風險導向下公立醫院合同管理內部控制建設探究

石麒歆 四川大學華西口腔醫院

引言

經濟合同作為行政事業單位內部經濟活動重要元素之一，分析并評估合同管理的風險點，根據風險點制定管控措施，建設合同管理內部控制，能有效防范風險、預防腐敗，規范公立醫院經濟行為，提高醫院運行效率，助力醫院高質量發展。

一、醫院合同管理當下存在的問題

（一）合同管理制度不健全

經濟活動的執行需要合同的約束，健全的合同管理制度應包括合同訂立前的審核審批權限及流程、合同中應約定的條款事項、合同訂立后的執行機制、監督機制以及合同糾紛處理機制、合同歸檔機制等。目前，部分醫院由于合同管理意識薄弱，并沒有制定完善的合同管理制度，導致合同管理情況混亂，部門職責權限不明確，合同簽訂、執行效率低下等問題。

（二）合同缺乏有效歸口

合同歸口包括幾個層面，一方面，不同類型和性質的經濟合同應歸口于不同的職能部門進行簽訂，比如設備類合同應歸口于設備部簽訂，而不是由設備使用科室簽訂，后勤服務類合同應歸口與總務部簽訂，而不是服務對象科室簽訂，這樣有利于同類合同統一管理，整體把握全院各類設備、服務采購及執行情況；另一方面，全院合同歸口管理部門應擔負起管理全院合同臺賬、清理合同簽訂情況、保管合同檔案等職責，同時負責全院合同執行情況的評估、分析等工作。

（三）合同管理分工不明確

一些醫院并未建立起合同歸口管理科室，合同檔案散落于各個科室自行保管，科室承擔了簽訂合同、執行合同、保管合同的職責，未做到不相容崗位相分離；此外，即便建立了合同管理歸口科室，歸口科室職責也不明確。比如有的醫院由審計辦公室擔任合同歸口管理科室，審計辦公室既承擔全院合同管理工作，又承擔合同管理監督工作，既當運動員又當裁判員，不利于醫院合同管理工作開展。

（四）管理人員管理意識有限，經濟合同會簽流于形式

一些醫院雖然在制度中約定了會簽流程，但并未明確各部門會簽職責權限，各部門管理人員并未嚴格落實審核審批職責，比如業務部門在提出采購需求后，并未根據招標文件對合同實質性條款進行審核，出現合同與招標文件不一致的情況，合同會簽過程因缺少法律方面的顧問，僅由醫院內審人員對合同進行審核，無法防范合同簽訂的法律風險，財務部門對合同審核把關不嚴，不關注價款結算及支付方式是否遵循醫院相關規定、是否對醫院有利等。此外，會簽過程審核審批意見常為空白，并未體現審核審批痕跡，導致事后無法查閱合同修訂、修改內容，無法有效控制相關風險點。

（五）合同執行缺乏有效監督

隨著公立醫院內部控制制度體系的建立和發展，醫院逐步實現了經濟合同流程信息化改造，但現有信息化模式僅是將線下會簽流程改為線上電子簽字流程，僅僅改變了合同的送審方式，卻無法及時監控合同執行情況，如是否超預算支付、是否及時收款、質保金及應付款項是否結算及時、合同到期是否繼續簽訂等均無法實現電子化控制及提示。此外，合同執行監督部門疏于履職，怠于對合同執行情況進行監督、核實，導致雙方未按合同執行相關權利義務，給醫院造成經濟損失。

二、合同管理風險識別

合同管理流程大致可以劃分為合同簽訂前、合同訂立、合同審簽及合同履行四個階段。合同簽訂前包括立項、采購等環節；合同訂立階段包括承辦門與對方擬定合同文本環節；合同審簽階段包括合同文本審核、審批環節；合同履行階段涉及合同履行、變更或補充、中止以及糾紛處理等環節。針對不同環節進行風險評估，識別風險點，能有效抓住合同管理的薄弱環節，針對風險點制定控制措施，能有效地規范合同相關經濟活動。

（一）合同簽訂前風險

合同簽訂前的風險包括：采購標的立項或標的采購申請未經過相關決策流程，如超過一定金額的采購未上報醫院黨委會、院長辦公會會議決策；采購標的招標文件內容編制不恰當，或內容及程序不符合法律法規規定；參與的投標人不具備投標資質導致中標結果無效，如共有三家供應商投標，其中一家供應商不具備商業誠信條件，采購前若未對供應商資質進行審核，即使是符合條件的供應商中標，但由于投標合格供應商不足三家，采購結果也無效，降低了采購效率；合同簽訂沒有經過相關采購流程，如本該走采購流程進行招標的合同，醫院卻在主合同基礎上隨意簽訂補充協議金額，金額超原合同10%；拆分標的故意回避公開招標等。若未在合同簽訂前控制好上述風險，將導致違反法律法規的情況出現，后續合同的執行、訂立也會造成醫院資源浪費。

（二）合同訂立階段風險

訂立合同的風險體現在兩個方面。一方面是合同形式上的風險，包括合同內容是否準確、合同要素是否完整、條款約束是否清楚、合同是否采用醫院規定的標準文本或示范文本等；另一方面是合同實質上的風險：包括合同內容與國家法律法規是否沖突、合同內容是否與招標文件相符、合同基本條款是否與醫院基本規章制度一致等。此外，還應注意合同的承辦部門原則上為主管該項業務的職能部門，以免同一類合同歸口部門不同，導致合同管理混亂。

（三）合同審簽風險

合同審簽風險包括：醫院合同管理制度是否明確規定會簽合同的條件；會簽流程中未明確醫院分管領導或醫院負責人、各個審核、審簽部門各自的審批權限，確保合同簽訂流程清晰、高效。

（四）合同履行風險

合同履行風險包括：忽視根據情況變化，對對方當事人的履行能力進行跟蹤調查，比如對方的主體資格、資信狀況及履約能力是否發生變化；軟件類服務類合同未按期、按合同約定及時進行驗收；貨物類合同未及時驗收入庫，進行合同結算等；工程類合同是否對施工進度進行跟蹤、分析及驗收，督促施工方按合同要求履行義務；各類合同進行款項結算時，付款是否經過相應的審核審批流程，確?？铐椊Y算及時、準確，避免重復支出等。

三、合同管理內部控制建設措施

面對以上合同管理存在的問題及風險，醫院亟需通過建立相應的內部控制規范合同這一經濟活動，提高合同管理效能，防范經濟運行風險。原來的合同內部控制更多關注的是事中控制和事后控制，即合同的訂立和執行。這使得內部控制常處于被動地位，事前控制不到位，合同條款訂立的規范性、完整性以及合同執行效果均會受到影響。近年來，醫院通過制定經濟合同管理制度、合同立項審核審批、合同會簽流程等措施，通過制定一系列控制措施控制合同管理風險，從項目立項、采購等階段開始介入，使得內部控制體系更加完善，合同管理經濟活動更加合規、有效。本文將結合COSO 內部控制五要素及合同管理全業務流程，對公立醫院經濟合同管理的單位層面和業務層面提出相關內部控制建設措施，防范合同管理風險，助力醫院高質量發展。

（一）從COSO 內部控制五要素構建合同管理內部控制框架

內部控制五要素包括內部環境、風險評估、控制活動、信息與溝通以及內部監督。一方面，醫院需要從頂層設計建立健全合同管理機制，包括制定合同管理制度、合同監督體系；另一方面，醫院需要從業務流程活動控制合同相關風險，如設置相關控制活動、信息溝通機制以期實現合同管理的規范化控制目標。

（1）優化合同管理內部環境。合同管理的內部環境包括醫院領導對合同管理的重視程度、合同管理制度的規范性及健全程度、重大經濟合同的審核審批流程、各個科室合同承辦人員的管理意識等、因此優化合同管理內部環境，則合同歸口管理部門需提高醫院對合同管理工作的重視程度，強調合同管理的工作需要領導的重視、各部門的配合，舉辦合同管理相關培訓，如承辦部門簽訂常規合同中的注意事項、合同履行情況的跟蹤監督等；合同歸口管理部門還需定期、及時根據國家政策完善健全醫院合同管理制度，在合同管理制度中明確制度適用范圍、合同簽訂授權范圍、合同會簽流程、各個會簽部門審核審批權限，明確職責劃分、規定合同應具備的基本條款、合同履行與監督、合同變更與解除、合同糾紛管理等。以制度為抓手，規范經濟合同管理行為。

（2）定期進行合同管理風險評估。合同管理的風險評估可從風險發生可能性等級以及風險影響程度等級兩個方面進行評價。評估前需梳理合同業務全流程，包括合同管理組織體系和制度、合同范本管理、合同審核與訂立、合同履行與監督、合同糾紛與管理等。再根據合同簽訂流程，梳理風險事項，包括合同簽訂與審批、合同簽訂與用章保管等不相容崗位未有效分離，導致舞弊行為的發生；由于未對合同范本進行充分審核與論證，合同范本存在瑕疵或法律漏洞，可能導致醫院的合法權益受損；合同執行與監督機制不健全，職責劃分不明確，合同執行與監督未有效分離；合同糾紛處理機制不健全，糾紛處理不當，導致醫院合法權益受到侵害等。

（3）設置合理有效的經濟合同管理控制活動。經濟合同管理的控制活動是識別和評估風險后采取的一系列防范風險的應對措施。一般包括不相容職務相分離、合同歸口管理部門對醫院日常經營活動中重復使用率較高的經濟活動制定合同標準文本、設置合同會簽審核審批流程、合同歸口管理部門組織相關部門定期對合同標準文本進行評審、授權簽署合同是否簽署了授權委托書、合同歸口管理部門是否定期對合同履行整體情況和重大合同履行的具體情況進行分析評估，并出具評估報告，針對合同變更或需要解除的情況，是否經過合同承辦部門發起并按照合同審核與訂立程序報批等。

（4）建立合同管理信息與溝通機制。信息與溝通是合同業務流程中各相關部門、業務人員溝通的形式及渠道。合同訂立前、中、后的溝通及信息反饋渠道應根據其階段特點建立相應的溝通機制。如重大經濟合同簽訂前的決策商議機制、合同簽訂中的信息溝通留痕機制、合同審核審批過程中審核意見的記載記錄、合同簽訂后的執行情況反饋機制等。同時，可以借助信息系統實現合同簽訂全流程信息化，線上系統相比線下系統，能提高工作效率，同時系統控制相較于人工控制在一定程度上能更加有效地規避某些舞弊行為。此外，合同管理系統若能與預算系統、資產系統、結算系統等聯通，則能進一步隨時檢測合同執行情況、預算執行情況等，與醫院內部控制的采購、預算等模塊實現聯動。

（5）建立醫院經濟合同的監督機制。這里的監督不再僅僅指對合同的執行情況進行監督，而是對醫院經濟合同的內部控制其他四要素進行評價并提出改進措施的過程。通過評價合同管理的內部環境是否完善、風險評估機制是否建立并有效實施、合同管理控制措施是否設計、執行有效、信息與溝通機制是否有效等，能夠督促完善合同管理內部控制，及時糾偏內部控制缺陷，達到以評促建的目的。單位應形成審計、紀委、人事協同監督機制，監理監督事項重大報告機制。

（二）從合同管理業務全流程完善內部控制內容

完善的合同管理業務流程包括確定合同前期準備、合同簽訂、合同執行和合同歸檔管理。

（1）做好合同簽訂的前期準備。其中合同前期準備包括確定合同標的，這與醫院的采購流程又是相互交織的。業務部門需要在做好市場調研、確定采購預算的情況下，提起采購申請，編寫采購招標文件，經過了合規的采購流程才能確定采購對象，確定合同標的和簽約對象。如果合同簽訂前期沒有經過充分準備，如預算有誤、合同簽約對象自信資質不符合簽條件，招標文件內容不符合采購實際需求，則會對后期合同執行形成障礙。

（2）加強合同簽訂過程的控制。合同簽訂過程中需要擬定合同文本，在擬定合同文本時首先考慮是否適用醫院現有的合同文本，若不適用則考慮聘請專業的法律顧問對合同相關法律條款進行審核；合同文本擬定好后，則開始合同會簽或者非會簽的審核審批流程，若為重大經濟合同，則要根據醫院規定上報黨委會審議決議，最后才能簽訂合同。在合同審核中，應劃分各個審核部門的審核審批權限，保證合同條款符合相關法律規定，合同內容與招標文件一致等。

（3）規范合同歸檔管理。合同簽訂完成后，則相關部門要根據完整的審核審批依據進行蓋章。合同蓋好章后，業務部門需將合同送往歸口管理部門歸檔。歸口部門應建立醫院合同歸檔管理臺賬，對合同進行統一編號，保證合同檔案完整、準確，方便查詢等。

（4）嚴格合同執行控制。經濟合同的執行環節包括合同履行、合同結算、合同變更等。對于合同履行，醫院合同承辦部門應負起隨時監督合同執行情況的職責，對貨物類、服務類、軟件類、收入類、工程類合同的執行情況分類統計、分析總結，嚴格服務類合同的考核考評，及時進行貨物類驗收及信息軟件類驗收工作。及時規范辦理合同結算業務，滿足收款條件的及時催收款項，滿足付款條件的及時結算，不拖欠款項。嚴格把控履行過程中超合同范圍、超合同金額及超合同期限的情形，嚴格按照合同簽訂流程簽訂補充協議或辦理合同變更、終止等。

結語

經濟合同是醫院內部控制的重要組成部分，優化醫院合同管理內部控制是亟待解決的問題。本文首先分析了合同管理目前存在的問題，梳理了管理全流程的風險點，在風險識別和評估的基礎上從COSO 內部控制五要素模型及合同管理業務流程出發，構建合同管理內部控制框架，提出了完善合同管理內部控制相關措施，為醫院建設經濟合同內部控制提供了一定的參考和借鑒。