翻轉課堂在血液透析臨床護理實習帶教中的應用效果

羅冬平 王艷艷 郭曉凱 尚向娜 馬向娟 王靚倩

1河南科技大學第一附屬醫院開元院區腎臟內科及血液凈化科，洛陽 471000；2河南科技大學護理學院，洛陽 471000；3河南科技大學第一附屬醫院開元院區護理部，洛陽 471000

血液透析技術已廣泛應用于腎功能衰竭、全身炎癥反應綜合征、多臟器功能衰竭、嚴重肝功能衰竭、重癥胰腺炎和嚴重藥物毒物(如安眠藥、農藥、鼠藥)中毒患者的治療〔1〕。血液透析技術的原理較復雜，操作的規范性要求較高，實習護生普遍反映難以在短時間內深入理解并掌握血液透析操作技能，傳統的臨床帶教方式已不能滿足教學需求〔2〕。翻轉課堂(Flipped Classroom，FC)是由薩爾曼·可汗于2007年首次提出，將知識的學習前置到課外，而把知識的內化和運用等高階學習放在課內的一種教學方式，最基本的特點是“以學生為中心的主動學習”〔3-5〕。本文擬探討翻轉課堂教學模式在血液透析臨床護理實習帶教中的應用效果，為改進和推廣這種帶教模式打下基礎。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2020年7月至2021年4月在河南科技大學第一附屬醫院開元院區腎臟內科及血液凈化科實習護生為研究對象。納入標準：①4年制護理本科生，進入第4年實習期；②首次參與血液凈化科實習；③自愿參與本研究。剔除與脫落標準：①實習期間因故中途退出者，②未參與測試和調查問卷者。為保證帶教質量，實習護生分批入科，每批6～8名，時間4 w。選取2020年7～11月實習護生作為對照組，共30名(其中男4名，女26名)，平均年齡(21.5±1.1)歲。選取2020年12月至2021年4月實習護生作為觀察組，共30名(其中男5名，女25名)，平均年齡(21.4±1.2)歲。兩組實習護生的年齡、性別、培養方案等一般資料比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。兩組學生都完成實習任務、相關考核和調查問卷。

1.2 研究方法

1.2.1前期準備 ①組建帶教團隊：帶教團隊包括帶教組長1名和教學骨干4名。帶教組長要求主管護師職稱，從事血液凈化專業臨床工作≥10年，主要負責教學骨干的培訓督導，實習護生考核(筆試和操作)。教學骨干要求護師及以上職稱，從事血液凈化專業臨床工作≥5年，主要負責實習護生一對一臨床帶教(理論和實踐)。帶教團隊系統學習翻轉課堂的理念、組織形式、實施關鍵點、可能遇到的問題等。②制定帶教大綱：參照《血液凈化標準操作規程(2019年版)》和專業培養方案制定帶教大綱，包括目標任務、教學內容、帶教方案和考核方式等。其中理論教學內容包括：血液凈化中心布局要求及設施設備、血液凈化中心組織管理、血液凈化中心的各項規章制度、血液凈化中心醫院感染預防與控制、水處理系統的使用與監測維護、透析質量的評估與健康教育、血液透析技術操作流程及注意事項、血液透析急救技術和應急預案。實踐教學內容包括：血液透析機的工作原理、預沖方法及上下機操作流程，血液透析機的參數設置及觀察要點，血液透析機常見報警原因及處理方法，動靜脈內瘺穿刺方法及注意事項，透析急性并發癥的應急預案，透析記錄單的書寫及注意事項。③準備教學資料：根據教學內容編纂學習材料并制作PPT，對實踐操作進行實況錄制微視頻，搜集整理一些相關的動畫視頻資料，建立理論和實踐考核試題庫。

1.2.2帶教方法

1.2.2.1傳統帶教模式 對照組采用傳統帶教模式，實習護生入科后由教學骨干進行一對一帶教，包括血液凈化科護理理論和實踐操作指導，護理實習生預習理論和實踐操作內容，帶教時老師和學生共同回顧相關理論知識，然后老師操作演示，實習生操作練習。

1.2.2.2翻轉課堂帶教模式 觀察組采用翻轉課堂帶教模式，具體實施如下：(1)課前：老師將學習任務單、PPT、操作視頻和測試題等資料上傳學習通(設置學習任務節點，最遲完成時間根據實習輪轉實際情況設定)，建立微信群，學生根據要求完成課前個人學習和小組合作學習，學習中如有疑問可在微信群或學習通中進行師生互動交流，實習護生們均有智能手機，學生可用校園Wifi或移動4G/5G網上學習。帶教老師通過學習通后臺了解預習效果和知識點掌握情況，并根據同學們測試和答疑反饋確定實習操作的重點和難點。(2)課中：①引題，針對操作內容和同學們的反饋，提問1～2個難度適中的問題，引導學生積極思考。②操作演練，教師先示范操作過程，然后由學生自己動手練習。根據具體內容，可采用實物/情景模擬和實際操作，學生和老師觀看操作的過程并進行分析評價。③討論，教師鼓勵大家積極發言、提問和討論，在需要時，老師參與討論，并對知識點進行分析、拓展和總結。④ 總結：最后老師對血液凈化操作進行知識點的梳理、分析總結并布置后續學習任務。(3)課后：采用歸納知識點、分析案例、拍攝視頻等形式對理論知識和實踐操作進行鞏固，從而加深理解和運用，并在微信群中分享展示學習成果，學生必須對其他2位同學進行評價。本研究兩組學生的實習時間不同，同時對兩組帶教老師進行相關培訓，保證實施過程中兩組實習生接受不同的帶教方法，避免兩組之間的沾染因素。

1.2.3考核指標 實習結束，由實習組長對實習護生進行理論和實踐技能考核，理論和實踐各占100分，90～100分(優秀)，80～89分(良好)，0～79分(中等)，60～69分(及格)；教學效果測評問卷采用10分制，包括激發學習興趣、提高學習自覺性、增強理論水平、提高護理技能和增強師生互動五項；滿意度測評問卷設置滿意、較滿意、一般、不滿意4個等級。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 兩組理論考核成績比較

觀察組的理論考核平均成績為(89.27±7.09)分，對照組的理論考核平均成績為(81.70±7.62)分，觀察組的平均成績顯著高于對照組(t=3.982 8，P=<0.001 2)。對照組和觀察組的理論考核成績分布差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 理論考核成績分布區間的比較(n)，〔n(%)〕

2.2 兩組實踐技能考核比較

觀察組的平均成績(88.67±8.27)分顯著高于對照組(83.60±7.23)分，差異有統計學意義(t=2.526 9，P=0.014 3)。對照組和觀察組的實踐技能考核成績分布的差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 實踐技能考核成績分布區間的比較(n)，〔n(%)〕

2.3 兩組教學效果的比較

觀察組在激發學習興趣、提高學習自覺性、增強理論水平、提高護理技能和增強師生互動方面的評價均高于對照組，組間差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組教學效果評價的比較(分，

2.4 兩組教學滿意度比較

為了獲取學生對教學的滿意程度，我們進行了問卷調查，觀察組的總滿意度為90.00%，對照組的總滿意度為76.67%，兩組滿意度評價分布(頻次)差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組教學滿意度的比較(n)，〔n(%)〕

3 討論

3.1 血液透析實習帶教的難點

目前我國絕大多數高校的護理專業沒有單獨開始血液凈化相關的課程，僅在內科護理學課程的腎臟疾病護理章節涉及少量血液透析內容，因此在該科室實習時除了臨床護理實踐外，還需要系統學習血液透析相關的理論知識和透析機的構造、簡單故障排除和基本操作，而畢業實習護生需要在十余個科室輪轉，平均每個科室實習時間僅不足1個月，如何在短時間內讓實習護生們掌握血液透析相關的基本理論知識和操作技能，一直是實習帶教中亟待解決的問題。此外，學生還存在實習的主動性不高、動手能力較差和專業思想不牢等諸多問題〔6-7〕。

3.2 翻轉課堂帶教模式的應用效果

翻轉課堂最初在美國流行〔5〕，用個人作業或小組活動代替教師主導的課堂教學〔8〕。在混合教學的許多不同模式中，翻轉課堂方法的使用越來越普遍〔9〕。近年來，我國醫學教育領域積極引進翻轉課堂教學模式〔10〕。研究表明，參加翻轉課程的學生的反應非常積極。學生對課前視頻表示高度滿意，因為這些視頻可以隨時反復訪問學習，學生還高度重視在面對面的課堂教學中的小組討論環節，這種教學模式有助于提高學生的學習動力，提高他們的參與度和對主題的興趣〔11〕。 國內多個單位也嘗試了翻轉課堂在實習帶教和護士培訓中的應用，均取得了良好的效果〔12-13〕。該科室在血液透析的臨床實習中采用翻轉課堂的帶教模式，有效解決了帶教過程中的難題。帶教前通過自學和小組合作學習等形式預習基礎理論知識、觀看操作視頻；帶教時則對一些關鍵問題、重點和難點進行探討式學習，從而加深理解，同時留出更多時間讓實習生進行操作練習；帶教后通過報告和拍攝操作視頻等環節展示并鞏固學習成果。研究結果表明，這種帶教模式有效提高了實習護生的理論和實踐技能考核成績，可以有效激發學習興趣、提高學習自覺性、增強理論水平、提高護理技能和增強師生互動。

3.3 翻轉課堂帶教模式的挑戰

教育心理學認為學習動機與學習活動相互激發、相互加強，從而使個體的學習活動朝向一定學習目標。學習動機包括學習需要和學習期待兩個基本成分。傳統帶教模式很難激發學生的探究欲，翻轉課堂的帶教模式讓學生從被動的接受者轉變為主動的探索者〔14〕。盡管翻轉課堂更具挑戰性，但是學生從內心能夠感受到學習的樂趣和成長的快樂，使畢業實習不再是一個負擔和枯燥的過程。經過實習，學生的理論和操作水平得到提高，增強了他們的自信和對未來工作的美好憧憬。在基于翻轉課堂的帶教過程中，老師是學習的策劃者、組織者和評判者，學生是帶教實習的主體，參與了學習的全部環節，增強了師生和學生之間的交流與互動，學生對實習帶教的老師比較滿意。翻轉課堂對教師提出了更高的要求，帶教老師需要制作適合翻轉課堂的教學材料(PPT、教案、視頻、試題庫等)，還要精心設計各個教學環節，特別是課堂上需要靈活應變，及時參與和引導討論的方向，達成教學目標。我們采取形成性評價方式綜合衡量護生的實習過程與效果，和終結性評價相比，雖然老師的付出增加了，但是有利于教師根據學習反饋信息及時調整教學方法和教學內容，還有利于提高教師的專業水平，同時有利于幫助學生自我調節并及時改進，提高學生的學習效果和自信心，采用多種評價方式相結合使評價更加公平公正，有利于激發學生的學習積極性使教學相長〔15-16〕。

3.4 不足之處與改進

本研究在血液透析臨床護理實習帶教過程中嘗試應用翻轉課堂模式，有效解決了以往帶教中的難點問題，提高了實習護生的綜合能力和實習效果。因為是第一次試行，教學視頻資料不夠豐富，特別是往屆學生實習操作沒有保留影像資料，應及時整理并擴充帶教資料。適當增加帶教老師的數量，這樣一方面可以及時處理學生的反饋，另外使時間安排更加合理。總之，應根據實際帶教情況修訂帶教大綱，不斷完善帶教模式。

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