循環(huán)模式管理下的綜合營養(yǎng)護(hù)理在重癥消化道出血患者中的應(yīng)用

沈 方,趙 歡,葛雅秋

(南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院 江蘇南通226001)

上消化道出血為消化科常見的疾病,主要指機(jī)體屈氏韌帶以上的位置發(fā)生出血。由研究顯示,成年消化道出血患者每年發(fā)病率可達(dá)180/10萬,其中上消化道出血的發(fā)生率可占總發(fā)病率的70%,威脅人們的健康和生命安全［1］。目前,藥物、內(nèi)鏡及手術(shù)治療均為上消化道出血的重要治療手段,雖然可有效改善病情狀態(tài),但對重癥患者需要長期的康復(fù)時(shí)間,且患者在發(fā)病過程中易出現(xiàn)水電解紊亂、免疫功能下降及血清蛋白水平下降的情況,加上患者在疾病影響下進(jìn)食受限,提高營養(yǎng)不良的發(fā)生率［2-3］。基于此,在疾病治療的同時(shí),針對患者營養(yǎng)狀態(tài)實(shí)施針對性營養(yǎng)護(hù)理,對疾病康復(fù)具有重要意義。循環(huán)模式管理是由PDCA循環(huán)管理模式演變而來,PDCA循環(huán)管理是由美國質(zhì)量管理專家戴明制訂,為全面質(zhì)量管理一種較科學(xué)的管理程序。而綜合營養(yǎng)護(hù)理為一種規(guī)范性、全面性及針對性的機(jī)體營養(yǎng)狀況實(shí)施護(hù)理,兩種護(hù)理方法聯(lián)合可提升護(hù)理質(zhì)量,提高護(hù)理效果。本研究對重癥上消化道出血患者實(shí)施循環(huán)模式管理下的綜合營養(yǎng)護(hù)理,分析護(hù)理實(shí)施效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取自2017年12月1日～2021年12月31日在我院ICU住院治療的80例重癥消化道出血患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)醫(yī)生詢問既往病史,根據(jù)臨床體征實(shí)施血液檢查、糞便檢查、內(nèi)鏡檢查及血管造影確診為上消化道出血者;②患者符合《急性上消化道出血急診診治專家共識》［4］;③入院前出現(xiàn)嘔血和便血史,或進(jìn)行大便潛血試驗(yàn)連續(xù)3次為陽性者;④ICU住院時(shí)間>7 d者;⑤家屬對護(hù)理具有較好的依從性。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并腦、肺、心臟、腎臟等重要組織、器官功能障礙者;②合并嚴(yán)重肝性腦病或肝腎綜合征者;③凝血功能障礙者;④治療期間搶救無效、死亡者;⑤研究資料記錄不全者。根據(jù)傾向性評分將患者分為對照組和研究組各40例。對照組男26例、女14例,年齡(50.67±5.92)歲;酒精肝硬化20例,胃底靜脈曲張9例,原發(fā)性膽汁淤積11例;出血量(724.39±101.62)ml。研究組男23例、女17例,年齡(50.76±5.81)歲;酒精肝硬化19例,胃底靜脈曲張6例,原發(fā)性膽汁淤積15例;出血量(725.62±102.82)ml。兩組性別、年齡、原發(fā)病、出血量等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意和批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理。密切監(jiān)測患者生命體征變化,并進(jìn)行準(zhǔn)確記錄。密切觀察病情狀態(tài),發(fā)生異常應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生,協(xié)助其進(jìn)行處理。遵醫(yī)囑對患者實(shí)施臥位護(hù)理,保持頭高足低位,保持側(cè)臥,避免誤吸和窒息;監(jiān)測患者小便情況,評估是否存在補(bǔ)液量不足的情況,提醒醫(yī)生適當(dāng)增加液體攝入;監(jiān)測大便性狀、顏色及次數(shù),保持患者臀部的清潔和干燥;遵醫(yī)囑實(shí)施飲食護(hù)理,出血時(shí)應(yīng)禁食,停止出血后應(yīng)攝入溫涼流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食及易消化軟質(zhì)飲食;遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物。

1.2.2 研究組 在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施循環(huán)模式管理下的綜合營養(yǎng)護(hù)理。

1.2.2.1 建立PDCA營養(yǎng)護(hù)理小組 組內(nèi)成員包括主治醫(yī)生2名、營養(yǎng)師1名、護(hù)士長1名、責(zé)任護(hù)師2名。選取人員在ICU工作經(jīng)驗(yàn)均在5年以上,并獲取初級職稱。主治醫(yī)生負(fù)責(zé)評估患者病情狀態(tài),協(xié)助責(zé)任護(hù)士解決病情護(hù)理難題;營養(yǎng)師負(fù)責(zé)建立營養(yǎng)計(jì)劃,并指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士營養(yǎng)計(jì)劃實(shí)施流程、規(guī)范;護(hù)士長為組長,負(fù)責(zé)控制及管理實(shí)施過程,規(guī)范護(hù)理流程,完善護(hù)理制度;責(zé)任護(hù)士為副組長,負(fù)責(zé)對責(zé)任護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)和考核,并在護(hù)理過程中給予相關(guān)內(nèi)容的指導(dǎo)。

1.2.2.2 計(jì)劃階段(P) 評估患者病情狀態(tài)和機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài),明確其每日能量需要;根據(jù)能量需要,小組成員主治醫(yī)生、營養(yǎng)師及責(zé)任護(hù)士共同制訂營養(yǎng)攝入計(jì)劃,計(jì)算患者每日需要的營養(yǎng)能量,并確定營養(yǎng)護(hù)理實(shí)施途徑和流程。由營養(yǎng)師指導(dǎo)選取合理的營養(yǎng)制劑,根據(jù)患者進(jìn)食情況選取營養(yǎng)攝入的途徑。

1.2.2.3 執(zhí)行階段(D) ①營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估:采用NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查系統(tǒng)評估,評估表有3部分,包括年齡、疾病輕重程度及營養(yǎng)狀態(tài)。疾病輕重程度:1～3分,分?jǐn)?shù)越高表示病情越重;營養(yǎng)狀態(tài):0～4分,分?jǐn)?shù)越低表示營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)越高;年齡:0～1分,年齡>70歲,每增加1歲,為1分。總分為各部分相加之和,營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn):無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)<3分;存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)≥3分。②營養(yǎng)護(hù)理實(shí)施:根據(jù)重癥患者每日基礎(chǔ)能量攝入標(biāo)準(zhǔn)20～25 kcal/(kg·d),計(jì)算患者每日攝入總體熱量為167～235 kJ/d。普通飲食食物量:碳水化合物為300～410 g/d,蛋白質(zhì)為1.5～2.0 g/(kg·d),脂肪為30～40 g/d。a.無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn):對持續(xù)出血患者,應(yīng)嚴(yán)格禁食,并每日評估患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)程度,待病情逐漸恢復(fù),可在對照組飲食護(hù)理基礎(chǔ)上對患者實(shí)施飲食護(hù)理。b.存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn):對持續(xù)出血患者給予腸外營養(yǎng)支持。在營養(yǎng)師和主治醫(yī)生的協(xié)助下對患者實(shí)施腸外營養(yǎng)支持,遵醫(yī)囑選取腸外營養(yǎng)液,營養(yǎng)液的主要成分包括氨基酸、葡萄糖、脂肪酸及其他微量元素,營養(yǎng)均利用靜脈輸液泵經(jīng)外周靜脈24 h持續(xù)輸入,首次輸入3 d熱量可保持在18 kcal/(kg·d),隨著患者營養(yǎng)狀態(tài)的逐漸改善及病情的恢復(fù),將輸入熱量提升為25 kcal/(kg·d),持續(xù)攝入7 d后,評估病情狀態(tài)和營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。對出血停止患者,根據(jù)每日攝入食物的營養(yǎng)物質(zhì)計(jì)算量,經(jīng)口攝入正常流質(zhì)飲食。對仍存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持,選取能全力營養(yǎng)液,攝入前,應(yīng)取少量水,若無異常,取能全力250～500 ml攝入,逐漸增加營養(yǎng)液攝入量每日750 ml,3 d達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量1000 ml,然后增加攝入量至2000 ml,每日分3～6次經(jīng)口攝入,直至評估無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.2.4 檢查階段(C) 小組成員每3 d對營養(yǎng)護(hù)理實(shí)施執(zhí)行情況進(jìn)行檢查,由主治醫(yī)生協(xié)助通過實(shí)驗(yàn)室檢查患者機(jī)體營養(yǎng)指標(biāo)水平改善情況;查閱護(hù)理記錄中各項(xiàng)護(hù)理措施的落實(shí)及填寫情況,明確患者在營養(yǎng)護(hù)理期間有無并發(fā)癥的發(fā)生;有無不良事件;營養(yǎng)護(hù)理是否合理;各項(xiàng)評估和監(jiān)測是否符合要求規(guī)范等。

1.2.2.5 處理階段(A) 針對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行記錄和整理,組織小組會議對上述問題進(jìn)行分析,明確問題發(fā)生的主要因素,針對危險(xiǎn)因素制訂護(hù)理實(shí)施的改進(jìn)計(jì)劃,并與小組各成員討論計(jì)劃的可行性和適用性,形成最終的護(hù)理改進(jìn)計(jì)劃,指導(dǎo)并監(jiān)督責(zé)任護(hù)士落實(shí)。

1.3 觀察指標(biāo) ①營養(yǎng)指標(biāo):護(hù)理前(入院次日)、護(hù)理后(出院前)由主治醫(yī)生協(xié)助責(zé)任護(hù)士評估。白蛋白(Alb):35～55 g/L;前白蛋白(PA):170～420 mg/L。囑患者空腹取3 ml靜脈血,利用全自動生化分析儀器對Alb水平進(jìn)行監(jiān)測,利用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)評估PA水平。血紅蛋白(Hb):男120～160 g/L,女110～150 g/L。取靜脈血3 ml,利用全自動血細(xì)胞分析儀,通過比色方法監(jiān)測。②胃腸道耐受情況:護(hù)理前后檢測胃潴留、腹瀉、便秘、應(yīng)激性潰瘍。③預(yù)后情況:包括出血次數(shù)、止血時(shí)間、ICU住院時(shí)間、住院時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理前后營養(yǎng)指標(biāo)水平比較 見表1。

表1 兩組護(hù)理前后營養(yǎng)指標(biāo)水平比較

2.2 兩組胃腸道耐受情況比較 見表2。

表2 兩組胃腸道耐受情況比較

2.3 兩組預(yù)后相關(guān)指標(biāo)水平比較 見表3。

表3 兩組預(yù)后相關(guān)指標(biāo)水平比較

3 討論

根據(jù)疾病發(fā)生原因的不同,臨床治療上消化道出血的方式也存在的一定差異。相關(guān)研究文獻(xiàn)顯示,介入止血及內(nèi)鏡止血治療在上消化道出血的治療中取得滿意效果［5］。臨床對疾病主要是以控制出血為主,維持病情的穩(wěn)定狀態(tài),從而為下一步救治提供寶貴的時(shí)間和基礎(chǔ)。重癥消化道出血在臨床也具有較高的發(fā)病率,而其治療方法同樣是控制出血,穩(wěn)定病情,控制不良反應(yīng)［6］。重癥上消化道出血患者由于病情因素,禁食時(shí)間較長,加上治療對機(jī)體能量的消耗,提高營養(yǎng)不良的發(fā)生［7］。而重癥病房內(nèi)患者病情復(fù)雜、工作任務(wù)繁重,為提升護(hù)理質(zhì)量,減少不良事件的發(fā)生,實(shí)施科學(xué)、有效的護(hù)理措施對改善患者的病情狀態(tài),促進(jìn)病情康復(fù)均具有重要的意義［8］。

循環(huán)模式下的綜合營養(yǎng)護(hù)理為臨床護(hù)理發(fā)現(xiàn)較新型的護(hù)理模式,其結(jié)合循環(huán)模式護(hù)理管理和營養(yǎng)護(hù)理,其中循環(huán)模式共有4個環(huán)節(jié),包括計(jì)劃、實(shí)施、檢查及處理,通過上述各環(huán)節(jié)護(hù)理流程的無縫銜接,保證護(hù)理工作實(shí)施的過程形成一個科學(xué)、完整的閉環(huán)管理模式［9］。通過計(jì)劃階段對患者的病情狀態(tài)評估,制訂針對性、可行性的護(hù)理措施及計(jì)劃;通過實(shí)施,落實(shí)護(hù)理工作,保證護(hù)理實(shí)施完整性;通過檢查階段,對護(hù)理實(shí)施過程的不良問題進(jìn)行檢查,明確護(hù)理人員的執(zhí)行情況;通過處理階段,分析不良問題出現(xiàn)的原因,總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),制訂護(hù)理改進(jìn)計(jì)劃,進(jìn)入下一次的循環(huán)護(hù)理模式中［10］。而循環(huán)模式下的綜合營養(yǎng)護(hù)理,通過建立護(hù)理小組、培訓(xùn)和考核,提升護(hù)理人員對患者營養(yǎng)系相關(guān)專業(yè)知識的認(rèn)識,熟練相關(guān)的技術(shù)操作;通過護(hù)理實(shí)施制定符合上消化道出血患者實(shí)際病情狀態(tài)的營養(yǎng)護(hù)理計(jì)劃,責(zé)任護(hù)士根據(jù)營養(yǎng)計(jì)劃執(zhí)行各項(xiàng)營養(yǎng)護(hù)理,減少護(hù)理中的不良事件,保證護(hù)理質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示,護(hù)理后,研究組Alb、PA、Hb水平均高于對照組(P<0.01),與何明鳴［11］研究一致。分析原因:綜合營養(yǎng)護(hù)理利用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)量表評估重癥消化道出血患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)程度,將患者營養(yǎng)狀態(tài)劃分明確的等級,根據(jù)病情狀態(tài)及護(hù)理計(jì)劃對患者實(shí)施營養(yǎng)護(hù)理,提升護(hù)理的針對性,而循環(huán)模式下的綜合營養(yǎng)護(hù)理的實(shí)施,保證護(hù)理實(shí)施有效性。隨著營養(yǎng)物質(zhì)的充分?jǐn)z入,機(jī)體狀態(tài)得到較好的恢復(fù),提升各項(xiàng)營養(yǎng)物質(zhì)的水平指標(biāo)。葉麗麗等［12］研究顯示,腸內(nèi)營養(yǎng)能有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生,促進(jìn)病情轉(zhuǎn)歸。本研究結(jié)果顯示,研究組胃潴留、腹瀉、便秘、應(yīng)激性潰瘍胃腸道耐受情況少于對照組(P<0.05),與上述研究結(jié)果相似。究其原因:循環(huán)模式保證護(hù)理質(zhì)量,是護(hù)理質(zhì)量得到持續(xù)性改進(jìn),減少在綜合營養(yǎng)護(hù)理過程中因不良因素導(dǎo)致危險(xiǎn)時(shí)間發(fā)生,而在營養(yǎng)充分?jǐn)z入的基礎(chǔ)上,機(jī)體免疫能力及病情狀態(tài)均得到改善,減少疾病治療相關(guān)的不良反應(yīng)的發(fā)生［13］。本研究結(jié)果顯示,研究組出血次數(shù)少于對照組(P<0.01),止血時(shí)間、ICU住院時(shí)間、住院時(shí)間均短于對照組(P<0.05),臨床各項(xiàng)指標(biāo)水平的改善,表示預(yù)后效果較好。在有效治療的基礎(chǔ)上,配合完善的循環(huán)模式下的綜合營養(yǎng)護(hù)理,保證護(hù)理實(shí)施適用性,隨著機(jī)體病情狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)的逐漸恢復(fù),出血次數(shù)、止血時(shí)間、住院時(shí)間等各項(xiàng)指標(biāo)水平均有所改善［14］。