殘疾人外傷后傷殘等級(jí)評(píng)定三例

鄒文亮 肖海南

贛州南方司法鑒定中心，江西 贛州 341000

一、案例

（一）案例1

2022 年5 月1 日，易某（男，42 歲）駕駛的無牌證三輪摩托車被重型半掛牽引車撞傷，傷后導(dǎo)致左小腿踝部腫痛畸形伴左踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限不能站立行走，同時(shí)伴左小腿及右小腿右手局部傷口滲血，左足跟部腫脹明顯。查體顯示：右手及雙小腿可見淺表擦挫傷略有滲血，左小腿及踝部局部青紫腫脹明顯，左小腿下段近踝部可觸及骨擦音和骨擦感，局部可觸及骨折斷端，踝關(guān)節(jié)及足跟部環(huán)形壓痛（+），左小腿縱行叩擊痛（+）。輔助檢查：2022 年5 月1 日DR 正位片檢查意見：左內(nèi)、外踝粉碎性骨折，左跟骨粉碎性骨折。于2022 年5 月10 日行左內(nèi)外踝骨折切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)+左跟骨骨折切開復(fù)位帶袢鋼板內(nèi)固定術(shù)。診斷：1．左側(cè)內(nèi)外踝骨折；2．左側(cè)跟骨骨折。臨床治療終結(jié)后法醫(yī)檢驗(yàn)見其乘坐輪椅進(jìn)入檢查室，按《法醫(yī)臨床檢驗(yàn)規(guī)范》（SF/T 0111-2021）檢查并測(cè)得其左踝關(guān)節(jié)跖屈30°-50°，背屈不能，右下肢肌肉萎縮，肌力3 級(jí)，右踝屈曲狀，活動(dòng)功能障礙，因此計(jì)算其左踝關(guān)節(jié)功能時(shí)以正常踝關(guān)節(jié)跖屈50 度計(jì)算，測(cè)得其左踝活動(dòng)功能喪失80．0%。閱片見其內(nèi)外踝骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)后改變，左跟骨骨折畸形愈合。

鑒定分析：依據(jù)《人體損傷致殘程度分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)條款，易某左踝活動(dòng)功能喪失80．0%，可評(píng)定為九級(jí)傷殘，其跟骨骨折畸形愈合可評(píng)定為十級(jí)傷殘。易某既往右下肢小兒麻痹癥史，在右下肢功能障礙的情況下，通過代償及鍛煉可以保證正常生活質(zhì)量不受太大影響，本次外傷是正常的左下肢受傷，傷后基本喪失正常的生活及工作能力?！度梭w損傷致殘程度分級(jí)》對(duì)此類問題亦未有相關(guān)規(guī)定，上述標(biāo)準(zhǔn)也主要適用于一般意義上的“正常人”損傷后的傷殘程度評(píng)定。按以上評(píng)定該被鑒定人傷殘程度為“一個(gè)九級(jí)傷殘、一個(gè)十級(jí)傷殘”顯失公平合理，因此，可參考上述《人體損傷致殘程度分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)附錄A 致殘程度等級(jí)劃分依據(jù)A．8 八級(jí)傷殘殘疾的劃分依據(jù)c）“日常生活有關(guān)的活動(dòng)能力重度受限”之規(guī)定，綜合評(píng)定被鑒定人因傷致左內(nèi)外踝骨折、左跟骨粉碎性骨折遺留左踝關(guān)節(jié)功能障礙、左跟骨畸形愈合，日常生活有關(guān)的活動(dòng)能力重度受限，構(gòu)成八級(jí)傷殘。

（二）案例2

2021 年3 月29 日，許某（女，56 歲）坐輪椅車被兩輛發(fā)生事故的車撞傷，傷后入院治療，過往有腦出血及截癱病史5 年，雙下肢肌力0 級(jí)。查體：左大腿及左膝關(guān)節(jié)腫脹畸形，可捫及骨擦感。輔助檢查：2022 年3 月29 日CT 檢查顯示：左股骨上段粉碎性骨折，右股骨下段粉碎性骨折并周圍軟組織腫脹，右髕骨脫位，左脛腓骨近端骨折；右髖關(guān)節(jié)、右股骨、右膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松。于4 月8 日行“左股骨粗隆下骨折PFNA 內(nèi)固定術(shù)+左股骨干骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)+左脛骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”。4 月22 日行“右股骨干骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”。診斷：1．左股骨近端粉碎性骨折；2．左、右股骨遠(yuǎn)端骨折；3．左脛腓骨近端骨折；4．右髕骨脫位；5．多處軟組織挫裂傷；6．截癱；7．骨質(zhì)疏松。臨床治療終結(jié)后按《法醫(yī)臨床檢驗(yàn)規(guī)范》（SF/T 0111-2021）檢驗(yàn)并測(cè)得其左髖關(guān)節(jié)、左膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)喪失分別為40．5%、78．6%，右髖關(guān)節(jié)、右膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)功能喪失分別45．33%、35．33%，雙踝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)尚可，主動(dòng)活動(dòng)不能。

鑒定分析：許某本次交通事故外傷導(dǎo)致雙側(cè)髖、雙側(cè)膝關(guān)節(jié)部位損傷較為嚴(yán)重，傷后存在關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)功能障礙，因其既往有截癱史，下肢關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)功能已喪失，其雙踝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)尚可，可考慮其被動(dòng)活動(dòng)功能則幾乎正常的后果，而此次交通傷導(dǎo)致的雙側(cè)髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)功能障礙是以被動(dòng)活動(dòng)功能障礙來判定的功能喪失，兩者性質(zhì)不一，故無法判定交通傷在以主動(dòng)活動(dòng)功能障礙為最終后果中的作用力（原因力）的大小，損傷在殘疾后果中的因果關(guān)系相對(duì)較難確定，按《人體損傷致殘程度分級(jí)》也不能以被動(dòng)功能喪失來直接評(píng)定致殘等級(jí)。截癱患者下肢仍具有解剖學(xué)上的完整性，患腿雖不能運(yùn)動(dòng)，但在日?；顒?dòng)中（床椅轉(zhuǎn)移等）仍能起一定的支撐作用，自由移動(dòng)身體與肢體是一種重要的軀體功能，自由移動(dòng)的減弱可影響完成日常生活的能力，因此患腿仍具有相對(duì)的功能和作用，被鑒定人許某左下肢多發(fā)骨折嚴(yán)重破壞骨性結(jié)構(gòu)完整性，亦會(huì)影響其日常生活的相應(yīng)功能和作用，且該被鑒定人也出現(xiàn)了彌漫性骨質(zhì)疏松，導(dǎo)致更易骨折，依據(jù)《人體損傷致殘程度分級(jí)》附則6．1 及附錄A．10．a(chǎn)“組織器官部分缺損或者畸形，有輕度功能障礙，并造成一定影響”并比照上述標(biāo)準(zhǔn)5．10．6．11）“四肢任一大關(guān)節(jié)（踝關(guān)節(jié)除外）功能喪失25%以上”之規(guī)定，評(píng)定被鑒定人的傷殘等級(jí)為十級(jí)傷殘。

（三）案例3

2022 年1 月23 日，李某（男，32 歲），患者緣于1 小時(shí)余前車禍外傷致全身多處疼痛，以右胸部、左大腿為甚，伴顏面部、左大腿遠(yuǎn)端流血，既往左小腿中段截肢史；X 線片示：左股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折。急診在全麻下行左股骨遠(yuǎn)端骨折鋼板內(nèi)固定治療，術(shù)后左膝關(guān)節(jié)僵硬再次入院治療。入院情況：左股骨骨折內(nèi)固定術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限3 月半余，左膝腫脹，股四頭肌較健側(cè)萎縮，左小腿中遠(yuǎn)段截肢術(shù)后改變，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度0-70°，截肢殘端見一竇道并少量滲液，無淺表靜脈曲張，膝關(guān)節(jié)局部皮膚不紅，皮溫不高。診斷：1．截肢殘端潰瘍；2．左股骨內(nèi)固定術(shù)后；3．左側(cè)膝關(guān)節(jié)僵硬。臨床治療終結(jié)后傷者前來本鑒定中心進(jìn)行傷殘等級(jí)鑒定，法醫(yī)按照《法醫(yī)臨床檢驗(yàn)規(guī)范》（SF/T 0111-2021）檢驗(yàn)見：左下肢佩戴假肢，左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)：屈曲90°（右140°）。

鑒定分析：李某既往有左小腿截肢史，但其佩戴假肢可與正常人行走無差異，假肢已具備代償功能，本次損傷導(dǎo)致左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能受限，功能喪失35．71%。可直接依據(jù)《人體損傷致殘程度分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)5．10．6．11）“四肢任一大關(guān)節(jié)（踝關(guān)節(jié)除外）功能喪失25%以上”之規(guī)定，評(píng)定為十級(jí)傷殘。

二、討論

（一）殘疾人釋義

殘疾人即肢體、語言、聽力、精神、智力或多重存在長(zhǎng)期缺損的人，這些缺損與各種障礙相互作用，或可阻礙殘疾人與健全人一樣在平等的基礎(chǔ)上充分、切實(shí)地參與社會(huì)［1］。文中所述的殘疾人指肢體、聽力、視力等功能障礙的殘疾人。

（二）《人體損傷致殘程度分級(jí)》相關(guān)規(guī)定及現(xiàn)狀

《人體損傷致殘程度分級(jí)》對(duì)損傷與原有傷、病共存時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)總則4．3 有相關(guān)傷病關(guān)系處理的規(guī)定，但實(shí)際鑒定時(shí)，有些損傷在殘疾后果中的因果關(guān)系相對(duì)較難確定，對(duì)部分殘疾人殘疾肢體再次受損及健側(cè)器官受損的傷者評(píng)定傷殘尚無明確界定。

（三）法醫(yī)學(xué)鑒定要點(diǎn)

1．殘疾人外傷后導(dǎo)致健側(cè)組織器官傷殘

具有對(duì)稱性（雙眼、雙耳、雙上肢、雙下肢、雙腎等）組織器官單側(cè)受損的殘疾人，他們?cè)谕ㄟ^鍛煉及代償作用基本可保持正常的生活質(zhì)量和工作不受影響或不構(gòu)成災(zāi)難，而殘疾人員作為一特殊人群再次受傷導(dǎo)致其健側(cè)組織器官受損后，會(huì)導(dǎo)致其日常生活及工作更加困難，甚至是災(zāi)難性的［2］。有些殘疾人外傷后轉(zhuǎn)變成了雙下肢功能均受限的殘疾人和雙目失明的殘疾人，這種變化對(duì)他們的影響是長(zhǎng)期的、巨大的。在進(jìn)行傷殘?jiān)u定時(shí)應(yīng)考慮傷者原有的殘疾情況，鑒定的出發(fā)點(diǎn)有偏差，評(píng)定的結(jié)論就不全面，因此在鑒定時(shí)不能只看表面現(xiàn)象，最重要的是看最終結(jié)果，如果在進(jìn)行傷殘?jiān)u定時(shí)不考慮這些情況，說明鑒定者對(duì)殘疾人所遭受的損傷缺少足夠的認(rèn)識(shí)，鑒定結(jié)論就缺乏一定的科學(xué)性。在對(duì)此類案件進(jìn)行傷殘?jiān)u定時(shí)筆者認(rèn)為不能忽略其原有殘疾，其實(shí)際殘疾程度明顯更嚴(yán)重，在對(duì)此類案件進(jìn)行傷殘?jiān)u定時(shí)應(yīng)考慮原有殘疾程度，把現(xiàn)有的傷殘程度與最終的結(jié)果結(jié)合起來綜合分析評(píng)定。在《人體損傷致殘程度分級(jí)》鑒定標(biāo)準(zhǔn)中無相關(guān)類似損傷后傷殘?jiān)u定的相應(yīng)條款，若按正常人的標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)定其傷殘顯然有失公平合理。其實(shí)在《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》（GB/T16180-2014）標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)此類損傷有相關(guān)規(guī)定，該標(biāo)準(zhǔn)總則4．3對(duì)原有傷殘及合并癥的處理：“在勞動(dòng)能力鑒定過程中，工傷或職業(yè)病后出現(xiàn)合并癥，其致殘等級(jí)的評(píng)定以鑒定時(shí)實(shí)際的致殘結(jié)局為依據(jù)。如受工傷損害的器官原有傷殘或疾病史，即單個(gè)或雙器官（如雙眼、四肢、腎臟）或系統(tǒng)損傷，本次鑒定時(shí)應(yīng)檢查本次傷情是否加重原有傷殘，若加重原有傷殘，鑒定時(shí)按實(shí)際的致殘結(jié)局為依據(jù)；若本次傷情輕于原有傷殘，鑒定時(shí)則按本次工傷傷情致殘結(jié)局為依據(jù)”。筆者認(rèn)為，若按照這種規(guī)定評(píng)定相對(duì)較合理，因此類似于此類殘疾人交通事故受傷后傷殘?jiān)u定時(shí)可參考《人體損傷致殘程度分級(jí)》附錄A 致殘程度等級(jí)劃分依據(jù)，在原有傷殘等級(jí)的基礎(chǔ)上適當(dāng)提高傷殘等級(jí)，使殘疾人的利益得到更合理、更合法的保護(hù)，以體現(xiàn)社會(huì)的公平與法律的關(guān)懷［3］。

2．損傷使原殘疾功能進(jìn)一步喪失

損傷部位原有疾病或殘疾，外傷再次作用于該部位，使原殘疾功能進(jìn)一步喪失，結(jié)合傷前其他材料，確定傷前該部位功能喪失的情況，依據(jù)傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)，確定其傷前的殘疾等級(jí)。在醫(yī)療終結(jié)后判斷目前的狀況，評(píng)定目前的傷殘等級(jí)。確定損傷在殘疾中所占比例，即確定損傷在殘疾后果中的因果關(guān)系，按《人體損傷致殘程度分級(jí)》總則4．3 傷病關(guān)系處理：“當(dāng)損傷與原有傷、病共存時(shí)，應(yīng)分析損傷與殘疾后果之間的因果關(guān)系。根據(jù)損傷在殘疾后果中的作用力大小確定因果關(guān)系的不同形式，可依次分別表述為：完全作用、主要作用、同等作用、次要作用、輕微作用、沒有作用。除損傷‘沒有作用’以外，均應(yīng)按照實(shí)際殘情鑒定致殘程度等級(jí)，同時(shí)說明損傷與殘疾后果之間的因果關(guān)系；判定損傷‘沒有作用’的，不應(yīng)進(jìn)行致殘程度鑒定［4］”。在對(duì)截癱患者下肢受傷后殘疾評(píng)定的時(shí)候需注意：截癱患者因傷致肢體功能喪失，在排除醫(yī)療過失情況下，對(duì)其傷殘程度進(jìn)行評(píng)定時(shí)，由于截癱患者下肢的功能與正常人下肢的功能存在明顯差異，因此，不能簡(jiǎn)單套用《人體損傷致殘程度分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)中有關(guān)肢體功能喪失的條款進(jìn)行評(píng)定，而應(yīng)充分考慮多方面的因素進(jìn)行綜合評(píng)定，如患病時(shí)間、骨折形態(tài)、治療措施是否得當(dāng)、此次受傷前截癱致殘等級(jí)以及下肢對(duì)其日常生活發(fā)揮的作用等［5］。若下肢仍存在較高肌力，應(yīng)當(dāng)以損傷—疾病參與度的理論為指導(dǎo)分析因果關(guān)系來評(píng)定傷殘等級(jí)。若患者為完全癱瘓，其損傷雖在殘疾部位，且損傷使其被動(dòng)功能喪失，但這種功能喪失是在原主動(dòng)功能完全喪失的基礎(chǔ)上，較難確定外力導(dǎo)致的損傷在殘疾后果中的因果關(guān)系或無因果關(guān)系的，若損傷較重的，相對(duì)正常人來說可評(píng)定較高傷殘等級(jí)的，類似這種的還有肢體完全癱瘓后外傷截肢、手足被動(dòng)功能喪失的，從減少社會(huì)矛盾，且同情弱者的角度考慮，建議根據(jù)《人體損傷致殘程度分級(jí)》附則6．1 及附錄A，合理比照相關(guān)條款酌情給予其傷殘?jiān)u定，若無法比照條款的，可在“三期”評(píng)定時(shí)加以考慮。

3．原殘疾通過輔助器具可代償?shù)?，損傷其余部位傷殘

被鑒定人通過假肢使其與正常人的相關(guān)功能無差異，假肢已具備代償功能的，在其余部位損傷后導(dǎo)致的功能障礙可直接按《人體損傷致殘程度分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，但此類殘疾人的護(hù)理及康復(fù)時(shí)間往往較長(zhǎng)，因此可在其“三期”評(píng)定時(shí)適當(dāng)增加期限。

綜上所述，對(duì)于殘疾人外傷后傷殘?jiān)u定應(yīng)注意幾個(gè)問題，一是要有充分的證據(jù)證明損傷前殘疾的具體情況；二是損傷基礎(chǔ)要明確，且臨床治療終結(jié)后確遺留功能障礙；三是要明確外傷所遺功能障礙與原殘疾的因果關(guān)系；四是要正確把握損傷參與度；五是要在兼顧傷病共存的情況下對(duì)殘疾人群體給予一定的“救助”，緩和社會(huì)矛盾。