血栓彈力圖聯(lián)合血小板抗體檢測對心臟手術(shù)圍術(shù)期輸血的指導(dǎo)作用分析

秦婷婷，劉廣鋒

徐州市腫瘤醫(yī)院輸血科，江蘇徐州 221000

伴隨近幾年人們生活水平的不斷提升及大眾飲食結(jié)構(gòu)的逐步轉(zhuǎn)變、人口老齡化程度的加劇，心血管疾病發(fā)生率也逐年升高，心臟手術(shù)在臨床應(yīng)用也隨之升高[1]。心臟手術(shù)術(shù)中多需體外循環(huán)支持，易引發(fā)凝血紊亂，加重傷口滲血，進而對患者生命安全產(chǎn)生危害[2]。目前針對輸血增加風(fēng)險的相關(guān)機制尚未完全闡明，部分研究認為可能與紅細胞存儲損傷、代償機制、個體免疫等因素有關(guān)，但近幾年心臟手術(shù)患者術(shù)后ICU 留置時間、感染情況等預(yù)后與輸血的相關(guān)性引起了臨床高度重視[3-4]。故科學(xué)規(guī)范心臟手術(shù)患者圍術(shù)期輸血，減少出血量，規(guī)避輸血預(yù)后風(fēng)險較為關(guān)鍵[5]。為此，本研究選取2021 年10 月—2023 年2 月徐州市腫瘤醫(yī)院接受心臟手術(shù)圍術(shù)期輸血治療的67 例患者為研究對象，分析予以血栓彈力圖聯(lián)合血小板抗體檢測指導(dǎo)輸血的臨床價值。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院接受心臟手術(shù)圍術(shù)期輸血治療的67例患者為研究對象，按照輸血方法分組，以血栓彈力圖檢測指導(dǎo)輸血的33 例為對照組，以血栓彈力圖聯(lián)合血小板抗體檢測指導(dǎo)輸血的34 例為觀察組。對照組中男17 例，女16 例；年齡20~65 歲，平均（45.16±5.37）歲。觀察組中男18 例，女16 例；年齡20~62 歲，平均（45.19±5.42）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（編號：2023-03-010-K01）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①與《臨床輸血技術(shù)規(guī)范研究》[6]中關(guān)于輸血相關(guān)指征相符；②均于全麻、體外循環(huán)下行心臟手術(shù)；③患者均知情。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠、哺乳期女性；②既往有輸血史者；③合并嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病者；④合并嚴(yán)重免疫系統(tǒng)疾病或感染性疾病者；⑤中途轉(zhuǎn)院或死亡者。

1.3 方法

對照組血栓彈力圖指導(dǎo)輸血。圍術(shù)期各階段分別進行血樣采集，并進行抗凝處理（枸櫞酸鈉），術(shù)前標(biāo)本以枸櫞酸化高嶺土（citric kaolin, CK）檢測，術(shù)中及術(shù)后標(biāo)本則于CK 基礎(chǔ)上增加肝素酶對比檢測，然后根據(jù)反應(yīng)時間（reaction time, R）來制訂具體的措施，R 值即檢測開始至第1 塊纖維蛋白凝塊形成振幅達2 mm，主要表現(xiàn)凝血酶等凝血因子充分激活到形成纖維蛋白的用時，其可反映凝血因子活性。R 值延長即為低凝，提示凝血因子缺乏、需使用抗凝劑，并可輸注冰凍血漿糾正；R 值縮短即為高凝，提示凝血因子活性較強，需予以抗凝藥糾正。如R>14 min 提示凝血因子嚴(yán)重不足，需輸注新鮮冰凍血漿16 mI/kg。最大振幅（maximum amplitude, MA）則主要受纖維蛋白及血小板影響，血小板質(zhì)量或數(shù)量異常也會產(chǎn)生一定影響，若MA 增大則提示血小板功能強，易形成血栓，需予以抗血小板治療；若MA 減小則提示血小板功能較弱，易出血，需補充血小板制劑進行糾正。如最大血塊強度MA值<55 mm，需予以單采血小板1~2 U 輸注。Angle主要反映纖維蛋白功能，如血塊速率Angle 值<450，則表明纖維蛋白原缺乏，應(yīng)進行冷沉淀輸注（0.06 U/kg）。若CK 的R 值>高嶺土肝素酶杯（CKH） R 值，則提示存在肝素；若CK 的 R 值>2×CKH R 值，則提示肝素過量。

觀察組血栓彈力圖（與對照組一致）+血小板抗體檢測指導(dǎo)輸血。血小板抗體檢測應(yīng)用紅細胞固相凝集法，依據(jù)檢測孔、對照組結(jié)果來判定血小板特異性抗原抗體、人類白細胞抗原抗體，若均為陽性，于上述兩種抗體已知型單采血小板供者庫中，以標(biāo)準(zhǔn)微量淋巴細胞毒試驗、簡易致敏紅細胞血小板血清學(xué)技術(shù)進行血小板交叉配血，結(jié)合血栓彈力圖結(jié)果輸注對應(yīng)成分血。

1.4 觀察指標(biāo)

成分血輸注量：紅細胞、血小板、冰凍血漿、冷沉淀。

記錄患者輸血1、24 h 時的校正指數(shù)（corrected count increment, CCI），CCI=體表面積×輸注后血小板增長值/輸入血小板總量。

不良反應(yīng)發(fā)生情況：統(tǒng)計兩組發(fā)生發(fā)熱、寒戰(zhàn)、過敏反應(yīng)、肺炎的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 28.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料符合正態(tài)分布，以（）表示，進行t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（n）和率表示，進行χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者成分血輸注量對比

觀察組成分血輸注量低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者成分血輸注量對比()

表1 兩組患者成分血輸注量對比()

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2.2 兩組患者CCI 值對比

觀察組輸血后1、24 h 時的CCI 值均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者輸血前后CCI 值對比[()，×109/L]

表2 兩組患者輸血前后CCI 值對比[()，×109/L]

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2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況對比

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率較對照組更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對比

3 討論

相關(guān)臨床資料顯示，目前我國心臟手術(shù)病例中輸血量占比已達到80%，是臨床主要輸血因素之一[7]。而相關(guān)研究也顯示，心臟手術(shù)術(shù)后出血、部分不合理輸血可導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥增多，甚至導(dǎo)致患者病死率升高，故針對心臟手術(shù)圍術(shù)期輸血患者進行合理評估指導(dǎo)十分關(guān)鍵[8]。傳統(tǒng)凝血試驗是一種凝血瀑布級聯(lián)反應(yīng)檢查手段，也是既往臨床廣泛應(yīng)用的凝血檢測項目之一，但該檢查用時較長、難以實現(xiàn)術(shù)中檢測，故在實際應(yīng)用中仍有一定局限[9]。血栓彈力圖則為近幾年臨床開展的新型凝血檢測技術(shù)，其能夠直接對機體凝血過程進行反應(yīng)，對凝血、纖溶、血小板聚集等情況進行動態(tài)監(jiān)測[10]。血小板抗體檢測則可防范輸血并發(fā)癥發(fā)生，并對輸血風(fēng)險加以評估，為輸血安全提供指導(dǎo)。

本次研究可見，觀察組成分血輸注量低于對照組（P<0.05），觀察組輸血后1、24 h 時的CCI 值分別為（9.21±1.51）×109/L、（6.81±1.53）×109/L，均較對照組的（7.37±0.75）×109/L、（4.62±0.55）×109/L 更高（P<0.05），觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率較對照組更低（P<0.05）。結(jié)果提示，較單一血栓彈力圖檢測指導(dǎo)，血栓彈力圖聯(lián)合血小板抗體應(yīng)用能夠更好地指導(dǎo)臨床輸血方案，為心臟手術(shù)患者提供更為安全有效的輸血支持，保障手術(shù)順利進行，促進患者術(shù)后恢復(fù)[11]。林就孟等[12]研究還發(fā)現(xiàn)，實施血小板抗體、血栓彈力圖檢測聯(lián)合指導(dǎo)后，聯(lián)合組輸注1、24 h 的CCI 值為（18.13±3.65）×109/L、（10.22±2.70）×109/L，均較對照組的（8.38±1.27）×109/L、（3.55±0.61）×109/L顯著提高（P<0.05），與本次研究結(jié)果具有一致性。分析可見，常規(guī)體外凝血功能監(jiān)測的指標(biāo)主要為凝血四項與血小板計數(shù)，其檢測的僅為凝血瀑布級聯(lián)反應(yīng)中的一部分，而采集靜脈血離心后得到的血漿已經(jīng)去除了血小板，因而評估術(shù)中凝血的作用有一定局限[13]。血栓彈力圖檢查指以血栓彈性掃描儀對整個凝血動態(tài)過程進行掃描，并模擬機體凝血狀態(tài)的過程，其能夠?qū)C體凝血功能進行更為真實的反映[14]。但仍有少許患者在輸注對應(yīng)成分血后其血小板計數(shù)并沒有增加，更易出現(xiàn)血小板計數(shù)減少、發(fā)熱等反應(yīng)[15]。多次輸血患者輸注血小板無效的情況中，常見影響因素為HLA、HPA 抗體，且輸血次數(shù)、血液成分等與血小板抗體陽性率均有直接關(guān)聯(lián)，而血小板交叉配型選擇相應(yīng)血小板是防范抗體陽性的重要措施[16]。因而及時行血小板抗體檢測能夠避免免疫型輸注無效的情況發(fā)生，保障輸注效率，減少圍術(shù)期各血液成分輸注量[17]。同時，血栓彈力圖可更全面地提供術(shù)后凝血纖溶信息，與血小板抗體檢測聯(lián)合指導(dǎo)輸血，并提升輸血科學(xué)性，預(yù)防輸血過多或過少發(fā)生，達到優(yōu)化患者CCI 值的作用[18]。

綜上所述，在心臟手術(shù)圍術(shù)期輸血中以血小板抗體、血栓彈力圖檢測聯(lián)合指導(dǎo)可有效減少各成分血輸注量，減少輸血并發(fā)癥，加快患者康復(fù)進程。