兒科護士藥物處方權的申請資格與處方內容分析

王 娟，陰懷清，張惠蓉，靳天瑞

1.山西醫科大學汾陽學院，山西 032200；2.山西醫科大學第一附屬醫院

護士藥物處方權是指在特定范圍內、特定條件下，由注冊護士合法開具和執行一定范圍內的藥物處方的權利，是為了滿足病人和醫療服務需求的舉措，能夠讓護士在一定情況下對病人進行藥物治療，以提高醫療質量和服務水平[1]。近年來，隨著醫療技術的不斷發展和護理工作的不斷轉型，越來越多的國家開始探索護士藥物處方權的問題[2?3]。國外一些國家及地區已經開始允許兒科護士申請和獲得藥物處方權，以滿足臨床醫療工作的需要，提高兒科醫療服務的質量和效率[4]，例如英國、澳大利亞、加拿大、美國等國家都已經將護士藥物處方權納入其醫療體系中，并取得了積極的成效[5?8]。國內也有少數醫院嘗試試點推行護士藥物處方，但其在實踐中發現有一些問題和爭議，例如如何確定具體的申請資格和準則、如何建立有效的管理制度、護士和醫生的支持態度等，都是目前所面臨的重點問題[9?10]。因此，本研究選擇某市4 所醫院從事兒科工作的護士與醫生為研究對象展開問卷調查，旨在通過對兒科護士藥物處方權的申請資格和處方內容的深入研究，探討開放兒科護士藥物處方權的可行性，為相關政策制定和實踐提供參考和建議，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2022 年6 月—12 月，遵循便利抽樣原則選取山西省呂梁市4 所三級醫院62 名兒科護士和57 名兒科醫生為研究對象。納入標準：護士及醫生年齡≥22 歲；均具有相關專業的執業資格證書，且均為在醫院兒科門診、病房或兒科急診科工作的在職、在崗工作者；具備溝通、協調、團結合作等方面的能力，能夠與家屬、病人以及其他醫護人員協同工作；對本研究有足夠的興趣，知情同意且愿意配合研究者完成問卷調查。排除標準：在兒科門診、病房或兒科急診科工作不足3 個月的醫護工作者；患有較為嚴重的精神疾病、聽力或視力障礙等問題的醫護人員。

1.2 調查工具及方法

1.2.1 調查問卷

參照凌冬蘭等[9,11?12]研究，結合本研究納入4 所醫院的實際情況，自制兒科護士處方權認知現狀調查問卷，調查表主要包括2 部分內容。第1 部分：醫護人員一般情況調查問卷，包括性別、年齡、職稱、學歷、工作年限、就職單位、所在科室等資料；第2 部分：醫護人員對護士處方權的認知調查問卷。首先，通過文獻檢閱與小組討論，形成調查問卷的初稿；其次，咨詢8 名本地醫護專家（臨床醫學教授與主任護士各1 名，護理學教授、副主任護師、護士長各2 名）意見，根據專家意見修改初稿問卷，形成第1 輪專家咨詢；再次，選擇其他省市在三級甲等醫院從事兒科工作的11 名醫護專家（北京3 名，上海2 名，陜西2 名，廣東1 名，四川1 名，河北1 名，浙江1 名），采用德爾菲法進行第2 輪專家函詢，并根據專家意見修改、完善問卷。對2 輪專家咨詢的結果進行篩選、整理，得出指標的重要性均數，計算專家認同率、權威系數、積極系數等。第1 輪專家咨詢歷經50 d，共回收8 份有效問卷，有效回收率為100.00%。第1 輪問卷的調查指標按照專家認同率低于51%進行刪除，專家要求兒科護士藥物處方權申請資格為博士學歷、工作年限>20 年的認同率較低，予以刪除。第2 輪專家咨詢歷經60 d，共回收有效問卷10 份，有效回收率為90.91%。將專家認同率低于80%的問卷條目進行刪除，最終納入10 個維度，共42個條目，得出量表的信度為0.862。

正式調查前，先選擇20 名醫護人員進行預調查，根據調查結果修改問卷，最后形成終版問卷。包括：1)您對兒科護士申請處方權的態度（申請意愿及是否認同等）?2)如果您認為兒科護士可以申請處方權，護士處方權的限制是什么（需滿足什么條件才可申請處方、何種情況下允許開具處方、開具什么類型的藥物及用品、劑量和療程限制是什么等）?3)如果您認為護士沒有處方權，護士能夠承擔哪些藥物管理職責（完成哪些藥品的核對、管理、給藥等）?4)護士是否需要接受相關培訓并擁有相應證書才能行使處方權（是否需要進行藥學培訓、需要通過相應的考核、要滿足多少工作年限、有相應的學歷資格證書等）?5)護士在開具處方時，您認為護士需要向醫生匯報哪些信息（病人病史、用藥記錄、過敏史等）?6)您認為護士申請處方權的好處是什么（可減輕醫生工作壓力、可優化服務流程和效率、可以更好地滿足病人需求、可以提高醫療質量等）?7)您認為護士申請處方權的風險是什么（可能出現藥品用量錯誤、可能出現變態反應或藥品不良反應、可能出現其他風險或災害等）?8)您認為護士如何適應申請處方權的角色（提高藥學知識、加強審核管理流程、與醫生密切合作等）?9)您認為護士申請處方權后的前景是什么（確保及時、有效的醫療服務、提高病人滿意度、緩解醫生短缺問題等）?10)你認為護士申請處方權后需解決的問題有哪些（保障病人安全和藥品品質、發揮處方的正確作用、管理和監管等）。

1.2.2 資料收集

針對醫護人員護士處方權的調查及資料收集，均采用網絡不記名的形式進行，嚴格遵守《個人信息保護法》等相關法規，以保證調查的匿名性，減少個人信息的暴露及泄漏風險。使用網絡在線問卷調查工具，將制作好的調查問卷以鏈接或二維碼的形式發送給接受調查的醫護人員，設置問卷截至時間為2 周，以便及時進行數據收集和統計。在進行調查及資料收集過程中，為保證數據的真實性和可靠性，確保調查的科學性和嚴謹性，每個條目都設置了必答題，以避免醫護人員在答題時出現漏題問題。

1.3 統計學方法

通過Excel對收集的數據進行整理，使用SPSS 26.0軟件對數據進行統計分析，符合正態分布的定量資料使用均數±標準差（x±s）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗；定性資料使用人數、百分比（%）表示，組間比較行χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 醫護人員一般資料比較

本研究共發放119 份問卷，回收有效問卷119 份，問卷回收有效率為100.00%。兩組醫護人員的性別、年齡、工作年限等比較見表1。

表1 兒科醫務人員一般資料比較

2.2 兒科醫護人員對護士申請處方權的支持態度

兒科護士認同護士申請處方權的比例大于兒科醫生（P<0.05）；而對于護士申請處方權的要求中，兒科護士在中級職稱、專科學歷、>5～10 年工作經驗的支持率較高，與兒科醫生比較差異均有統計學意義（P<0.05）。詳見表2。

表2 醫護人員對護士申請處方權的支持態度比較單位：人（%）

2.3 兒科醫護人員對護士藥物處方權內容的支持情況

在對護士處方權內容的支持態度上，兒科護士對各處方項目的支持率均高于兒科醫生，除注射及輸液相關器械、營養治療及傷口、造口、導尿護理及相關醫療用品3 項差異無統計學意義（P>0.05），其他各項組間比較差異均有統計學意義（P<0.05）。兒科護士對藥物處方權內容持較高支持率的分別為清潔消毒抗菌類藥品、溶液類藥品、腹瀉及便秘用藥、氣化霧化治療及相關用具、壓力性損傷治療及相關用具、注射及輸液相關器械、營養治療以及傷口、造口、導尿護理及相關醫療用品等。詳見表3。

表3 兒科醫護人員對護士藥物處方權內容的支持情況比較單位：人（%）

2.4 兒科醫護人員對護士處方權利弊認知比較

通過調查問卷進一步篩查統計兒科醫護人員對于護士處方權的利弊認知情況，兒科護士對于護士處方權利端的認知均高于兒科醫生，對于護士處方權弊端的認知低于兒科醫生，差異均有統計學意義（P<0.05）。詳見表4。

表4 兒科醫護人員對護士處方權利弊認知比較單位：人（%）

2.5 全面開放護士處方權需解決的問題及應用前景

結合問卷調查對醫護人員關于全面開放護士處方權后需解決的問題及應用前景進行綜合分析。在需解決的問題方面，醫護關注度比較高的有：1）護士的培訓和資質問題。例如專業培訓的持續性和充分性，護士在藥品治療方面的知識、技能和能力是否足夠，如何評估護士的資質和適當程度。2）病人安全和醫療錯誤的風險。例如如何保證病人的安全和質量，避免醫療錯誤和不良事件。3）護士處方藥品的范圍和限制，例如如何確保病人在獲得護士處方藥品之前獲得適當的診斷和評估，如何明確哪些藥品可納入護士處方權等。4）護士與醫生之間的合作和溝通，例如護士如何與醫生溝通并尋求協助，醫生如何與護士協作以確保病人安全。5）如何在醫療團隊中分配任務和職責、藥品管理和監管；如何管理和監督護士處方權的實施；如何評估和跟蹤處方的使用和效果；如何確保護士在處方藥品的使用和管理方面遵守法律法規。6）護士角色的轉變問題，護士作為病人最親近的醫務人員，在獲得藥物處方權后，護士的角色會不會發生變化。在應用前景方面，醫護支持率比較高的包括：優化醫療資源的利用、推動醫療服務的精細化管理、提高護理水平、實現醫療協同。

3 討論

本研究從護士與醫生角度調查分析了關于兒科護士藥物處方權的申請資格與處方內容。調查結果顯示，兒科醫生對于兒科護士申請藥物處方權的認同度以及藥物處方權各項內容的支持度都低于兒科護士。分析醫生可能是出于多方面的因素考慮，例如對患兒治療的安全和責任、維護患兒的利益等因素，擔心兒科護士通常沒有醫生的臨床經驗和醫學知識，沒有足夠的專業背景來評估患兒的病情、選擇合適的藥物、計算劑量，并監測藥物治療的效果和副作用以及對法律和法規限制、職業角色和職責、教育和培訓水平等方面的考慮。這些因素均可能導致醫生對護士申請藥物處方權持保守態度。

然而，不同于兒科醫生的是，兒科護士對申請藥物處方權普遍持積極支持的態度，其普遍支持中級及以上職稱、專科及以上學歷、工作經驗在5 年以上的兒科護士擁有處方權資格。從兒科護士的角度來看，其認為具有藥物處方權申請資格后，對于提高自己的專業技能及工作效率、提升患兒治療效果、增強患兒安全性、增強職業認同感等方面具有重要意義。兒科護士認為獲得藥物處方權，對于患兒治療、護理工作的開展會更加靈活、及時、有效，同時，這也是一項重要的職業發展機會，可以提高他們的專業技能、工作效率、患兒滿意度和職業認同感，為他們的職業發展和個人成長提供更多的機會和挑戰。在國內外其他相關的研究文獻[13?15]中也有類似的調查結果，提示從護士的角度分析，開放兒科護士藥物處方權，在我國也是值得進一步探討和推進的。

在對護士藥物處方權內容的態度調查中，兒科護士對藥物處方權內容持較高支持率的幾項分別為：清潔消毒抗菌類藥品，溶液類藥品，腹瀉及便秘用藥，氣化霧化治療及相關用具，壓力性損傷治療及相關用具，注射及輸液相關器械，傷口、造口、導尿護理及相關醫療用品，營養治療等。分析認為，以上所涉及的相關藥品、器械等在兒科護理中是比較常見的，且用藥方法較為簡單，安全性較高，兒科護士有了開具處方的權利后，無須再等待醫生的指令，便可以更加快速和有效地滿足患兒的治療需求，實現優化護理流程，并達到提高效率的目的。侯小莉[3]研究表明，開放護士處方權對提高專科護士的社會價值具有重要意義；李思進[16]研究表明，試行授予護士有限制的藥物處方權，是解決醫療供需失衡、降低醫療成本的重要舉措。國外相關研究認為，護士接受電子學習干預后，可為患有常見、急性、無并發癥的自限性呼吸道感染的病人開具適當的抗生素處方[17]。

總體而言，開放護士藥物處方權限，在國外已有較多的嘗試和實踐案例，且對護士擁有處方權限持比較積極的態度；我國目前也已開展了多個地區的護士處方權限試點，如2016 年上海衛計委在社區、鄉鎮醫療機構嘗試的常見病、多發病、慢性病等方面護士處方權限；安徽省在2017 年發文確定了護士處方權限，探索給予高年資護士在高血壓、糖尿病以及傷口換藥等特定范圍內的處方權；同年，北京大學護理學院開啟了開業護士（nurse practitioner，NP）培養先河，其他還有廣東省、湖南省等多個省市也在探索開放護士處方權限路徑。可能是基于兒科患兒風險因素較高，易發生醫患糾紛等因素考慮，我國關于兒科護士藥物處方權的申請資格尚屬罕見。但無論如何，基于基本國情、醫療資源等多方面因素考慮，開放兒科護士處方權無疑是值得持續深耕的領域。

本研究進一步調查了兒科醫護人員對護士處方權利弊的認知情況，兒科醫生對開放兒科護士處方權后益處的支持率較低，而對弊端的支持率較高，但兒科護士更多地認為開放護士處方權后對自身工作、對患兒都更為有利。然而，不論醫生與護士對于開放護士處方權的態度與爭議如何，都需清楚地知道，我國目前關于兒科護士處方權的申請機制并不成熟。因此，在真正開放兒科護士處方權限之前，需要先面對眼前一些現實的問題，如護士的培訓和資質問題、患兒的安全和醫療錯誤風險問題、護士處方藥品的范圍和限制問題、醫療團隊中分配任務和職責問題等，亟須通過一系列的措施和政策加以完善。針對護士培訓和資質問題，需要建立標準化的培訓體系和考核機制，確保護士在開具藥物處方前接受必要的培訓和考核，并達到一定的專業水平和能力要求；針對患兒安全和醫療錯誤風險問題，需要加強對護士處方行為的監管和質量控制，建立嚴格的處方審核和審查制度，加強藥品的使用和監測，以減少患兒的安全風險和醫療錯誤；同時，還要對護士制定明確的藥品范圍和處方限制規定，以避免濫用處方權和濫用藥品；加強對藥品的管理和監控，建立有效的信息交流和共享機制，以確保藥品使用的合理性和安全性；明確護士處方權在醫療團隊中的角色和職責，并制定相應的工作流程和協作機制，以確保醫療團隊的協同作用和效率[18?20]。除了以上措施，還需要加強對兒科護士藥物處方權限試點的監測和評估，及時總結經驗和教訓，進一步完善政策和規定，確保患兒能夠獲得安全、有效、高質量的醫療服務。

雖然本次調查能為相關研究提供有益參考，但是有一定的局限性，其主要體現在研究的調查面較窄等方面。一方面，受時間、精力、受試者意愿等諸多因素影響，研究未能進行全國各地區的調查分析，本次選擇的調查對象局限于同一地區，并不能完全代表全國范圍內的兒科護士，使研究結果的推廣性可能受到一定的限制。因此，在后期的調研中，有必要通過進一步的跨地區、多地區、大范圍研究獲得更全面的驗證。另一方面，本研究僅從醫生與護士的角度探索開放兒科護士處方權的可行性，其他如兒童家長、社會公眾等各領域人士是否同樣能贊同開放兒科護士處方權也是一個值得深思的問題。因此，在今后的研究中，還需要更多區域、各領域的大樣本人群參與到調查當中，尤其是要重點了解有兒童的家庭對開放兒科護士處方權的態度，從而更深入地探討兒科護士藥物處方權申請資格與處方內容的可行性、合理性。

4 小結

綜上所述，兒科護士藥物處方權國家尚未立法。開放兒科護士處方權，對提高醫療服務的效率和質量，優化醫療資源的利用，提高患兒的就醫體驗，提高護士的職業認同感，促進醫護協作發展等均具有重要的影響意義。然而，我國尚處于護士處方權探索的初步階段，仍面臨很多現實的問題亟待解決。為了確保患兒的安全和避免醫療錯誤，需采取有效的措施和政策規范護士處方權限與職責，明確護士申請藥物處方權的資格與要求。在兒科護士處方權試點過程中，也要不斷收集并分析相關數據，以便及時調整政策和完善制度，確保兒科護士處方權的開放能夠切實為患兒和醫療機構發展帶來益處。