關于基層公立醫院財務風險的思考

葉惠娟 佛山市第一人民醫院同濟康復醫院

引言

公立醫院是我國醫藥衛生體制改革的主體，伴隨著改革的不斷推進，多元化辦醫格局的形成，基層公立醫院內外部環境也在不斷發生變化，環境的變化將引發財務風險，基層公立醫院的生存發展面臨著前所未有的考驗。

一、基層公立醫院財務風險概述

基層公立醫院與企業都是市場經濟的參與主體，面臨著相似的財務風險，是指在其各項財務活動過程中，受各種難以預料或控制的因素影響，財務狀況具有不確定性，從而有蒙受損失的可能性。按基層公立醫院財務活動環節大致可以劃分為以下幾種：

（一）基層公立醫院在籌資活動中的財務風險

基層公立醫院是我國基礎醫療體系的重要成員，屬于公益性事業單位，所以政府會給予部分補助投入。而這長期的補助撥款相應讓基層公立醫院對政府補助產生了一定的依賴性，對“財政斷奶”毫無防備。此外，有些基層公立醫院為適應醫療市場競爭發展的新形勢，在依仗“背靠財政”，超規模舉債擴張，建造醫療業務大樓、購置大型醫療設備等。

（二）基層公立醫院在投資活動中的財務風險

基層公立醫院在投資活動中的財務風險是指醫院在進行項目投資以及醫療設備購置時，可能會產生的風險。為應對不斷變化的醫療市場，有些醫院通過擴大規模、購置設備等投資來提升自身的市場競爭力。然而在投資決策前，卻并未從自身實際情況出發，對項目投資和資產購置的投資回收期、成本效益等進行專門測算，或者雖然有卻只是流于形式，盲目構建和購置，占用大量資金的同時又浪費資源，造成資產閑置，在很大程度上增加了基層公立醫院的經濟壓力。

（三）基層公立醫院在日常運營活動中的財務風險

現金流風險是基層公立醫院在日常運營活動中主要的財務風險。目前，醫保管理機構與醫院實行非實時結算，而是按病組核付等結算方式，先按預付模式撥付一定比例，但撥付資金到賬往往還需要延后至少幾個月，最后再按病組核付進行年度結算，但是醫院的人員經費、藥品耗材等其他費用都是實時支付，兩者存在一定的時間差異性，使得基層公立醫院入不敷出，現金流不足，影響醫院正常經營活動。

在醫保付費不及時的情況下，為保障醫院的正常運營，基層公立醫院可能會通過拖延藥品貨款等來保證資金的流通，從而降低供應商對醫院的客戶信用等級，造成信用風險。

二、基層公立醫院防范財務風險的重要意義

我國是人口大國，隨著城市化進程加快，老齡化也在加劇，人們對健康問題也越來越重視，為公立醫院的發展提供了前所未有的新機遇。與此同時，隨著醫改的深入，醫療市場逐步開放，各方資本的不斷進入，患者醫療消費自主選擇權得到保障和落實，基層公立醫院的財務風險逐漸增大。面對機遇和挑戰，基層公立醫院要加強財務活動管理，及時發現、防范和有效地降低財務風險，提高抵御市場風險的能力，提升綜合競爭力，更好地履行其社會職責，確保醫院經營目標的實現。

三、基層公立醫院財務風險的成因

（一）外部原因

采取有效措施的前提是充分認識財務風險形成的原因。基層公立醫院財務風險形成的外部原因是其經營的外部環境，主要是宏觀政策的影響及行業背景。

1.宏觀政策分析

（1）取消藥品加成對基層公立醫院的影響

我國的公立醫院原來主要有三項收入來源，即財政補助、藥品加成和醫療服務收費。新醫改通過實行藥品購銷差別加價、適當調整醫療服務價格、增加政府投入、改革支付方式等多種方式解決公立醫院由于取消藥品加成政策造成的收入減少或虧損，將三元收入轉變為二元收入結構，實現醫藥分家，詬病多年的“以藥養醫”將退出舞臺。

據《2020 年中國醫藥品市場分析報告-行業深度分析與投資前景預測》統計數據顯示，2010-2018 年中國公立醫療機構藥占比從41.8%逐年下降至28.7%，2021 年艾登科技醫療服務大數據中心的《2020 年三級公立醫院醫療效率報告》分析三甲醫院藥占比下降至26.81%，由此可見，取消藥品加成之前公立醫院藥品收入占其總收入至少達到41.8%，基層公立醫院的藥品比重通常都比較高。相應地，實行取消藥品加成對基層公立醫院的沖擊也將更大，產生的財務風險也將更高。

（2）社會資本參與醫院改制重組對基層公立醫院的影響

社會資本積極響應參與醫院改制重組，公立醫療機構占比降低，壟斷地位被打破，這是公立醫院改制的必然結果。民營、外資醫院的進入，引得醫療行業競爭加劇。在合理的市場競爭中，將形成公立醫院與非公立醫院相互促進、共同發展的格局，同時也減少了基層公立醫院的財務風險。

（3）醫保付費方式改革對基層公立醫院的影響

全民醫保普及、共濟門診的推廣，醫保費用占據醫療收入的比重逐年遞增，尤其基層公立醫院，醫保費用比重相比其他三級醫院等更是高出許多。醫保付費方式改革把原來的按項目收費結算轉變為按DRG/DIP 付費等，造成大量應收醫療款，同時還對醫院制定了諸多考核指標，如患者次均費用、平均住院日等，超過指標限額便會從醫保結算資金中扣除違規部分，形成“醫保虧損”。此外，基層公立醫院相對都是低難度病組，按DRG/DIP 核付，最后結算醫保基金相對較少，應收醫療款無法收回，財務風險更高。

2.行業背景分析

醫療行業是一個關系國計民生的行業，在國民經濟中占據重要地位。據《第七次全國人口普查公報》數據顯示，我國總人口為14.43 億人，65 歲及以上人口為1.91 億人，占13.50%，與2010 年第六次全國人口普查相比，比重上升4.63 個百分點。由此可見，我國不但人口基數大，而且人口老齡化程度在不斷加深，規模也在不斷擴大。同時，隨著我國經濟的高速發展，人們的生活水平也不斷提升，這不僅為我國醫療健康產業帶來了蓬勃發展的機遇，也將為基層公立醫院帶來更多的競爭者和更大的挑戰。

（二）內部原因

外因是條件，內因是根本。基層公立醫院內部各因素才是財務風險形成的根本原因。

1.全員財務風險意識淡薄

在大家的認知中，基層公立醫院屬于非營利性事業單位，背靠財政，有政府支持的同時收入來源也相對穩定，這些現實的情況導致大家“過度自信”，對財務風險認知不足，防范財務風險意識不強。基層公立醫院對于資產的管理大多都只注重貨幣資金、固定資產，忽視了對其他流動資產的管控。如應收在院病人醫療款、出院病人欠款及其他應收款等，這些應收款發生頻率高，累計數額大，清理核銷不及時，會導致往來掛賬多、賬齡越來越長、數額越來越大，最后造成應收賬款失控，變成醫院的呆賬壞賬。這樣不僅影響醫院資產的流動性及安全性，而且還長期虛增了醫院的資產，增加財務風險。再者，如存貨，基層公立醫院的存貨極大部分都是藥品和衛生耗材，此類存貨不僅具備有效期，還需要一定的儲存條件。醫院對存貨管理不夠精細化，只關注類別和金額，對于實際的庫存管理并不科學，很可能造成存貨積壓過期，這不但占用了流動資金，還增加了基層公立醫院的財務風險，也使國有資產流失。

2.缺少復合型財務人才隊伍

在實際工作中，公立醫院財務部門基本均按醫院財務管理需要和內部控制要求進行崗位設置、劃分崗位職能，但是對于具體工作內容和職責卻沒有明確清晰的界定，大多是“重核算輕管理”，且在基層公立醫院“一人多崗”的現象尤為明顯。再者，財務崗位的配置人數也與醫院收支情況、資產規模以及醫療業務服務量不相匹配，缺乏合理依據。此外，大部分財務人員年齡相對老化，且學歷、職稱較低，對于風控管理、投融資管理等毫無概念，更別說對醫院財務風險進行預測和預警。

3.內部控制制度流于形式

基層公立醫院內部控制管理的內容涵蓋了醫院基本活動的方方面面，而各項內部控制管理制度則進一步細化了內部控制管理的內容，包括預算的編制、執行及考核，組織結構控制，會計記錄控制，資產保護控制，風險控制等各個環節。如果內部控制管理制度不能覆蓋醫院的全部科室及所有操作環節，將很容易造成財務的漏洞，給醫院帶來財務風險。

當前很多公立醫院，雖在進行內部控制建設，也建立了內部控制管理制度，但大多都僅是停留在文件制度上，就是為了完成任務應付檢查，流于形式，執行落實不到位。這說明許多有效的關于財務風險管控理念或方法在公立醫院內部都未能真正發揮作用，缺少良好的財務風險管控環境，財務風險爆發的可能性較高。

4.資本結構及投資決策不合理

當前，有些基層公立院為應對醫療行業劇烈的市場競爭，采取舉債的模式擴大規模、購置資產。如果舉債規模過大，會加重醫院利息支付的壓力，影響醫院的償債能力。如果醫院不舉債，或者舉債比例很小，導致醫院運營資金不足，則會影響醫院的發展。當公立醫院資金中的政府投入、借入資金及自有資金比例不恰當，很可能就會形成醫院的資本結構不合理，進而引發財務風險。

5.收益分配政策不科學

基層公立醫院的持久健康發展取決于人、財、物的有序平衡運營。我國公立醫院人員支出占醫院業務支出比重在35%至50%，可見收益分配政策對基層公立醫院的事業發展有著重大的影響。有些基層公立醫院把收益分配長期傾向于擴大經營規模、引入先進設備，影響職工的工作積極性，造成醫院長遠發展與職工利益間的失衡，進而影響醫院的財務結構，引發財務風險。

四、風險的防范及應對

基層公立醫院的財務風險是客觀存在，不可能消除的，只能采取科學的防范對策對其進行有效規避，降低其對醫院的危害，避免造成國有資產的流失。

（一）強化財政項目資金管理，積極爭取財政支持

作為保障國民身體健康的公益性組織，公立醫院目前的收入來源較為單一，難以令其在高效履行社會責任的同時還追求服務質量和水平的不斷提高。因此，政府對公立醫院投入了一定的財政補助，保障其各項醫療活動的有序開展，公共服務水平的不斷提高。公立醫院在財政支持加持下，受財務風險影響相對較小，所以基層公立醫院應加強財政項目資金管理，明確“花錢必問效、無效必問責”，爭取到更多的財政補助資金，降低財務風險。

（二）打造高素質財務工作團隊

公立醫院的財務管理水平對醫院防范和控制財務風險有重大意義，而財務管理水平很大程度上又取決于財務人員的水平。因此，基層公立醫院應打破財務就是“核算記賬”的陳舊觀念，由“核算記賬”轉變為“財務管理”，加強人才培養，打造高素質財務工作團隊，保障財務工作有序運行；嚴格按照相關規定合理設置財務崗位，明確各財務人員工作職責；加強財務人員與臨床等科室的溝通與交流，深入了解開展各項業務活動所涉及的方方面面，真正做到業財融合，充分發揮財務人員核算監督管理職能，當好領導班子的參謀助手，有效地控制醫院的財務風險。

（三）全員參與，提高財務風險管理意識

財務風險管理不僅僅是管理層的事，也是財務人員的事。管理層要積極營造財務風險管理文化，讓全體職工樹立財務風險管理意識。定期組織開展公立醫院相關財務風險管理培訓，提高全員財務風險重要性的意識，鼓勵全體職工都積極參與到醫院的財務風險管理工作中，將財務風險管理與各位職工的績效緊密聯系，引導職工自覺積極遵守財務風險管理制度，形成良好的財務風險防范環境氛圍。

（四）建立財務風險評估與預警機制，完善財務風險管理體系

基層公立醫院應有效利用信息化手段，全面地收集與醫院風險相關的內、外部信息，不限于以往的歷史數據，還應包括對未來的預測數據，綜合考慮自身的經營規模、管理水平、償債能力、營業能力等多維度進行財務風險因素排查，充分進行財務風險評估，建立敏感性財務預警指標，設定不同級別的預警值，制定具體的風險應對方案，構建完善的財務風險管理體系。

（五）建立公立醫院內部控制體系，規范各項控制活動

強化全面預算管理，開展全成本核算，明確各科室預算編制責任，進行成本績效考核，將預算管理及全成本核算納入績效考評范圍。強化采購預算、采購活動及采購驗收管理，尤其大型設備采購、基建改造工程必須進行科學充分論證再行決策。認真貫徹落實人力資源社會保障部、財政部、國家衛生健康委、國家醫保局、國家中醫藥局印發《關于深化公立醫院薪酬制度改革的指導意見》（人社部發〔2021〕52 號），建立科學合理分配方法，更好調動醫務人員積極性，提高醫療護理質量，進而有效規避財務風險。

（六）加強對往來款的管理，盤活資產

公立醫院內設醫保管理科室要及時了解最新的醫保政策，全面解讀并指導臨床合理診療，規范使用醫保基金，避免因醫療費用超支或違規醫治診療等造成醫保基金扣罰。加強往來款的清理，尤其是應收醫療款的催收，規避資金回籠財務風險。定期對固定資產、藥品、衛生耗材等財產物資進行盤點，及時掌握資產變化結構情況，全面摸清家底，這不僅為資產購置的可行性論證提供基礎，防止重復采購、盲目采購，而且還能通過自用、共享、調劑、出租、轉讓等多種方式盤活資產，杜絕浪費的同時提升了資產使用效率，還在一定程度上降低了財務風險。

結語

基層公立醫院需要對財務風險給予更多關注，根據不同的發展階段、不同的環境情況等對財務風險管控進行動態調整，長期堅持并持續改進優化，從而降低財務風險對醫院帶來的影響，促進基層公立醫院高效、安全、健康發展。