國內護理人員吞咽障礙知信行現狀及對策研究進展

李文文，司樹梅，王銀萍*，喬曉笑，王露佳

1.山西醫科大學護理學院，山西 030001；2.山西醫科大學第二醫院

吞咽障礙是指人體經口攝入食物并經咽腔、食管運送到達胃內過程中的某一環節異常，使食物不能安全、有效地輸送到胃內[1]。多種疾病均可導致吞咽障礙，包括口咽部器質性病變、中樞神經系統疾病、呼吸系統疾病等[2]。Zhang 等[3]進行了一項大規模的流行病學調查，發現我國腦卒中、神經退行性疾病、頭頸部腫瘤和老年人群中吞咽障礙的患病率處于較高水平，且年齡是其獨立危險因素。規律進食是個體的基本生理需求，而吞咽障礙可直接影響病人的進食體驗，從而引起脫水、營養不良、誤吸、焦慮、抑郁等并發癥，嚴重威脅病人的身心健康[4-5]。近年來，有學者陸續對吞咽障礙病人的管理及康復護理進行了證據總結，為護理人員做到優質化護理服務提供參考[6-9]。然而，田楠等[10]的田野調查發現，神經內科和康復科的臨床實踐仍處于護理干預不理想的狀態，具體表現為護士不能及時、規范地完成吞咽篩查、營養篩查和健康教育。同時，吞咽障礙病人反饋在生理、安全和吞咽知識方面存在較高的護理需求[11]。知識決定實踐，護理人員作為護理服務的實施者，需具備豐富的理論知識和扎實的實踐技能，以期滿足病人及其照顧者的健康需求。現就國內護理人員的吞咽障礙知信行水平進行綜述，了解護士在吞咽障礙管理中的困境，并提出針對性的建議及對策，旨在提高護士的吞咽障礙認知和管理水平。

1 護理人員對吞咽障礙的認知現狀

1.1 護理人員對吞咽障礙的基礎知識了解不夠深入

吞咽障礙的基礎知識包括定義、病因、并發癥、臨床表現、護理要點及相關健康指導等，與病人的居家生活質量息息相通，是護理人員必須掌握的內容。多項研究表明，護士對吞咽障礙相關知識的了解處于中等水平，有較大的改進空間，且認知水平與年齡、學歷、職稱、培訓次數、科室有關[12-14]。護士年齡越大、學歷及職稱越高時，有更多的機會去參加培訓課程，進而積累更豐富的相關知識及臨床經驗。員工培訓可以提升員工技術、能力水準，是達到人與“事”相匹配的有效途徑。然而，多數護士在學院及醫院均未或很少接受過吞咽專科知識的培訓[15-16]。此外，與神經科護士不同，Luo 等[17-18]調查發現老年相關科室護士的吞咽障礙知識相對匱乏，主要表現在臨床表現、評估、安全進食、藥物選擇和吞咽功能訓練方面，其原因可能是護士未進行規范化吞咽知識培訓，缺乏對吞咽障礙的關注及重視。同時，地區的發達程度及醫院的等級也是知識水平的影響因素之一。陸秋芳等[19]共調查了廣西南寧市7 所一級、二級和三級醫院，結果顯示，三級醫院的護士吞咽障礙知識得分更高，可能與三級醫院醫療資源豐富、護理質量管理水平高有關。吞咽障礙屬于一種慢性進展性癥狀，其主要在于居家康復。這就提示要注重基層、社區醫院的醫護人員知識和能力的培養，從而方便病人就近就醫，避免醫療資源的浪費。

1.2 護理人員對吞咽障礙評估流程的知識掌握不足

誤吸是吞咽障礙的并發癥之一，能夠引起嗆咳、吸入性肺炎、急性氣道阻塞，嚴重時可直接引起病人死亡[7]。因此，應早期對病人進行吞咽障礙評估，以降低誤吸發生率，提高病人的生活質量[20]。吞咽障礙評估流程共包含4 部分[2]，分別是問題篩查、風險評估、床旁評估及儀器檢查。儀器檢查是診斷吞咽障礙的金標準，卻存在操作過程煩瑣、需接受射線輻射、花費高等缺點，所以建議首選床旁評估來進行吞咽問題檢查[21]。但研究顯示，臨床上護士大多僅依靠詢問病人有無進食嗆咳、吞咽困難病史或基礎疾病來診斷[22]。同樣，篩查時機也不容忽視，腦卒中治療指南建議病人入院24 h內及飲水、進食前完成評估，然而絕大多數護士認為住院后任何時刻都可以進行評估[23]，僅36.52%的護士在病人進食第1 口食物、水、藥物之前進行早期吞咽功能篩查[12]。在臨床實踐中，科學、規范的評估工具能夠為后續的護理干預提供明確的指導。研究顯示，91.3%的護士對腦卒中病人進行吞咽功能篩查時僅采用洼田飲水試驗，而單獨使用洼田飲水試驗進行評估的靈敏性、特異性和安全性不高[12,24]。綜上所述，護理人員不完全了解在何時用何種工具進行評估。因此，有必要對護理人員進行評估流程、方法、時機的培訓，以科學、有效管理吞咽障礙病人，提高護理質量和滿意度。

2 護理人員對吞咽障礙的態度現狀

2.1 護理人員對吞咽障礙管理的態度較為積極

國內外研究表明，護士對吞咽障礙管理的態度較為積極，體現在重視專業護理、提倡多學科協作、有強烈培訓需求等方面[12,14,25]。馬珂珂等[12]的研究顯示，93.71%的護士認為專業護理在幫助病人改善吞咽障礙方面起著重要作用，98.34%的護士提倡多學科專業協作幫助病人改善吞咽障礙。張野等[26]研究表明，接近一半的護士認為非常有必要接受系統化的吞咽障礙知識學習。周玉蘭等[27]發現護士對誤吸的處理、吞咽障礙危險因素識別、進食體位及注意事項等內容培訓需求較高，且護士掌握吞咽障礙的相關知識越多，康復訓練技巧的需求越高。由此可見，護理人員非常認可自身專業且重視病人的健康需求，為后續的培訓和管理創造了良好的條件。

2.2 護理人員缺乏吞咽障礙管理的循證思維

循證思維是指護理人員能夠科學獲取有效的證據，并結合工作經驗，遵循病人意愿，作出與病人需求相符的護理決策的過程[28]。相比傳統護理實踐，循證實踐能夠為病人提供更高質量的醫療和護理服務，改善病人的健康狀況[28]。然而，多項研究提示護理人員的循證實踐較差，如護士未根據指南推薦的評估工具進行吞咽篩查[12]，超過一半的護士未了解過腦卒中吞咽障礙管理指南，僅依據前輩或自己經驗積累管理吞咽障礙病人[19]，80%的護士吞咽知識來源途徑是工作經驗的積累[26]。胡雁等[29]提出建立科學基礎和循證思維是促進護理學科發展、提高護理質量的前提，這就提示護理領導者應注重培養護理人員的循證思維，鼓勵護士參加循證思維培養課程，開展基于循證思維的護理查房等；對于護理人員自身來說，在臨床工作中要多加思考，培養自身的科研思維，開展基于臨床問題的原始研究等，以促進自身的發展。

3 護理人員對吞咽障礙的行為現狀

3.1 護理人員對吞咽障礙營養狀況的評估、監測不足

吞咽障礙與營養不良互為因果，可致使病人陷入惡性循環[30]。腦卒中病人作為吞咽障礙的高發人群，營養不良是導致其生存質量不高的重要并發癥之一，研究表明，存在營養風險的腦卒中病人生活負擔更重、死亡率更高[31]。研究指出，所有腦卒中病人應在入院48 h 之內接受營養風險篩查，且建議使用營養風險篩查評分簡表（NRS-2002）作為住院腦卒中病人的營養風險篩查工具[32]。然而，令人失望的是，僅30%左右的護理人員了解腦卒中吞咽障礙營養風險評估最佳時間及腦卒中吞咽障礙病人營養不良評估指標，這就間接反映了護士在工作中尚未完成對病人營養狀況的篩查[19]。調查發現，腦卒中重癥病房、神經內科和康復科3 個科室均沒有采用規定的量表對吞咽障礙病人進行營養風險篩查[10]，同樣證明了這條結論。其原因可能是護理人員工作繁忙，且護理人員不熟悉營養風險篩查量表，工作中僅依據病人的身高、體重來評估病人的營養狀態。

3.2 護理人員缺乏對吞咽障礙病人的健康教育

教育作為肺康復計劃的核心,能為促進慢性阻塞性肺疾病（COPD）病人行為改變提供必要知識，是促進病人有效自我管理以及改善肺康復依從性的重要手段[33]。對于吞咽障礙病人來說，教育同樣應成為吞咽康復的一部分，為病人的居家訓練提供幫助。然而研究顯示護士缺乏對吞咽障礙病人進行常規性的健康教育與指導，不能滿足病人的健康需求[26]。同時，健康教育能夠改善病人的心理健康。覃慧敏等[34]研究發現吞咽障礙病人存在一定的病恥感，在一定程度上阻礙了康復治療的進程。白芳等[35]同樣指出，吞咽障礙病人存在較大的心理健康問題，且應對方式多以屈服為主，而這種應對方式嚴重影響病人的康復及生活質量。這就需要護理人員及時發現并緩解病人的負性情緒，向病人及其照顧者講解疾病相關知識，提高病人的康復信心，進而提升病人的心理健康水平。

4 提升護理人員吞咽障礙知信行水平的對策

4.1 院內開展吞咽專科護士培訓班，提高護士的知識水平

專科護士是指經過某專科領域系統化的理論和實踐培訓，并通過醫療衛生行政部門資格認證的注冊護士[36]。2017 年，中山大學護理學院聯合其附屬醫院首次在國內開展吞咽護理專科培訓，經過4 周的理論培訓和8 周的臨床實踐后，護士吞咽護理專科理論知識與操作技能水平顯著提升[37]。遺憾的是，只有74 名護士參加了此次培訓，且大部分來自康復科，而老年科、呼吸科等收治吞咽障礙高危人群的科室護士參與率不高。因此，醫院應鼓勵這些科室的護理人員參加相關的吞咽專科護士培訓。李慧娟等[38]追蹤調查了取得吞咽專科護士資格證護士的核心能力，發現臨床實踐能力、專業提升能力提升最為明顯，而管理能力、臨床思維能力未見明顯變化。其原因可能是大部分專科護士的工作內容未發生改變，限制了吞咽專科護士管理能力和臨床思維能力的發展。這就提示護理部領導者要做到物盡其用，明確專科護士的職責與分工，以優化人力資源配置。在臨床實踐中，可引導吞咽專科護士開設專科門診或開展“網約護士”活動、建立“信息化管理”等平臺，方便病人的居家管理。同時，也可以構建吞咽專科互聯體，發揮吞咽專科護士這一優質資源的主觀能動性，不斷提升社區護理服務能力, 深化護理服務內涵[39]。

4.2 科內構建吞咽障礙病人管理的標準作業流程，落實護士的臨床實踐

標準作業流程是指將某一作業按照規定的要求以統一的格式描述出來，用以指導和規范日常工作，其精髓在于將細節進行量化，將標準操作程序引入護理質量管理工作領域，能夠讓護理人員快速掌握護理操作方法[40]。標準作業流程使護理步驟清晰、工作內容細化，在一定程度上減輕了臨床護士的身心負擔。同時，它能夠以病人為中心，提供個體化護理服務，提高病人滿意度[41]。因此，科護士長可帶領護理團隊構建基于循證的吞咽障礙病人管理標準作業流程，一方面可提升科室的護理質量及滿意度，另一方面可提高護理人員的臨床科研思維能力，促進科室的發展。在進行以標準作業流程為指導的護理實踐時，還可以通過制訂護理操作清單來落實護士對吞咽障礙病人的管理，真正做到優質化護理服務。2020 年，任震晴等[42]構建了基于全面評估的腦卒中吞咽障礙康復管理流程，顯著地改善了病人吞咽障礙的嚴重程度，提高了其生活質量。然而，該流程從宏觀層面看，更注重對病人進行吞咽功能評估及康復訓練，尚不能明確指導護士在吞咽障礙病人住院期間的護理，例如營養管理、服藥管理、心理護理等。因此，未來的研究應以此為基礎，進一步規范吞咽障礙病人的管理流程，確保臨床護理實踐的標準化、科學化。

5 小結

我國護理人員吞咽障礙的知信行水平存在很大的進步空間，尤其是老年相關科室的護理人員。目前，關于護理人員知信行的研究多為橫斷面調查，質性研究、干預性研究較少。因此，未來可開展護理人員對吞咽障礙知信行的質性研究，以了解護士在吞咽障礙病人管理及知識學習方面的困難和需求。同時，雖已有學者發表相關的吞咽障礙康復護理共識，但尚未關注到病人的心理問題及真實需求，未來研究可在此基礎上增加健康教育內容，構建完善的吞咽障礙服務體系，以規范吞咽障礙臨床實踐。