關注頸動脈健康，為患者的長遠健康負責

他是踐行醫者使命的“能工巧匠”，用靈巧的雙手、精湛的技術挽救萬千生命，他是中日友好醫院心臟血管外科主任葉志東。

葉志東之所以會選擇醫學道路，與幼年時“有趣”的經歷脫不開干系，帶著東北人特有的直爽，葉教授回憶道：“我的學醫道路比較好玩。主要還是萌芽于小時候醫學不發達，看病很困難。”回想起小學的時候，葉教授怎么也忘不掉一次“裝病”的經歷，也正是這一次經歷，年幼的葉志東和醫學結下了緣分。

幼年結緣醫學，堅定信念做“好醫生”

葉教授回憶道：“小學時期，有位姓田的老師對學生要求很高，特別嚴厲。雖然現在知道是為了我們好，但當時不理解，就記得老師可兇了，非常害怕。”葉志東從小性子要強，一次被田老師批評了以后，逆反心難平，就不想上學了。“我父母十分嚴厲，又重視教育，不上學在我家可是最大的錯誤，我得編個理由，這就想到了裝病。”于是，葉志東對父母謊稱腹痛，愛子心切的父母二話不說，趕忙帶他前往當地醫院。和醫生說了情況，讓葉志東沒想到的是，當地醫院的醫生沒怎么檢查，就武斷地判斷他患上了“闌尾炎”，并讓他準備手術。這可將他嚇壞了，趕忙說出實情，雖然免于手術，但還是住院了一段時間。現在葉志東再回想起這件事也很是感慨，雖然當時檢查技術不發達，可能自己裝得也比較像，但是如此武斷地做出診斷未免太過兒戲。那個時候，葉志東也對當時少數醫生的工作態度和技術水平產生了懷疑：“如果患者被這樣的醫生誤診漏診，人家該多痛苦啊。醫生這樣不負責任，就按患者說的來，瞧不出病嗎？”葉志東回憶那次住院的經歷，他可能是病房中最無憂無慮的人了，但其他患者臉上都寫滿了痛苦與憂傷，葉志東很是心疼。同時，他也開始思考，醫學不該這么無能為力，它確實需要人去認真對待。自此，年幼的葉志東便在心中定下了一個目標：“我長大以后一定要當醫生，而且要當一個特別好的醫生！”

后來，葉志東回學校繼續學習，當面臨專業選擇時，他也堅定地報考了位于沈陽的中國醫科大學。性格堅定的他決定不給自己留一絲退路，將能夠填寫的三個志愿都填了醫科大學。回憶起當時的決定，葉志東感覺在人生最重大的考學面前自己不留退路的勇氣罕見而可貴，但現在想來自己這一決定也十分冒險。“當時家人問我萬一沒考上怎么辦，要不要留一個志愿保底，我說如果沒考上就去復讀，一定要學上醫！”這種勇敢、堅定且不服輸的特質，不僅讓年輕的葉志東沒有辜負多年的刻苦努力，順利考取中國醫科大學心儀的專業，也推動著他繼續學習深造，并在中國醫學科學院北京協和醫學院（舊稱中國協和醫科大學）順利讀完了研究生。學醫之路雖然漫長而艱苦，但葉志東一路披荊斬棘，也終有所成。

畢業之后，正值中日友好醫院剛剛建院，葉志東順利進入中日友好醫院實習。葉志東能吃苦、又好學，有一股子拼勁，他這樣的性格讓輪轉時每一個科室的專家教授都十分欣賞。后來，葉志東進入中日友好醫院的心臟外科工作。“當時心臟外科不比現在，又累又沒錢，大家都不愿意去，但對我來說卻是最心儀的科室，就毅然去了。”而這，一度讓葉志東陷入了苦惱。“我非常想成為外科醫生。以前就覺得自己要不做外科醫生，要不就去經商，但真在外科工作了一段時間，心中還是打起了鼓。”工作以后的葉志東發現，外科工作格外辛苦，長期高強度手術帶來的壓力和勞累，讓葉志東也曾想過放棄。“當時壓力非常大，我特別害怕病人出事。”早年一位患者在手術后不幸離世，年輕的葉志東看到哭泣的家屬，聯想到去世的父親，心中悲痛也跟著痛哭，老主任批評了他：“不是說醫生就要鐵石心腸，但是這個病人我們已經盡力，再悲痛悲傷，我們也必須振作起來面對下一位病人，去挽救下一條生命！”這句教誨，葉志東銘記至今。

后來，葉教授去日本訪學，看見日本人對醫生發自內心的尊重，葉志東也在心中重新定義醫生這個神圣的職業，意志越發堅定起來，憑著一腔斗志繼續努力、學習。“50歲以前，我幾乎沒什么休息日、節假日，自己也沒節假日這個概念，科室隨時打電話給我，病人出現狀況我隨叫隨到！”這種戰斗精神，讓葉志東最終勝任了一名心血管外科醫師的角色，能夠面不改色，以手中之器械，在人類絲毫容不得差池的核心部位開展治療。“我經歷過很多痛苦的時期，內心十分掙扎，但是這么多年從事心血管方面的工作，還是有些成就感的。至少我能回答我小時候的疑問了，醫生中只有極少數不負責任、能力不夠的人！”在心血管外科歷練了許多年，葉志東不僅練就了精湛的醫術，也積累了許多臨床經驗。他用自己的經驗提醒大家，關愛心腦血管健康，不但要關注高血壓、糖尿病、冠心病這樣的常見問題，也要注意身體其他部位的健康。其中，頸動脈便是他關注的重點。

關愛心腦血管，頸動脈健康是重點

從事心血管外科多年，葉志東教授做了數萬例手術，從最初的生疏、擔心，到今天的“下手如有神”，個中艱辛難以言表。堅持學習，使得葉教授涉獵很廣，心臟冠狀動脈手術、主動脈手術，再到主動脈瓣治療和弓上動脈疾病，都是葉教授之所長。根據自己多年的從醫經驗，葉教授提醒大家：一定要高度關注頸動脈健康！

心腦血管疾病大多都具有高致殘率、突發性、高死亡率的特點。其中，腦卒中也是影響人們健康的常見疾病。“肝切了能長回來，胃切了也能，而腦細胞受損，目前技術條件下完全不可逆，出了問題是沒有后悔藥的。”葉教授告訴我們，這也是為何腦卒中往往直接導致死亡和產生極難恢復的后遺癥的原因。關于腦卒中的病因，很多人都認為是大腦內的動脈血管出現了問題，但實際上，除了腦動脈血管堵塞外，頸動脈病變也是促發腦卒中的兇手。隨著年齡的增長，頸動脈狹窄的發病率逐漸升高，在50歲以上的人群中，其發病率高達35%—50%。頸動脈狹窄的主要病因是動脈粥樣硬化，約占90%以上，動脈粥樣硬化斑塊累及頸動脈導致動脈狹窄甚至閉塞而引起腦缺血及腦卒中癥狀。

頸動脈在臨床上也被稱為“大腦的生命線”，它是負責向大腦供血的主要渠道，在人體脖子兩側，能摸到跳動的血管就是頸動脈。其主要功能就是將心臟泵出含有氧氣、營養的血液輸送給大腦主干動脈，從而給腦組織供血。頸動脈是最容易受損的動脈之一，由于頸動脈本身比較淺，且有個“Y”字形分叉，斑塊容易在此處形成，年齡越大存在頸動脈斑塊的可能性也就越高。如果不能去除斑塊產生的因素，這些斑塊就會越積越多、越積越大，而頸動脈也會越來越狹窄，甚至完全阻塞，繼而導致大腦供血供氧不足，誘發腦卒中。隨著頸動脈狹窄的一步步加重，大腦的缺血缺氧也會一步步加重，我們的健康就被漸漸“偷”走了。所以，關注頸動脈健康，將工作做在前，是預防腦卒中的關鍵。

葉教授告訴我們，“頸動脈狹窄的患者中80%是沒有癥狀的。對于冠狀動脈的狹窄來說，可能無癥狀的是極少數；而對于頸動脈的狹窄來說，可能有癥狀的才是那個極少數。當癥狀出現，就直接意味著斑塊已經發生破裂、栓子脫落，已經造成了血管堵塞和組織損害。這也就帶來了一個非常重要的問題——目前對于頸動脈狹窄病變的知曉率極為不足。不僅是普通百姓，可能相關專業的醫生對此了解都非常欠缺，對于目前嚴重的流行病學形勢來說，也是缺乏預見的，知道頸動脈狹窄和顱外段有關系的比例都不是很高。”但值得慶幸的是，頸動脈狹窄的檢查方式并不復雜。頸動脈超聲效果很好，同時具有便捷、安全無創的特點。目前的篩查主張是45歲以上人群每年進行頸動脈超聲檢測。“其實現在動脈硬化斑塊的形成已經趨向于年輕化，有很多40歲，甚至30歲的人已經存在動脈斑塊。如果又是抽煙喝酒，還經常高脂飲食，同時體形還很胖，那這樣的人可能20歲左右也得去查頸動脈超聲。具備的危險因素越多，篩查的時間就越需要提前。”葉教授總結道，“其實影響大家知曉率的最關鍵因素并不是技術上難以發現，而是大多數人沒有任何癥狀，就忽視了這種可能存在的疾病，認為頸動脈狹窄與自己無關，一定要定期體檢，如果體檢項目未涵蓋，建議增加頸動脈篩查的項目！”

治療頸動脈狹窄，準確評估是前提

目前臨床上對于頸動脈狹窄的治療方案主要是藥物治療、介入治療和頸動脈內膜切除術（CEA）治療。如果患者發現了頸動脈狹窄，我們首先需要判斷這位患者的狹窄到了什么程度，再考慮做何干預措施。目前對于頸動脈狹窄程度的判斷主要有2種方式。

第一種是通過計算機斷層掃描（CT）或者數字減影血管造影（DSA）來判斷。以CT為例，有北美癥狀性頸動脈內膜切除試驗法（NASCET）的臨床研究和歐洲頸動脈外科試驗（ECST）研究中的測定方式。北美的測定方式是以頸內動脈正常直徑為基線來進行測定；而歐洲頸動脈外科試驗是以頸動脈膨大處為基準進行測定，因此兩者之間的狹窄度是有區別的，相當于北美的狹窄度更輕，而ECST的狹窄度計算出的結果會更高。換句話說，北美測定的50%的狹窄度相當于歐洲測定的75%的狹窄度；北美測定的70%的狹窄度，相當于歐洲測定的85%的狹窄度。絕大多數我們是采取北美的測定方法，但當頸動脈膨大處的血栓負荷量較多時，歐洲頸動脈外科試驗的測定方法相對比較準確。第二種是通過超聲進行測定。超聲評估一般不看斑塊大小，更多是看斑塊的流速。但是由于個體差異，每個人的血壓、心律等情況不同，還可以通過頸內動脈和頸總動脈最高流速的峰值比值、阻力指數來進行測定，避免誤差，阻力指數可以間接反映出頸動脈狹窄的程度，這是兩種測定方法。

目前歐洲的指南將狹窄50%和70%作為節點，認為60%—99%狹窄都是可以手術的范圍，70%—90%狹窄的癥狀型患者推薦手術。對此，葉教授也補充道：“如果狹窄在50%以上，那么我們就需要判斷斑塊是否穩定。如果斑塊穩定，那么它脫落的風險就比較小，血栓堵塞遠端的血管發生腦卒中的風險也就比較小，這樣的患者是可以相對保守治療的。”而如果斑塊不穩定，那這就是一顆隨時會出現問題的“定時炸彈”，采用介入或手術積極治療相當于給人體“拆彈”，非常重要。而斑塊的發展不是一蹴而就的，如果早期發現并定期監測，我們可以及時判斷風險的變化。葉教授介紹，判斷狹窄的發展與危險可以從以下幾個角度入手。首先是狹窄的發展速度，“斑塊每增長10%，會增加18%的腦卒中發生率”。其次是B超檢查下的斑塊形態，“我們俗稱‘薄皮大餡，這樣的斑塊纖維帽很薄，非常容易破裂。同時要看B超斑塊回聲信號的高低。高回聲斑塊說明密度比較大，比較穩定，而低回聲斑塊可能質地柔軟，里面的血栓成分、雜質就會更多，更容易破裂”。另外，需要評估斑塊的面積大小，如果斑塊超過80平方厘米，發生腦卒中的風險就非常高，需要盡快“排險”。還有一種情況，就是做磁共振成像或者CT檢查時，發現腦中存在一些無法解釋原因的梗死灶，排除其他疾病的可能性后，需要高度懷疑是頸動脈斑塊已經造成了危險。若磁共振成像檢查發現頸動脈斑塊內有出血跡象、超聲造影檢查發現斑塊下有異常血管增生，這也是十分危險的信號，需要積極治療。

那么，對于狹窄程度低于50%的患者，又該如何考慮呢？葉教授提醒大家：“無論手術還是介入都有一定風險，如果狹窄程度很低，過早進行干預，病人不但沒有獲益，反而因為手術造成了一定的并發癥風險。”目前來說，對于頸動脈狹窄在50%以下的患者，主要的治療方案是藥物治療，并且嚴格進行生活方式的干預，控制危險因素。

多種方案綜合治療，追求患者利益最大化

隨著醫療水平的不斷發展，我們已經能夠通過技術手段對患者進行檢查，初步判斷其病情及頸動脈狹窄程度。但對于不同狹窄程度的患者，也不能僅僅根據指南選擇治療方案，還要根據患者身體狀況及癥狀綜合考量。例如，無癥狀頸動脈狹窄患者的腦卒中率在不斷下降，對于這類患者，單純藥物優化治療是否足以？還是需要積極的手術干預？對于癥狀性頸動脈狹窄患者，其最佳治療時機以及方法又是什么？針對這些問題，葉教授也和我們分享了他的觀點。

無癥狀頸動脈狹窄：藥物治療不是唯一

頸動脈狹窄是一個熱點話題，隨著動脈硬化的進展，頸動脈狹窄的患者會越來越多，頸動脈狹窄分為癥狀性和無癥狀性，其中絕大多數是無癥狀的患者。對于無癥狀頸動脈狹窄患者來說，目前藥物治療仍是基礎。積極控制引起動脈硬化的危險因素，對于疾病的發展以及降低疾病引起的腦卒中風險都有幫助，比如長期服用阿司匹林可以降低腦血管事件。同時積極控制“三高”（高血壓、高血糖、高血脂），有研究表明收縮壓降低20毫米汞柱，舒張壓降低10毫米汞柱，可以降低近10%的腦卒中風險。而血糖控制不佳，也會增加腦卒中的發生風險。另外也有大量循證醫學證據表明，每降低1毫摩的低密度脂蛋白（LDL），就會減少10%的腦卒中發生率。但無癥狀頸動脈狹窄并不代表用藥后一定安全。部分無癥狀頸動脈狹窄依然可以引起嚴重腦卒中的發生，因此美國血管外科學會（SVS）指南、歐洲血管外科學會（ESVS）指南，對于這部分無癥狀頸動脈狹窄患者建議進行手術治療。

無癥狀頸動脈狹窄和癥狀性頸動脈狹窄的危害程度及其造成腦卒中的比例還是有所不同，而藥物治療或者其他保守治療也有一定的效果。因此在無癥狀頸動脈狹窄治療的過程中，首先注意一定要謹慎，因為并非所有患者都需要治療，所以要區分出無癥狀頸動脈狹窄經過最佳藥物治療后，依然有腦卒中風險的患者，再行治療。而治療方式主要采取頸動脈內膜切除術，無論是標準的內膜切除還是外翻式。頸動脈支架術可以作為頸動脈手術高危情況下的后備治療手段。那么，哪一類無癥狀頸動脈狹窄患者需要被特別關注呢？第一，狹窄短時間內進展迅速；第二，CT檢查發現有腦梗死，監測一小時以上的經顱多普勒超聲（TCD）發現有血栓栓塞的血流信號；第三，通過高分辨率磁共振發現有斑塊內出血的情況；第四，超聲造影發現頸動脈斑塊面積大，陰影部分松散，組織較多等此類情況都應該積極地進行干預。

值得注意的是，狹窄程度不是影響無癥狀患者腦卒中發生的唯一因素。如何篩選出其他的高危因素和影像指標對于目前的治療決策尤為重要。已有一些指標被發現可用于無癥狀高危患者的識別，如頸動脈斑塊的穩定性、腦血流動力學評估、斑塊大小、頸動脈狹窄進展速度、腦血流中微栓子數量以及無癥狀腦梗死等。研究發現這些指標都與無癥狀患者腦卒中發生相關。

癥狀性頸動脈狹窄：根據患者選擇合適方案

歐洲頸動脈外科研究（ECST）、北美有癥狀內膜剝脫研究（NASCET）和退伍軍人事務合作研究計劃（VA309）等研究最早證實頸動脈內膜切除術（CEA）能顯著降低癥狀性頸動脈狹窄患者的腦梗死發生。這些證據使得CEA成為癥狀性頸動脈狹窄治療的“金標準”。在頸動脈支架植入術（CAS）出現之后，大量的研究試圖比較其與CEA的優劣性，結果顯示CAS的圍手術期腦卒中及死亡風險稍高于CEA，CEA的圍手術期心肌梗死風險高于CAS，但在遠期療效方面，兩者無明顯差異。從目前大部分國內外指南來看，CEA是優選的手術方案，CAS可作為CEA的替代治療方式。值得注意的是，CEA和CAS的高危因素并不完全相同，因此兩者可互為補充。

針對頸部解剖不利于CEA或一般狀況差的患者，CAS治療是更好的選擇；而對于年齡大于70歲、不穩定斑塊、長段鈣化斑塊以及腔內手術困難患者，CEA則仍是首要選擇。只有對兩種術式均充分掌握，才能更好地為頸動脈狹窄患者提供治療選擇。對于同時存在CEA和CAS高危因素的患者，近期出現的經頸動脈支架成形術（TCAR）為我們提供了新的治療選擇。TCAR技術最早在2004年被報道。TCAR手術的優點在于避免了導絲對主動脈弓的侵入，同時可建立逆向頸動脈血流，較大程度減少了斑塊脫落到顱內的可能。多項大規模研究報道TCAR的圍手術期腦卒中和死亡風險與CEA相似，低于CAS，同時其手術相關顱神經損傷低于CEA。基于上述優勢，國外的TCAR手術量飛速增加，開始呈現出替代CAS的趨勢。我國專業領域人士也非常期待未來TCAR在國內的應用前景。

葉教授告訴我們，無論是哪種治療方案，都有其適應證和禁忌證。從風險角度來說，以上幾種方案各有利弊，真正決定治療效果的是患者自身的基礎條件和醫生的手術技術。所以，規避手術風險的核心方式就是我們要合理選擇治療方案，讓患者用最合理的方式去接受治療，這就需要我們仔細辨別患者的基礎情況，仔細分析患者的病情，判斷患者到底適合用哪種方式。而醫生需要做的就是不斷學習，提高技術水平。

除此之外，葉教授也建議大家培養健康的生活方式。無論藥物還是手術治療，為健康長遠考慮，都要從生活方式中控制好危險因素。首先，要戒煙，吸煙可以明顯增加頸動脈狹窄的發生以及腦卒中的發生；其次，要控制體重、規律運動，每天至少運動30分鐘，每周5次，或者一周不小于150分鐘的中等強度的體育運動，或是不少于75分鐘的高強度體力運動。以上這些均有助于預防無癥狀頸動脈狹窄。

（編輯? ? 董? ? 玲、王? ? 幸）