經(jīng)皮穿刺介入腔內(nèi)覆膜支架治療主動(dòng)脈夾層的臨床價(jià)值

趙明宇，趙騰，劉雙，李喜春，孟慶宇，于祥文

1.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院血管外科，黑龍江齊齊哈爾 161000；2.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，黑龍江齊齊哈爾 161000；3.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院教務(wù)科，黑龍江齊齊哈爾 161000

主動(dòng)脈夾層是一種較為嚴(yán)重的心血管危急癥，是主動(dòng)脈中層的夾層血腫引發(fā)的疾病，又稱(chēng)主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤[1]。此病患者主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液從主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂處進(jìn)入主動(dòng)脈中膜，分離后形成真假兩腔狀態(tài)，存在特征性癥狀，患者突發(fā)疼痛，疼痛為刀割樣、撕裂樣無(wú)法忍受的程度，具備較高的早期病死率。此病不僅出現(xiàn)心血管癥狀，還可累及消化道、腎臟等多個(gè)器官，以50~70 歲的男性為高峰人群，發(fā)病率較低，但其治療難度高、預(yù)后效果差，引發(fā)臨床高度重視[2]。主動(dòng)脈夾層主要以鎮(zhèn)痛、降血壓、控制心率、血容量補(bǔ)充等為治療方法，保守治療是多數(shù)患者能夠接受的治療方式，但效果有限且局限，部分患者容易出現(xiàn)不良反應(yīng)，影響預(yù)后效果，再次手術(shù)時(shí)風(fēng)險(xiǎn)、難度極高[3]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步主動(dòng)脈夾層治療方案不斷更新，手術(shù)安全性、效果均取得進(jìn)步，經(jīng)皮穿刺介入覆膜支架治療應(yīng)用備受關(guān)注，該方式相較于保守治療效果更佳、創(chuàng)傷更小，屬于兼顧效果、安全的均衡療法[4]。為提高主動(dòng)脈夾層患者治療效率，本研究選取2021 年3 月—2022年3 月齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院收治的50 例主動(dòng)脈夾層患者作為研究對(duì)象，將經(jīng)皮穿刺介入腔內(nèi)覆膜支架治療應(yīng)用其中，探討其應(yīng)用價(jià)值和效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

篩選在本院治療的50 例主動(dòng)脈夾層患者進(jìn)行分析。按照平均的原則分組，以入院先后順序分組處理，前25 例設(shè)置為對(duì)照組行常規(guī)藥物保守治療，后25 例設(shè)置為研究組經(jīng)皮穿刺介入腔內(nèi)覆膜支架治療。對(duì)照組中男13 例、女12 例；年齡41~78 歲，平均（49.25±4.07）歲；夾層血管直徑34~58 mm，平均（46.57±3.35）mm。研究組中男14 例、女11 例；年齡45~76 歲，平均（49.48±3.95）歲；夾層血管直徑35~56 mm，平均（46.26±3.70）mm。兩組患者各項(xiàng)基礎(chǔ)資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿(mǎn)足中華醫(yī)學(xué)會(huì)制訂的主動(dòng)脈夾層相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]患者；②臨床檢查資料、一般資料、病歷資料完整且可靠患者；③出現(xiàn)主動(dòng)脈夾層典型癥狀患者；④血管條件良好能夠接受介入治療患者；⑤發(fā)病時(shí)間14 d 以下患者；⑥知曉本研究過(guò)程、目的和意義，能夠簽署知情同意書(shū)參與本研究患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在治療禁忌證患者；②入院時(shí)伴隨肝腎功能異常患者；③臨床資料缺失、不完整患者；④合并其他心血管疾病患者；⑤合并凝血功能異常、免疫系統(tǒng)異常患者。⑥拒不配合治療中途退出研究患者。

1.3 方法

對(duì)照組采用保守治療方案，即常規(guī)藥物治療，根據(jù)患者實(shí)際情況、生命體征觀察情況給予止痛、降壓、血容量補(bǔ)充治療，及時(shí)糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。給予患者注射用硝普鈉（國(guó)藥準(zhǔn)字H20058959，規(guī)格：50 mg）微量泵注，鹽酸烏拉地爾注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20160363，規(guī)格：25 mg∶5 mL）推注，若患者疼痛嚴(yán)重則加用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物。

研究組采用經(jīng)皮穿刺介入腔內(nèi)覆膜支架治療，完善檢查并在CT 血管造影術(shù)（CT angiography,CTA）檢查下確定病變位置，了解夾層情況選擇相應(yīng)支架。對(duì)患者行全身麻醉或局部麻醉處理，配合肝素（國(guó)藥準(zhǔn)字H32022088，規(guī)格：2 mL∶12 500 U）抗凝，經(jīng)腹股溝股動(dòng)脈將5F 動(dòng)脈鞘置入，將導(dǎo)絲送入主動(dòng)脈處，隨后按照造影下明確位置置入覆膜支架沿導(dǎo)絲，保持患者收縮壓為100 mmHg，達(dá)到合適位置后放開(kāi)支架，確定無(wú)內(nèi)漏后退出導(dǎo)管，動(dòng)脈壓迫止血處理，術(shù)后常規(guī)檢測(cè)血液循環(huán)、抗感染治療。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組患者治療未成功死亡的例數(shù)，并統(tǒng)計(jì)1 年之內(nèi)再次入院接受介入治療、手術(shù)治療的發(fā)生情況，比較兩組差異。

1.4.2 血清炎癥因子 分別劃定治療前后為評(píng)價(jià)時(shí)間，采集空腹靜脈血，離心處理后提取血清，通過(guò)酶聯(lián)免疫法測(cè)定兩組血清炎癥指標(biāo)表達(dá)情況，包括C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein, CRP），干擾素-g（interferon g, INF-g）、白介素1β（interleukin1β, IL-1β）。

1.4.3 肝腎功能指標(biāo) 在治療前后對(duì)兩組肝腎功能指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，血清采集、分離方法同上，使用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)患者谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alaninetransaminase, ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspertate aminotransferase, AST）、尿素氮（blood urea nitrogen, BUN）水平并比較，對(duì)比兩組肝腎功能差異。

1.4.4 隨訪并發(fā)癥 對(duì)全部患者進(jìn)行為期1 年的隨訪，記錄隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況，包括腦梗死、肝腎損傷、少量?jī)?nèi)漏等癥狀，比較總發(fā)生率差異。

1.4.5 隨訪生活質(zhì)量 隨訪末期通過(guò)量表對(duì)兩組生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，作為預(yù)后評(píng)估的參考，選擇健康調(diào)查簡(jiǎn)表（36-Item Short Form Survey Instrument,SF-36）量表，篩選其中5 個(gè)方面內(nèi)容（生理、心理、軀體疼痛、社會(huì)生活、生命活力），以0~100 分為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，分?jǐn)?shù)越高表示患者隨訪末期生活質(zhì)量越理想。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（）表示，組間差異比較進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（n）和率表示，組間差異比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療情況比較

兩組病死率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究組再手術(shù)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療情況比較[n(%)]

2.2 兩組患者血清指標(biāo)水平比較

治療前兩組血清指標(biāo)水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，研究組各項(xiàng)血清指標(biāo)水平優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血清指標(biāo)水平比較[()，ng/mL]

表2 兩組患者血清指標(biāo)水平比較[()，ng/mL]

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2.3 兩組患者肝腎功能指標(biāo)水平比較

治療前兩組肝腎功能指標(biāo)水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，研究組各項(xiàng)肝腎功能指標(biāo)水平優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者肝腎功能指標(biāo)水平比較()

表3 兩組患者肝腎功能指標(biāo)水平比較()

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2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

隨訪期間內(nèi)，研究組并發(fā)癥發(fā)生率（8.00%）低于對(duì)照組（36.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.5 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較

隨訪末期，研究組生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較[()，分]

表5 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較[()，分]

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3 討論

主動(dòng)脈夾層是一種較為危急、兇險(xiǎn)的疾病，患者伴隨強(qiáng)烈疼痛，可能出現(xiàn)休克癥狀，對(duì)其生命安全造成嚴(yán)重威脅，具備較高的致殘率、致死率。主動(dòng)脈夾層患者中過(guò)半數(shù)存在高血壓，主動(dòng)脈壁受到高血壓刺激長(zhǎng)期處于緊張狀態(tài)，繼而出現(xiàn)動(dòng)脈夾層，繼而導(dǎo)致一系列癥狀。

現(xiàn)階段，主動(dòng)脈夾層治療尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，包括傳統(tǒng)手術(shù)、保守治療、介入治療等幾種常用方式，保守治療以止痛、降血壓等方式處理，患者接受度較高，但其應(yīng)用效果有待提升。傳統(tǒng)手術(shù)則創(chuàng)傷較大，體循環(huán)復(fù)雜容易誘發(fā)多種并發(fā)癥降低預(yù)后效果，患者康復(fù)效率不佳[6]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和新技術(shù)的推廣，腔內(nèi)覆膜支架經(jīng)皮穿刺介入治療結(jié)合上述兩種方式優(yōu)勢(shì)，摒棄缺陷，形成一種創(chuàng)傷小、成功率高、預(yù)后效果理想且有利于患者康復(fù)的治療方式，在主動(dòng)脈夾層臨床治療中得到廣泛關(guān)注和認(rèn)可[7-8]。

本研究對(duì)比兩種治療方式的效果，結(jié)果可見(jiàn)研究組再手術(shù)率為4.00%，低于對(duì)照組的24.00%（P<0.05）；兩組病死率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。提示雖然主動(dòng)脈夾層藥物保守治療、介入治療均能夠在一定程度上避免患者死亡，但經(jīng)皮穿刺介入腔內(nèi)覆膜支架治療的一次成功率更高，能夠避免后續(xù)再次治療對(duì)患者造成的損傷和危險(xiǎn)事件。彭明亮等[9]研究中獲得與本研究相似的結(jié)論，其研究對(duì)主動(dòng)脈夾層患者藥物保守治療、介入治療的效果展開(kāi)研究，該研究中藥物治療再手術(shù)率超過(guò)30.00%，而介入治療再手術(shù)率僅為3.33%，該研究認(rèn)為藥物治療雖然能夠有效預(yù)防患者管腔擴(kuò)大、夾層破裂，并降低主動(dòng)脈壁壓力，但無(wú)法徹底根除病變，患者長(zhǎng)時(shí)間服藥下稍有不慎可能導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂，需要手術(shù)或介入治療。經(jīng)皮穿刺介入腔內(nèi)覆膜支架治療能夠一次手術(shù)獲得理想療效，在條件允許時(shí)推薦該治療方式[10]。血清炎癥反應(yīng)是心血管疾病發(fā)生的危險(xiǎn)因素，IL-1β 的高表達(dá)表示細(xì)胞壁基質(zhì)、成分破壞，CRP作為非特異性標(biāo)志物能夠反映患者急性癥狀改善情況。而INF-g 則能夠反映血管內(nèi)皮損傷情況，介導(dǎo)平滑細(xì)胞凋亡，可判斷血管內(nèi)皮損傷[11-12]。本研究治療后研究組上述指標(biāo)均低于對(duì)照組（P<0.05）。可見(jiàn)介入治療更為徹底，能夠抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，有效控制影響主動(dòng)脈夾層、血管壁損傷的危險(xiǎn)因素，效果更為理想，而藥物治療難以真正控制炎癥反應(yīng)，繼而影響遠(yuǎn)期生存率和治療效果。

肝腎功能障礙是主動(dòng)脈夾層患者常見(jiàn)并發(fā)癥和累及反應(yīng)，其障礙進(jìn)展是患者死亡的重要原因，本研究對(duì)比兩種方式下患者肝腎功能指標(biāo)差異，可見(jiàn)研究組患者各項(xiàng)肝腎功能指標(biāo)均低于對(duì)照組（P<0.05）。究其原因?yàn)檠芯拷M患者缺血癥狀得到改善，肝腎組織血流動(dòng)力學(xué)得到糾正，故治療效果更為理想，避免患者由于肝腎功能障礙出現(xiàn)死亡等風(fēng)險(xiǎn)事件，也能夠預(yù)見(jiàn)性評(píng)估預(yù)后效果和安全性[13]。本研究對(duì)全部患者進(jìn)行為期1 年的隨訪，期間密切觀察患者變化并評(píng)估并發(fā)癥情況，結(jié)果可見(jiàn)，隨訪期間內(nèi)，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。可見(jiàn)介入治療遠(yuǎn)期安全性理想，治療較為徹底，避免控制不佳導(dǎo)致的內(nèi)漏、腦梗死事件。此外，隨訪1 年后研究組患者生活質(zhì)量多方面評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05）。主要是保守治療患者需要長(zhǎng)期服藥控制，心理負(fù)擔(dān)較重，不利于功能恢復(fù)，介入治療能夠更有效減輕患者癥狀，其院外功能恢復(fù)質(zhì)量理想，盡早回歸正常生活[14-15]。

綜上所述，經(jīng)皮穿刺介入腔內(nèi)覆膜支架治療主動(dòng)脈夾層效果突出，能夠控制炎癥反應(yīng)，降低肝腎功能損傷風(fēng)險(xiǎn)，遠(yuǎn)期安全性、生活質(zhì)量均較為理想，在適當(dāng)、科學(xué)的時(shí)機(jī)選擇該方法對(duì)此類(lèi)患者治療具有重要意義。