經鼻高流量濕化氧療在ICU急性呼吸衰竭患者中的應用

曹曉花,侯亭如,李文強

(濟寧市第一人民醫院 山東濟寧272002)

急性呼吸衰竭是臨床常見病,主要表現為機體缺氧伴有(或不伴有)二氧化碳潴留,因其病因復雜,在診治過程中應根據急性呼吸衰竭病情嚴重程度選擇相應的給氧方式。傳統的無創正壓通氣給氧裝置在治療時,易使患者出現口咽部干燥、舒適度低、不易耐受、人機同步差,容易導致治療失敗等自身的局限性,而面罩的持續壓迫等因素,則容易導致患者產生焦慮情緒［1］。經鼻高流量濕化氧療(HFNC)的治療方式近年來逐步應用于臨床,但其緩解重癥呼吸衰竭患者缺氧及焦慮狀況的即時療效尚需進一步研究［2］。2022年1月1日～12月30日,我們將HFNC應用于36例急性呼吸衰竭患者中,效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期在ICU進行救治的急性呼吸衰竭患者72例為研究對象。納入標準:①急性Ⅰ型呼吸衰竭,輕度、中度低氧血癥、生命體征相對穩定者;②輕度呼吸窘迫患者,未進行緊急氣管插管指征者;③輕度通氣功能障礙者(pH≥7.3);④有創通氣拔管后出現低氧血癥者;⑤不能耐受傳統氧療方法或有禁忌證的患者。排除標準:①心跳、呼吸驟停,重度Ⅰ型呼吸衰竭患者(PaO2/FiO2<60 mm Hg)(1 mm Hg=0.133 kPa),中度、重度呼吸性酸中毒高碳酸血癥患者(pH<7.30),合并多個臟器功能不全者;②自主呼吸處于微弱或昏迷狀態者;③鼻部的結構不正常,嚴重鼻腔堵塞者;④口唇不能保持閉合狀態者;⑤不能正常佩戴高流量大鼻塞者,如面部或上呼吸道手術的影響;⑥患有精神疾病、有精神疾病家族史和存在意識障礙的患者。按照隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組各36例。觀察組男17例、女19例,年齡(66.28±13.01)歲;體重(67.08±12.11)kg;APACHEⅡ評分(20.00±4.81)分;住院時間(9.53±8.23)d;吸煙史:有22例,無14例;氣管插管:有4例,無32例。對照組男20例、女16例,年齡(69.69±12.26)歲;體重(66.46±8.99)kg;APACHEⅡ評分(21.19±3.24)分;住院時間(10.19±13.46)d;吸煙史:有28例,無8例;氣管插管:有11例,無25例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。濟寧市第一人民醫院倫理委員會審查并通過該實驗研究(2021倫審研第124號)。倫理知情同意文書由受試者的監護人簽署。

1.2 方法 首先成立ICU呼吸治療研究小組,根據國家專業學會達成的共識制訂HFNC和無創正壓通氣臨床使用標準、操作流程、參數設置、注意事項、觀察要點、監測指標、護理要求,然后對小組成員進行同質化培訓,責任分工、職責明確。責任護士負責干預前、干預后0.5 h、1 h、24 h采集患者動脈血標本進行血氣分析并按照HFNC和無創正壓通氣數據收集表記錄相關數據,同時每小時觀察記錄患者生命體征、呼吸情況、患者舒適度等,根據病情完成其他護理措施。治療方案:①兩組采取相同的綜合治療方案,積極治療原發病,針對病因給予抗炎、解痙平喘、祛痰、糾正電解質紊亂、營養支持等治療;按照ICU監護和護理常規給予同質化護理措施和心理護理。②呼吸支持治療,觀察組采用經鼻高流量濕化氧療儀給予HFNC,對照組采用無創呼吸機進行無創正壓通氣。

1.3 觀察指標 ①血氣分析指標:包括動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血氧飽和度(SpO2)、氧合指數(OI)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)。②焦慮情緒:采用漢密頓焦慮量表(HAMA)進行評估,評分越高表明焦慮情緒越嚴重。

2 結果

2.1 兩組干預前和干預后0.5 h、1 h、24 h PaO2比較 見表1。

表1 兩組干預前和干預后0.5 h、1 h、24 h PaO2比較

2.2 兩組干預前和干預后0.5 h、1 h、24 h SpO2比較 見表2。

表2 兩組干預前和干預后0.5 h、1 h、24 h SpO2比較

2.3 兩組干預前和干預后0.5 h、1 h、24 h OI比較 見表3。

表3 兩組干預前和干預后0.5 h、1 h、24 h OI比較

2.4 兩組干預前和干預后0.5 h、1 h、24 h PaCO2比較 見表4。

表4 兩組干預前和干預后0.5 h、1 h、24 h PaCO2比較

2.5 兩組干預前后HAMA評分比較 見表5。

表5 兩組干預前后HAMA評分比較(分,

3 討論

氧療一直是進行低氧血癥治療的主要手段之一,目前臨床工作中,一般采用鼻導管或者面罩吸氧方式,在治療過程中,特別是對于在ICU接受治療的呼吸衰竭患者,常常會顯現出給氧方式的局限性,影響治療效果。如患者所吸入的氣體未能在氧療裝置中進行加溫加濕;出現患者不耐受的癥狀;氧療裝置所提供量與患者吸入量不匹配,患者實際的吸氧濃度無法確定,結果是患者的吸氧濃度無法保持穩定狀態,導致治療效果欠佳。近年來,HFNC的治療方式逐步應用于臨床,HFNC是經過高流量鼻塞為患者提供濃度恒定(濃度最高為100%,最低為21%)、溫度適中(溫度可設置為31～37 ℃)、濕度適宜、氣體流量可調(2～60 L/min)的臨床治療手段。該方法能為患者提供確切的吸氧濃度,且能夠使該濃度持續穩定,較傳統吸氧方式效果凸顯。

本研究結果顯示,干預后0.5 h、1 h,觀察組PaO2高于對照組(P<0.05);干預后24 h,觀察組OI高于對照組(P<0.01);干預后0.5 h、1 h、24 h,觀察組SpO2高于對照組(P<0.01),表明HFNC能在短期改善ICU急性呼吸衰竭患者缺氧癥狀。分析原因主要有以下方面:首先,HFNC能形成持續氣道正壓,進而形成并維持呼氣末正壓效應(PEEP),從而進一步促進肺泡的開放和肺泡在呼氣末的復張,提升氣血交換效率［3］。其次,HFNC患者經過主動溫化和濕化的氣體,患者氣管、支氣管黏膜表面的纖毛運動功能也得到改善,有助于分泌物的清除,減少肺不張的發生。另外,高流量的空氧混合氣體可以沖刷鼻咽部死腔并降低患者上氣道阻力,同時有效沖刷患者鼻咽部的二氧化碳,進而使再吸入的二氧化碳減少,結果是HFNC能有效減低呼吸死腔量,肺泡通氣量得到有效提升,患者的呼吸困難癥狀得到改善并提高OI［4］。HFNC所提供的符合患者需求的高流量氣體,患者在吸氣時不需要用力,因所吸入恒溫、恒濕的氣體,機體本身也不必對吸入的氣體再進行加溫和加濕,這樣隨著吸氣阻力的降低,機體的代謝消耗隨之減少,進而患者的低氧癥狀得到緩解。因患者減少了自主用力呼吸,結合PEEP的協同作用,呼吸功得以降低。同時HFNC在吸氣峰流速的控制上更符合機體需要,因不受呼吸頻率、氣流速度、呼吸情況等因素影響,降低了吸氣時空氣的稀釋作用,患者所吸入氣體的濃度更穩定,結果是穩定狀態的氧氣濃度吸入,促進了患者氧合指數的改善［5］。

本研究結果發現,干預后0.5 h、1 h,觀察組PaCO2低于對照組(P<0.05),和文獻報道［6］相符。分析原因:HFNC的給氧方式在提高PaO2的同時,降低了PaCO2水平,患者的相關血氣指標得到相應改善［7］;HFNC無密閉回路,能減少患者二氧化碳潴留,對降低PaCO2水平有效;在臨床治療適應證的選擇上,本研究重點選擇I型呼吸衰竭疾病作為研究對象,PaCO2的結果改善較為顯著。患者的緊張和焦慮感來源于以下幾個方面:①對治療效果的擔心和對死亡的恐懼;②因呼吸困難,救治過程中有些有創操作如各種穿刺、置管等引起患者的不適和疼痛;③對ICU病房的恐懼,且無親屬陪護照顧,孤獨感加重;④高額醫療費的支付等因素。目前僅有少量文獻報道有關對無創正壓通氣患者焦慮狀況的研究分析［8］。目前尚未發現HFNC對ICU急性呼吸衰竭患者焦慮狀況的相關研究報道。本研究結果發現,干預后,觀察組HAMA評分低于對照組(P<0.01)。究其原因:HFNC的濕化作用能提高患者的耐受性。在傳統面罩吸氧時,患者吸入干冷的氣體,造成口鼻腔的干燥、引起對眼睛的刺激等,HFNC對氣體的濕化作用在這方面優勢明顯。HFNC能提升吸入后氣體的濕度,因其符合正常人體生理狀態的氣道溫濕度,患者因干冷氣體的吸入對上、下呼吸道黏液纖毛系統功能的影響降低,同時減少患者因吸入干燥氣體所引起的癥狀,提高其舒適度［9］。HFNC患者經過吸入溫化和濕化的氣體,呼吸道黏膜表面的纖毛運動功能得以改善,有助于分泌物的清除,減少肺不張的發生,進而提升了患者的OI和通氣/血流比例,患者的血氣指標和臨床癥狀得到改善,焦慮情緒得到緩解。

綜上所述,HFNC治療對急性呼吸衰竭臨床效果改善顯著,為臨床推廣HFNC治療急性呼吸衰竭提供理論依據,為臨床上救治急性呼吸衰竭患者提供了一套更為確切的治療方法和手段,值得臨床推廣應用。