基于傾向評分匹配的腔鏡甲狀腺手術與傳統開放手術臨床對比研究

陳揚鋒，蔣斌

1.南通市通州區人民醫院甲乳外科，江蘇南通 226300；2.南通市腫瘤醫院甲乳外科，江蘇南通 226000

過去傳統的開放甲狀腺手術（open thyroid surgery, OTS），不僅手術瘢痕較大，且不夠美觀，而術后疼痛感也較強[1-2]。而腔鏡甲狀腺手術（endoscopic thyroidectomy, ET）因具有微創、術后疼痛感輕等優勢而被廣泛應用于臨床[3]。目前關于ET 與OTS 的對比研究非常多，其中證據級別最高的當屬隨機對照試驗（randomized controlled clinical trial,RCT）。但是RCT 仍具有樣本太小、對整體的適應性較低以及無法確保因果關系的建立等局限性[4-6]。但如果放棄RCT 采用回顧性研究，那么又缺乏可信度，證據的說服力小。此種情況下，使用傾向性評分匹配（propensity score matching, PSM），就能夠減少混雜因素產生的影響，取得與RCT 相接近的統計結果[7-8]。因此，本研究利用PSM 的方法比較2019 年1 月—2023 年1 月期間南通市通州區人民醫院及南通市腫瘤醫院甲乳外科實施ET 與OTS 兩種術式治療的204 例甲狀腺疾病患者的術中以及術后效果，旨在為臨床提供更加科學的循證醫學依據，以供借鑒與參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析于南通市通州區人民醫院及南通市腫瘤醫院甲乳外科施行甲狀腺手術的204 例患者的臨床資料。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合甲狀腺疾病手術指征且為初次手術者；②臨床病例資料完整者。

排除標準：①既往有頸部手術或甲狀腺消融手術者；②腔鏡手術中轉開放手術者；③術前甲狀旁腺功能異常或術前喉鏡提示患側聲帶麻痹者；④臨床病例資料不完整者。

1.3 方法

1.3.1 手術方法 麻醉方式均為全身麻醉，腔鏡甲狀腺手術內有3 種入路，即：腋窩、全乳暈、口腔前庭；而傳統的開放甲狀腺手術的入路有且只有一種，即：頸前橫領式切口。所有病例里，對于術前診斷存在良性病變的患者，予以甲狀腺全切除或者患側腺葉切除治療；對于存在惡性病變的患者，在予以甲狀腺全切除或者切除患側腺液治療的同時，手術過程中對雙側或者患側中央區淋巴結清掃，并實施前哨淋巴結活檢。

1.3.2 PSM 方法 通過 SEER 數據庫（SEER Stat8.3.6.1）收集包括患者的臨床基線資料、術中及術后資料。根據不同手術方式將204 例患者分成ET 組（n=124）和OTS 組（n=80）。使用SPSS 26.0 統計學軟件，將ET 組與OTS 組當成1/0 的分組變量處理指標，將患者性別、年齡、體質指數（body mass index, BMI）、血清促甲狀腺激素（thyroid-stimulating hormone, TSH）、病灶直徑、手術側別、良惡性、淋巴結清掃9 個因素作為匹配的協同變量，按照1∶1 的最鄰近匹配法進行PSM，卡鉗值設置為0.05，將傾向性得分及其權重求出來，對傾向性得分一致的或者更接近的病例進行匹配。

1.4 觀察指標

對比兩組術中情況：手術時間、術中出血、切口長度。

對比兩組并發癥狀況：包括喉返神經損傷、術后出血、甲狀旁腺功能減退、皮下積液、喉上神經損傷、甲狀腺功能減退。

對比兩組術后情況：術后住院時間、帶管時間、術后引流量與術后疼痛視覺模擬（Visual Analogue Scale, VAS）評分，將疼痛程度用0~10 個數字進行表示，0 分為無痛、10 分為最痛、3 分以下為疼痛可忍、4~6 分為疼痛需臨床處置，7~10 分表示疼痛劇烈難忍。

1.5 統計方法

采取SPSS 26.0 統計學軟件統計分析與傾向性評分匹配，傾向性評分匹配的卡鉗值（caliper）也就是匹配容差是0.05，符合正態分布的計量資料以（）表示，組間差異比較進行t檢驗，計數資料以頻數（n）及率表示，組間差異比較進行χ2檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床基本信息與PSM 匹配結果對比

本研究中ET 組有124 例、OTS 組有80 例，兩組患者間的BMI、TSH、病灶直徑以及良惡性等資料方面比較，差異有統計學意義（P<0.05）；將兩組樣本經PSM 處理后，每組剩余52 例患者匹配成功，兩組間的各項資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術中情況比較

PSM 匹配后ET 組患者的手術時間長于OTS 組，術中失血量以及切口長度均優于OTS 組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 PSM 匹配后兩組患者術中情況比較()

表2 PSM 匹配后兩組患者術中情況比較()

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2.3 PSM 匹配后兩組患者術后情況比較

PSM 匹配后ET 組患者的24 h 引流量、帶管時間、術后1~3 d 的VAS 評分以及住院時間均優于OTS 組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 PSM 匹配后兩組患者術后情況比較()

表3 PSM 匹配后兩組患者術后情況比較()

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2.4 PSM 匹配后兩組患者術后并發癥情況比較

PSM 匹配后兩組患者的術后并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表4。

表4 PSM 匹配后兩組患者術后并發癥情況比較（n）

3 討論

OST 治療盡管效果顯著，然而存在美觀度較差、會產生手術創傷、使患者頸部產生不適感、術后可能復發、小部分有病灶殘留、不利于預后等不足[9-10]；同時，在采取OST 時，基本上都是依次對上極、下極實施游離，然后行切除甲狀腺操作，因為甲狀腺腺體的影響導致醫師的手術視野不夠清晰，很難呈現旁腺與后返神經，大大增加了醫師操作的難度，且易損傷喉返神經和甲狀旁腺[11]。ET憑借著自身具備的恢復快、創傷小且術后美觀等優勢受到了臨床越來越多的青睞[12]。但研究顯示，臨床上患者選擇兩種術式會因經濟、年齡以及認知問題存在基線條件之間的差異性[13]。同時，結合外科醫師的治療經驗可知，若合并有炎癥或者病灶體積大，則手術的難度系數將會相對更高，醫師選擇采取OST 的治療方式的傾向性就更強。因此在比較兩種術式的研究中，實施RCT 才是金標準。然而，臨床研究過程中在開展RCT 時，基于對倫理、時間以及消耗費用等因素的考慮，患者具有挑選治療方案的權利，要想如同動物實驗般被嚴格隨機化分組是不現實的[14]。因此，則需要在接受患者選擇手術方式的前提下采取一種更加接近RCT 結果的研究方法。PSM 通過把混雜因素視為自變量打造Logistic 回歸模型來進行傾向評分，然后再以傾向評分為依據，在對照組中挖掘出與處理組基線資料趨同的個體，使匹配完畢兩組的混雜因素趨于平衡，從而達到RCT 的分組效果[15]。近年來，PSM 慢慢地被各領域所推崇，也逐漸開始被推廣到醫學領域中來。本研究中兩組204 例患者在采取PSM 匹配前的BMI、TSH、病灶直徑以及良惡性等資料比較差異有統計學意義（P<0.05）；而經PSM 匹配后兩組患者的各組基線資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。PSM 匹配后兩組患者的術中與術后情況，研究結果顯示：ET 組手術時間（110.63±15.11）min 長于OTS 組（88.97±5.69）min（P<0.001），這與陳元巖等[16]報道的ET 手術時間（115.2±10.5）min 長于OTS 組（86.8±6.0）min（P<0.001）的結果相接近；術中失血量（15.27±1.22）mL及切口長度（2.29±1.02）cm 均小于OTS 組（P<0.001），這也與朱冠鵬[17]學者的研究結論相一致。研究結果還顯示ET 組術后24 h 引流量、帶管時間、術后1~3 d 的VAS 評分、住院時間也均顯著低于OTS 組（P<0.05），這提示ET 手術相對于OTS 具有更少的創傷、更小的切口以及術后疼痛減輕、恢復更快等優勢，所以ET 組住院時間也相對更短，與以往眾多研究報道相一致[18-19]。最后研究結果還顯示：兩組患者術后并發癥總發生率比較,差異無統計學意義（P>0.05），這表明，在治療甲狀腺疾病方面OTS 和ET 兩種術式都具較高的安全性，這與吳遲等[20]的研究結果也相似。

綜上所述，傾向評分匹配后ET 的術中失血量、切口長度以及術后疼痛情況均優于傳統開放手術，且兩種手術的術后并發癥情況并無明顯差異，因此推薦小切口、出血量少、術后疼痛更輕的ET。