分支為小血管的冠脈真性分叉病變中行支架+藥物球囊PCI 術式的臨床研究

王啟東，肖美明，蘇貞，吳曉峰

茂名市電白區人民醫院心血管內科二區，廣東茂名 525400

分支為小血管的冠脈真性分叉一直是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（簡稱冠心病）的介入治療過程中手術操作難度最高的病變之一，占經皮冠狀動脈介入治療的冠狀動脈病變的15%~20%[1]。關于分支為小血管的冠脈真性分叉病變的雙支架術治療策略，雖然支架+普通球囊手術方式不斷更新，但是長期效果仍然欠佳，并且手術操作復雜，對術者水平要求高。多項隨機對照研究（randomized controlled trial, RCT）的薈萃分析結果已經證實支架+藥物球囊術治療分支為小血管的冠脈真性分叉病變的安全性高于雙支架策略，且療效不劣于支架+普通球囊手術[2-3]。近年來，分叉病變中應用支架+藥物球囊術已經在臨床開展[4]，但對于真性分叉病變應用支架+藥物球囊術治療的相關研究在我國仍缺乏經驗，本研究選取2021 年1 月—2022 年12 月茂名市電白區人民醫院收治的60 例冠狀動脈分叉病變患者，探討在冠脈真性分叉病變中行支架+藥物球囊術治療的手術即刻和遠期效果，為臨床提供可參考的客觀依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的60 例冠狀動脈分叉病變患者，按照抽簽法分為兩組，每組30 例。對照組中，男14例、女16 例；年齡34~69 歲，平均（54.22±3.12）歲。研究組中，男13 例、女17 例；年齡34~70 歲，平均（54.46±3.43）歲。兩組患者的一般資料對比，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經獲得醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：確診為分支為小血管的真性冠脈分叉病變且接受手術治療的患者；邊支的直徑為2.00~2.5 mm；自愿簽訂知情同意書。排除標準：其他冠脈分叉病變患者；分支血管>3.0 mm 或<2.0 mm患者；有治療相關的禁忌證患者；精神狀態、心理、生理和語言等方面存在問題患者；確診患有惡性腫瘤患者。

1.3 方法

研究組接受支架+藥物球囊術，具體措施如下：在藥物球囊（紫杉醇，國藥準字：H10980069，規格：5 mL∶30 mg）條件下處理邊支，主、邊支血管中送入導絲（2 根），并將藥物球囊處于主支病變血管中進行預擴張，將支架放置于主支血管，對邊支球囊進行擴張。步驟如下：手術前，給予患者鎮靜或麻醉以幫助患者放松。監測患者的生命體征，并插入靜脈輸液管輸送藥物和液體。進入動脈：介入性心臟病專家將導管插入患者動脈，通常通過腹股溝或手腕。使用X 射線成像將導管引導到阻塞部位。藥物球囊血管成形術：在堵塞部位充氣藥物球囊，以拓寬動脈，改善血液流動。然后將氣球放氣并取出。支架放置：一個小的金屬網管，稱為支架，然后插入動脈，以保持其開放。支架的定位是覆蓋分叉和兩個較小的分支血管。

對照組接受支架+普通球囊術，具體措施如下：給患者注射鎮定劑和局部麻醉，將一根細而柔軟的導管插入腹股溝或手腕的動脈。再將染料通過導管注入，幫助醫生在監視器上看到阻塞的動脈。然后將導管頂端的球囊充氣以擴大阻塞的動脈，讓血液更自由地流動。在動脈插入支架保持動脈暢通。支架通常在置入前在球囊周圍塌陷，然后在球囊充氣時擴張。這有助于在球囊取出后保持動脈暢通。在支架和球囊手術后，患者將被監測數小時，以確保沒有并發癥。取出導管，并對插入部位施加壓力以防止出血。

1.4 觀察指標

對比兩組在術后即刻和遠期的主支及邊支血流分級（thrombolysis in myocardial infarction, TIMI），TIMI 血流3 級為主支和側支是持續性長期順行血流。

記錄兩組邊支閉塞（血管造影結果）、狹窄加重（狹窄程度通常以動脈直徑的百分比來衡量，百分比越高表明狹窄越嚴重）發生情況。

對比兩組在術后主支及邊支病變的情況。

統計兩組患者術前、術后高敏感度C 反應蛋白（highly sensitive C-reactive protein, hs-CRP）、脂蛋白相關磷脂酶A2（lipoprotein-associated phospholipase A2, Lp-PLA2）、高敏感度心肌肌鈣蛋白（high sensitivity cardiac troponin, hs-cTnl）指標。

1.5 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件分析數據。符合正態分布的計量資料用（）表示，采用t檢驗；計數資料用例數（n）和率表示，采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者主支及邊支血流情況比較

研究組術后即刻的邊支、主支TIMI 血流分級與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組遠期邊支TIMI 血流3 級情況比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者主支及邊支血流情況比較[n（%）]

2.2 兩組患者邊支閉塞、狹窄加重率比較

研究組邊支閉塞、狹窄加重的發生率與對照組相比較低，但是組間對比，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組患者主支及邊支病變情況比較

在術后6 個月，研究組患者心臟超聲射血分數（76.42±5.3）%高于對照組（56.31±4.3）%，差異有統計學意義（t=16.138，P<0.05）；兩組胸痛發生率比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者主支及邊支胸痛發生情況比較[n（%）]

2.4 兩組患者血清炎癥因子比較

術前，兩組血清炎癥因子對比，差異無統計學意義（P>0.05）；術后，研究組hs-CRP、Lp-PLA2 低于對照組，hs-cTnl 高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者血清炎癥因子水平比較()

表4 兩組患者血清炎癥因子水平比較()

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3 討論

冠心病中分叉病變占全部病變的30%以上，分支為小血管的冠脈真性分叉病變所占的比例也相當高，盡管采用了支架+普通球囊手術治療技術，能夠降低邊支急性閉塞風險[5]。但分支開口病變在介入操作中內皮損傷甚至出現夾層等情況，后期血管內皮增生、增殖的發生率較高，遠期易出現血管再狹窄的現象[6]。

藥物涂層球囊在某些解剖條件下代表了一種新穎的替代治療策略[7]。其作用基于在單球囊充氣期間通過親脂基質將抗增殖藥物快速均勻地轉移到血管壁中，而無需使用永久性植入物[8]。盡管已確定其用于裸金屬支架和藥物洗脫支架的支架內再狹窄，但最近的隨機臨床數據表明，其對新發小血管疾病和高出血風險具有良好的療效和安全性[9]。此外，還有其他新出現的適應證（例如分叉病變、大血管疾病、糖尿病、急性冠脈綜合征）[10-11]。

本研究結果顯示，研究組在術后即刻邊支、主支TIMI血流分級指標，與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05），兩組在遠期的邊支TIMI 血流分級為83.33%，高于對照組的53.33%（P<0.05）。王守東[11]的研究顯示，切割球囊的邊支TIMI 血流分級在遠期為63.85%，低于本研究的83.33%（P<0.05）。結果分析認為，支架+藥物球囊術能夠有效地改善患者的TIMI血流分級，與普通球囊術相比，該手術方式對血流改善效果較為顯著，進一步促進了疾病的好轉。在術后6 個月的兩組患者心臟超聲射血分數、胸痛發生率比較，差異有統計學意義（P<0.05）。有相關研究顯示，普通球囊無法有效改善患者的心臟超聲射血分數、胸痛發生率、心電圖變化[12-13]。研究組hs-CRP、Lp-PLA2 低于對照組，hs-cTnl 高于對照組（P<0.05）。分析認為：與支架+普通球囊術相比，支架+藥物球囊術患者術后恢復效果更好，其遠期發生并發癥的更低，且不會對機體產生應激反應，患者的炎癥因子指標大致處于正常水平，提示遠期預后更佳[14]。

綜上所述，用支架+藥物球囊術式處理冠狀動脈分叉病變邊支效果理想，可保護邊支血管，改善血流情況，值得應用。