一致性指數為0.753(95%CI:0.658,0.864),區分度良好,見圖2;ROC曲線下面積為0.753(95%CI:0.671,0.835;P<0.001),見圖3。對模型進行外部驗證,校準曲線顯示實測值與預測值基本相符,模型校準度良好,一致性指數為0.941(95%CI:0.823,0.982),區分度良好,見圖4;ROC曲線下面積為0.906(95%CI:0.833,0.979;P<0.001),說明模型具有良好的評估能力,見圖5。

圖1 OSAHS患兒術后OSA殘余的列線圖風險模型圖

圖2 內部驗證的校準曲線圖

圖3 內部驗證的ROC曲線圖

圖4 外部驗證的校準曲線圖

圖5 外部驗證的ROC曲線圖

2.5 OSAHS患兒術后OSA殘余列線圖風險模型的臨床應用 DCA曲線顯示,當閾值概率≥6%時(即使用該列線圖風險模型進行預測,當預測的風險≥6%時),使用該模型評估OSAHS患兒術后OSA殘余發生風險會獲得更多的收益。見圖6、圖7。

圖6 建模隊列的列線圖風險模型DCA圖

圖7 驗證隊列的列線圖風險模型DCA圖

3 討 論

雖然兒童OSA的病因多樣、發病機制復雜,但最主要的病因仍是上氣道狹窄和堵塞,而腺樣體和/或扁桃體肥大是引起上氣道狹窄和堵塞的主要原因。腺樣體和/或扁桃體肥大會導致通氣功能障礙,引發張口呼吸、睡眠打鼾、呼吸暫停等癥狀。反復的上呼吸道感染可以刺激腺樣體增生,而腺樣體肥大程度越嚴重,OSA癥狀越嚴重。有研究顯示,對于輕中度非持續性OSA患兒,可以采用鼻用類固醇激素和抗過敏藥物(如白三烯受體拮抗劑)進行治療,可明顯改善OSA患兒的癥狀[10]。但是該研究的樣本量有限,結論尚待進一步證實。持續氣道正壓通氣能有效改善OSA患兒的通氣功能,但有30%～50%患兒對持續氣道正壓通氣治療的依從性較差,治療效果并不理想[11]。因此,對于中重度OSA患兒而言,手術治療仍是改善癥狀和提高遠期療效的重要手段,若不積極、及時進行手術治療,OSA可引起嚴重的心腦血管疾病和代謝性疾病[12]。研究表明,手術治療OSA患兒的成功率為21%～84%[13-15]。本研究的283例OSAHS患兒中,僅75例(26.5%)患兒術后12個月時仍有OSA殘余,說明手術治療OSAHS患兒的效果較好。但是手術存在一定的風險,且術后遠期療效亦存在不確定性,因此術后不良結局的影響因素已成為OSAHS領域的研究熱點。

研究表明,OSAHS患兒術后OSA殘余的發生率為20%～72%[16-17],不同研究中OSAHS患兒術后OSA殘余發生率差異較大的原因可能與術后OSA殘余的診斷標準不同有關。目前,以AHI≥1次/h作為術后OSA殘余的診斷標準仍是主流觀點。本研究的多因素Logistic回歸分析結果顯示,體質指數>24 kg/m2、術前AHI>18次/h、術前自發覺醒次數>8次/h、合并哮喘均是OSAHS患兒術后OSA殘余的獨立危險因素(均P<0.05)。有學者發現,亞洲肥胖OSAHS患兒術后OSA殘余率高達21.4%[18];還有研究表明,肥胖OSAHS患兒術后OSA殘余的發生率為49%,明顯高于正常體重和低體重患兒[19]。肥胖已被證實是OSAHS患兒腺樣體+扁桃體切除術后預后不良的重要影響因素,這可能是因為合并肥胖的OSAHS患兒的脂肪組織沉積在頸部和咽部周圍,肥大的腺樣體和/或扁桃體壓迫咽喉部,導致上氣道堵塞,加重患兒的通氣功能障礙,使AHI升高[20]。有學者認為,初次確診時的AHI是OSAHS患兒術后不良結局的主要影響因素,術前AHI越高,說明患兒病情越嚴重,術后OSA殘余的可能性亦越大[21-22]。有研究結果顯示,OSAHS患兒術前睡眠障礙嚴重程度與術后OSA殘余密切相關[22]。OSAHS患兒在睡眠期間因反復發生呼吸暫停和低氧血癥而頻繁覺醒,因此自發覺醒程度可以反映OSAHS患兒病情的嚴重程度,自發覺醒次數越多,病情越嚴重,患兒術后OSA殘余的可能性越高。哮喘與OSA密切相關,嚴重哮喘人群的OSA患病率是非哮喘人群的9倍,哮喘人群的OSA篩查陽性率高達50%[23]。哮喘可以導致患兒上呼吸道狹窄,引發OSA,并且反復哮喘發作還會引起OSA進一步惡化;反之,OSA亦可以影響氣道免疫功能和氣管高反應性,導致哮喘發作,形成惡性循環[24-25]。

列線圖風險模型是一種簡單、高效、個體化的風險預測模型,有助于臨床醫護人員早期篩查、診斷疾病和干預危險因素,從而提高療效、改善預后和減少醫患糾紛,已被廣泛應用于慢性病、腫瘤等領域。本研究基于多因素Logistic回歸分析結果,構建了OSAHS患兒術后OSA殘余的列線圖風險模型,該模型校準度、區分度良好,具有良好的預測能力。此外,DCA曲線顯示,當預測的風險≥6%時,使用該模型評估OSAHS患兒術后OSA殘余發生風險會獲得更多的收益。該模型為醫護人員評估OSAHS患兒術后OSA殘余發生風險提供了較為準確且直觀的方法。

本研究存在一定的局限性:首先,本研究納入的患兒僅來自佛山市中醫院,缺乏其他醫院的數據,外部驗證可信度不高,模型的外推性不強。其次,本研究未納入相關實驗室指標進行分析,可能降低模型的評估價值。最后,本研究為回顧性研究,結果可能存在偏倚。

綜上所述,體質指數>24 kg/m2、術前AHI>18次/h、術前自發覺醒次數>8次/h、合并哮喘均是OSAHS患兒術后OSA殘余的獨立危險因素,基于上述因素構建的列線圖風險模型有助于臨床醫生早期識別術后OSA殘余的OSAHS患兒,從而早期采取干預措施以改善患兒的預后。