醫(yī)院應對DRG 支付方式下的成本管控探索

廖志敏 無錫市新吳區(qū)新瑞醫(yī)院

引言

在DRG 醫(yī)保支付結(jié)算方式將廣泛實施的背景下，醫(yī)療費用控制責任轉(zhuǎn)移到公立醫(yī)院的同時，也提高了公立醫(yī)院的財務風險和管理壓力。多年來，醫(yī)院習慣于按項目收費。鑒于項目收費沒有成本上限，臨床診療中較少考慮疾病治療的經(jīng)濟性和效率。隨著付費方式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)院也應當需要轉(zhuǎn)變管理方式，進一步增強成本管理，從原來粗放的傳統(tǒng)管理轉(zhuǎn)向精細化管理，從對外業(yè)務拓展轉(zhuǎn)向內(nèi)涵建設，探索在增加收入的同時保證醫(yī)療質(zhì)量的途徑，在限制醫(yī)療費用上限的同時減少開支。本文將關(guān)注DRG 支付方式對醫(yī)院的影響，以及醫(yī)院應如何轉(zhuǎn)變成本管理策略以應對未來支付方式的變化，從而做到醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，減輕患者負擔。

一、DRG支付方式主要內(nèi)涵

DRG，即住院分級治療補助支付方式，其主要治療思路是將患者按住院疾病的各種類型和各項診斷及預后指標作為分類的主要參考依據(jù)，將患者一一分組，兼顧每一分組最重要的方面，如年齡、住院天數(shù)、性別、癥狀、臨床診斷、疾病的預后以及預后的嚴重程度和延誤治療的程度等。從某種角度來看，這對于患者所在的醫(yī)院以及應該予以何種程度的分級治療和補償，這種住院分級付費的方式在應用和臨床上也體現(xiàn)出明顯的先進性。事實上，這種集中支付方式也為未來醫(yī)保相關(guān)機構(gòu)結(jié)合診斷結(jié)果對特定疾病進行分組，制定分級實際支出支付結(jié)算標準，以及與各醫(yī)院門診部共同開展醫(yī)療結(jié)算工作創(chuàng)造了良好的醫(yī)療條件。

二、DRG支付方式改革對醫(yī)院成本核算的影響

首先，DRG 的成本支付計量方式等改革舉措，得以積極有效地推動醫(yī)院持續(xù)優(yōu)化配置和轉(zhuǎn)型升級，完善成本計量管理體系。在傳統(tǒng)粗放醫(yī)院管理成本核算制度條件下，不同病種下的管理成本核算管理方法缺乏客觀規(guī)范的標準，將影響醫(yī)院成本核算業(yè)務工作制度的原始收入時間準確性和數(shù)據(jù)核算的真實性。DRG付費服務模式出現(xiàn)并實施后，醫(yī)院將充分考慮“臨床過程”和“資源消耗”兩個維度，得以結(jié)合不同層次的臨床診療，為患者制定差異化服務。醫(yī)療費用標準合理，減少了醫(yī)院為患者予以差異化服務時可能形成的一定額外醫(yī)療費用。

其次，DRG 付費創(chuàng)新模式的迅速出現(xiàn)，也意味著改革的深化落地，創(chuàng)新醫(yī)療行為決策方式、運營體制等新模式的進一步有效改革。臨床服務和管理，促進醫(yī)院發(fā)展。未來，醫(yī)院能夠從容、主動地應對DRG 支付帶來的各種新的醫(yī)療挑戰(zhàn)。一方面，充分整合和考慮各類患者的實際臨床和診斷價值需求，合理配置、優(yōu)化和投資社會各類公共醫(yī)療資源，從醫(yī)療主體層面創(chuàng)造可持續(xù)有效的經(jīng)濟價值；另一方面，著力促進醫(yī)院時間、空間、人力、設備技術(shù)成本等各種有效資源效益的全方位綜合優(yōu)化，進一步推動企業(yè)財務承載有效管理財務成本分析。

三、當前醫(yī)院DRG成本管理存在的問題

（一）醫(yī)院成本核算的基礎薄弱

當前，部分醫(yī)院仍然存在成本核算基礎薄弱的問題，一是科室成本信息系統(tǒng)頂層設計不足，跨科室數(shù)據(jù)之間缺少信息交流，數(shù)據(jù)之間的溝通不暢，各個部門的數(shù)據(jù)缺少一定的統(tǒng)一標準，對于名稱、編碼等信息資源缺少足夠的了解，無法保證信息數(shù)據(jù)的整體利用程度；二是系統(tǒng)數(shù)據(jù)化的應用程度較低，對于各項數(shù)據(jù)之間的整體分析、整合能力較差，數(shù)據(jù)的系統(tǒng)化存在嚴重不足；三是成本核算的整體流程精細化程度較低，部分成本核算之間缺少一定的數(shù)據(jù)細化，導致有關(guān)的數(shù)據(jù)內(nèi)容難以呈現(xiàn)出較好的利用、整合效果。

（二）缺少統(tǒng)一的成本核算方法和標準

當前，DRG 成本核算方法有效開展的醫(yī)院并不多，而開展成本核算的各家醫(yī)院的管理水平也因客觀情況而發(fā)生變化。但有一些差異，DRG 成本管理模式以及病種的分類模式可以分為三種：①“自上而下法”將核算單元成本為中心，②“自下而上法”將服務項目成本為基準，③“成本收入比法”將服務單元收入與成本為中心。這三種估值方法各有優(yōu)缺點，可結(jié)合成本核算進行細分，具體適用于門診成本、項目成本、服務單位成本等。但在目前，仍然沒有建立統(tǒng)一的、標準化的DRG 成本管理工作標準體系。

（三）DRG 成本核算的工作量大，準確度有待提高

DRG 成本核算是一項比較復雜和比較艱巨的技術(shù)研究工作。在每一個具體的技術(shù)環(huán)節(jié)中，都有一個綜合的因素，需要非常復雜、細致、嚴謹、科學地去考慮，絕對不是一堆簡單的技術(shù)數(shù)據(jù)。特別重要的是，當采用根據(jù)整個醫(yī)療服務項目運營的成本信息估算數(shù)據(jù)的自下而上的醫(yī)療項目成本估算方法的計算模型時，需要嚴格計算醫(yī)療項目成本的運營和成本。整個醫(yī)療項目以醫(yī)療等相關(guān)數(shù)據(jù)為基礎，高度綜合的采集依賴于整個臨床路徑條件下幾乎所有醫(yī)療項目及相關(guān)服務項目操作及其他相關(guān)成本信息，其中包含幾乎所有醫(yī)務人員，設備、材料、時間和消耗成本數(shù)據(jù)在各種醫(yī)療資源費用和醫(yī)療消耗成本中的平均分配，以及在整個臨床生命周期中發(fā)生的各種醫(yī)療費用或醫(yī)療服務相關(guān)項目的運營費用，金額數(shù)據(jù)會非常大；此外，臨床各種常見病的診斷方法和過程的變化，以及病理診斷和治療的方法和過程的變化，也必然具備相當多樣和復雜的病理特征，通常會出現(xiàn)不同類型的疾病。DRG 成本核算系統(tǒng)的工作流程非常冗長復雜，在管理和執(zhí)行上也比較難落實，很難真正考慮到各種臨床疾病的成本和費用。在系統(tǒng)管理和運行方面，及時滿足動態(tài)監(jiān)控管理和成本調(diào)整控制兩個客觀層面的要求。

（四）DRG 成本數(shù)據(jù)分析應用不足，缺少一定的分析評價工作

成本效益是醫(yī)院做好成本控制的最終目的，但由于目前醫(yī)院的成本管理對DRG 成本管理內(nèi)容缺少足夠的分析，成本風險管控的相關(guān)措施尚未落實，成本效益評價體系仍有待完善。大部分縣級醫(yī)院開展的綜合成本監(jiān)測分析項目還停留在政策層面，沒有直接進行有效的比對和分析。臨床相關(guān)業(yè)務工作交叉關(guān)聯(lián)，難以有效反映患者治療的綜合效率差異和綜合成本，無法明確定位成本環(huán)節(jié)，需要持續(xù)關(guān)注關(guān)鍵管控點。

四、DRG模式下醫(yī)院成本管理策略

（一）統(tǒng)一DRG 管理標準

DRG 成本核算方式在目前的醫(yī)保構(gòu)成體系中缺少統(tǒng)一的標準，對于DRG 的整體核算也缺少一定標準的管控，醫(yī)院成本核算管理大都是依據(jù)部門進行的病種成本核算。在技術(shù)上，仍有極大的上升空間。但在成本核算的標準、技術(shù)體系上仍然存在較大的不同，收費標準、路徑等存在較大的不同，這會對醫(yī)院成本管理以及DRG 成本核算造成一定的影響。因此，為了在一定程度上保證DRG 模式能夠順利實施，相關(guān)的監(jiān)管部門應朝著統(tǒng)一化、規(guī)范化、標準化的方向發(fā)展，使DRG 成本管理模式具有一定的依據(jù)，并采用國內(nèi)比較成熟、統(tǒng)一、合理的評價方法規(guī)范了國內(nèi)外同種疾病組合綜合費用的計算，利用信息技術(shù)平臺，對相關(guān)的病種以及收費建立數(shù)據(jù)資源庫，針對醫(yī)療服務項目定價方式和國內(nèi)醫(yī)保門診服務。支付收費標準體系等改革為臨床經(jīng)營予以技術(shù)指導和支持。

（二）構(gòu)建多層次的成本控制體系

成本管理與醫(yī)院及相關(guān)科室、財務部門的領導密切相關(guān)。雖然醫(yī)院成本支出的統(tǒng)一核算和匯總應由財務主管部門直接進行，但成本核算管理和責任落實還涉及其他問題。因此，需要加速建立健全科學的當代醫(yī)院成本管理和組織體系，構(gòu)建上下統(tǒng)一集中管理、責任歸屬清晰、任務分工明確有序的管理架構(gòu)。一是主任、副院長分別任分管組長，執(zhí)行總會計師任第一副組長，醫(yī)院可以組建成本控制管理小組。團隊的成員應涵蓋多個部門，如領導層、財務人員、科室主任、護士長等。成本控制管理小組負責對整個成本管理過程進行嚴格把關(guān)以及分析、協(xié)調(diào)，并以班子成員的通力合作為主要推動力，確保成本內(nèi)部控制的落實；二是在統(tǒng)一的管理領導小組制度的指導和支持下，成立了成本預算管理與工作辦公室，辦公室將明確為負責協(xié)調(diào)處理具體日常會計事務的部門，分管成本預算管理工作。成本會計管理和工作部門。如果條件允許，則可以在單位中設立專門的部門主管成本管理工作并做好相關(guān)的數(shù)據(jù)歸納與整理工作。將成本與績效進行一體化的管理模式，將更有利于部門中信息數(shù)據(jù)的傳遞，同時也有利于做好GRG 成本管理與控制工作。

（三）改進病種成本管理，加強成本控制

一是明確各病種成本風險控制的主要動因，把握控制主因，合理管控各病種成本。為了有效、準確地推理揣測各種疾病的費用數(shù)據(jù)差異，進一步減少因各種人為因素的差異而造成的決策失誤，可直接采用DRG 的方法對住院患者各種基本費用的信息來源進行綜合分析，把握隱藏的管理要點，避免各種可能對患者費用精細化管理形成負面決策因素的成本冗余驅(qū)動因素。

二是對臨床醫(yī)生與患者治療的路徑進行優(yōu)化，構(gòu)建綠色體系，將資源進行充分的利用，確保資源的利用效率。各類住院患者群體都在傳統(tǒng)的支付控制管理方式的控制下，向患者收取的相關(guān)醫(yī)療費用也相對固定。如果醫(yī)院管理者想要繼續(xù)維持現(xiàn)有的相對固定的醫(yī)療費用模式控制下，進一步提高自身的利潤率，就需要在自身的醫(yī)療費用支出中進一步量化和控制一些有所關(guān)聯(lián)的醫(yī)療費用控制項目，但事實上，在這一點上，勢必對進一步提升患者診療和護理活動的質(zhì)量產(chǎn)生更大的效果。因此，目前認為需要在現(xiàn)有醫(yī)療工作流程的基礎上，將自動化管理平臺軟件系統(tǒng)與醫(yī)院HIS 自動化系統(tǒng)軟件完美結(jié)合，開發(fā)出臨床路徑管理軟件系統(tǒng)，與醫(yī)院現(xiàn)有信息化診療、收費系統(tǒng)進行整合，服務工作流程集中管控，患者護理、檢查、評估、分析等臨床管理服務各環(huán)節(jié)管控標準化，盡可能減少患者平均住院時間，平均床位周轉(zhuǎn)率提高。結(jié)合會計原則，合理分配和控制各項業(yè)務成本支出。

（四）科學布局信息系統(tǒng)

一是合理規(guī)劃提升內(nèi)部數(shù)據(jù)傳輸和導出能力，促進達成數(shù)據(jù)對外傳輸功能需求的統(tǒng)一，確保各部門間各類軟件業(yè)務順利做到數(shù)據(jù)互通，避免內(nèi)部數(shù)據(jù)互通不順暢等問題。

二是做好部門信息系統(tǒng)的日常運維和更新升級工作。結(jié)合當前醫(yī)院工作需求的特點和醫(yī)院DRG 付費制度改革中各病種費用的可變性，適時啟動相關(guān)科室費用管理軟件。系統(tǒng)結(jié)構(gòu)優(yōu)化和關(guān)鍵人員數(shù)據(jù)配置技術(shù)不斷完善。在技術(shù)改進過程中，還一定要考慮醫(yī)院HIS 系統(tǒng)與醫(yī)院LIS 管理系統(tǒng)及其他相關(guān)軟件系統(tǒng)相互間的技術(shù)適配，以及相關(guān)數(shù)據(jù)的提取和格式化。標準確保各系統(tǒng)數(shù)據(jù)的整體功能水平得以充分滿足現(xiàn)代醫(yī)院的要求，進一步提升成本核算管理軟件的應用信息化水平。

（五）加快業(yè)財一體化

DRG 的支付監(jiān)管方式創(chuàng)新和支付改革要求，也使得未來支付醫(yī)院成本監(jiān)控和精細化，如何充分利用移動互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)平臺做到醫(yī)療行業(yè)的金融與支付一體化已然成為需要強調(diào)的重點。管理優(yōu)化其頂層架構(gòu)設計，促進醫(yī)療支付各金融應用系統(tǒng)節(jié)點平臺之間信息平臺快速、及時、有效地無縫對接和共享，信息協(xié)同更加高效便捷。結(jié)合DRG 系統(tǒng)對醫(yī)保支付管理的要求，對醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)和紙質(zhì)病歷系統(tǒng)進行相應的改進，從而確保醫(yī)療費用的控制醫(yī)療管理辦法有效實施。以腫瘤患者的治療為例，應該構(gòu)建出從入院開始到后續(xù)治療結(jié)束的費用預算管理計劃體系，當患者術(shù)后入院和化療開始時，首先要借助加入術(shù)后化療提高的化療組數(shù)和后續(xù)住院DRG 費用的支付總額來進行初步費用估算。在后續(xù)治療和化療實施成本管理體系中，要做好后續(xù)化療成本的預測和控制。如果后續(xù)治療化療方案的實施發(fā)生變化，即一定要立即考慮DRG 進行分組，則在數(shù)據(jù)、費用和前期管理等方面對計劃內(nèi)容進行相應的調(diào)整。患者每次支付費用時，當醫(yī)生為患者實際支付的費用標準與患者的實際醫(yī)療費用標準存在顯著差異時，也需要進行差額處理，再次合并計算，計算出差額中患者實際支付費用的實際成本效益比。結(jié)合臨床路徑記錄和成本資源的合理和實際選用狀況和管理信息，再次設計成本和分攤方法及相關(guān)制度，DRG 組計算器用于實時歸納和計算病歷構(gòu)成總賬，構(gòu)建更加系統(tǒng)、科學、嚴謹、細致和更加經(jīng)濟實用靈活有效的數(shù)據(jù)成本體系。

結(jié)語

DRG 費用支付機制是規(guī)范醫(yī)療收費服務運行、影響醫(yī)療費用支付水平的重要投資杠桿，要引起醫(yī)院的重視。在新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革深入推進的背景下，進一步增強臨床DRG 費用支出管控機制是新形勢下保障各醫(yī)院經(jīng)濟持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展的必然改革趨勢。為此，醫(yī)院經(jīng)營者一定要正確認識和把握現(xiàn)行醫(yī)保對盡快落實DRG 分級支付政策的基本政策要求，全方位準確意識到DRG 分級支付的實施及其對經(jīng)營的巨大影響。適應新時代的發(fā)展理念，積極調(diào)整收入結(jié)構(gòu)，嚴格規(guī)范醫(yī)務人員的診療，合理有效地控制各項成本支出，嘗試逐步將DRG 服務應用到各個醫(yī)院，不斷提升各類患者群體的個性化醫(yī)療保健需求，從容應對醫(yī)療機構(gòu)體制改革，確保醫(yī)院在DRG 時代健康、有序、和諧發(fā)展。