中間尾側聯合入路在右半結腸癌并發不全性腸梗阻患者腹腔鏡切除術中的應用

馮帆

（河南省焦作市人民醫院胃腸外科 焦作 454002）

現階段，手術仍是臨床治療右半結腸癌并發不全性腸梗阻的首選方法，既往常采用開放性手術作為主要術式，可獲取理想的治療效果，但該術式對患者機體的創傷性較大，患者術后康復時間較長[1]。腹腔鏡手術為微創術式，不僅可獲取與傳統術式相似的治療效果，還具有效果顯著、術后恢復快及創傷性小等多種優點[2～3]。右半結腸癌并發不全性腸梗阻腹腔鏡切除術的入路方式選擇較多，如頭側中間入路即傳統入路應用率較高，但該入路手術風險較大，手術難度高，易進入錯誤層面，引起兇險性大出血，不利于預后[4]。中間尾側聯合入路更易于掌握，可降低手術風險[5]。本研究選取行腹腔鏡切除術的80 例右半結腸癌并發不全性腸梗阻患者為研究對象，探討中間尾側聯合入路手術的臨床效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月至2022 年1 月于醫院行腹腔鏡切除術的80 例右半結腸癌并發不全性腸梗阻患者為研究對象，根據手術方案不同分為兩組，每組40 例。對照組男21 例，女19 例；年齡52～64 歲，中位年齡59.00（54.50，60.00）歲；腫瘤直徑3.35～6.31 cm，中位腫瘤直徑4.83（3.50，6.10）cm；TNM 分期：Ⅰ期14 例，Ⅱ期20 例，Ⅲ期6 例；腫瘤部位：盲腸10 例，升結腸13 例，肝曲17 例。觀察組男23 例，女17 例；年齡52～65 歲，中位年齡59.50（55.00，60.00）歲；腫瘤直徑3.28～6.50 cm，中位腫瘤直徑4.91（3.60，6.25）cm；TNM 分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期18 例，Ⅲ期10 例；腫瘤部位：盲腸11 例，升結腸10 例，肝曲19 例。兩組性別、年齡、腫瘤直徑、TNM 分期、腫瘤部位等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準同意（批號：2018009）。所有患者及家屬對本研究知情，簽署知情同意書。納入標準：結腸癌符合《中國結直腸癌診療規范（2017 年版）》相關診斷標準[6]，且經影像學、結腸鏡檢查等確診并發不全性腸梗阻；惡性腫瘤國際臨床病期分期（Tumor Lymph Node Metastasis,TNM）[7]為Ⅰ～Ⅲ期；腫瘤在右半橫結腸；符合腹腔鏡手術指征，行手術治療；患者意識水平正常，可配合研究。排除標準：伴有克羅恩病等其他腸道疾病者；合并凝血功能障礙者；腫瘤已發生遠端轉移；伴有其他惡性腫瘤；既往存在腹部手術史患者；術前已接受放化療治療者。

1.2 手術方法

1.2.1 對照組 經傳統頭側中間入路進行腹腔鏡切除術：術前常規準確、消毒等；采取5 孔操作，將小腸推向左上腹，顯露升結腸系膜，內側游離右半結腸；切除范圍自回結腸血管蒂下方為始點，切開腸系膜，進入Toldt's 間隙，清除淋巴結，標記回盲部，于右髂窩部的小腸系膜根部為起點，游離右半結腸周圍，連通Toldt's 間隙；游離肝曲，在上腹部位置作一切口，并取出標本，使用直線切割器離斷吻合。腸管間斷縫合后結束手術，放置引流管，關閉切口。

1.2.2 觀察組 經中間尾側聯合入路腹腔鏡切除術：緊貼腸系膜上靜脈向上進行解剖分離，清掃血管及淋巴結組織。在腹腔鏡支持下，切開橫弧形皺褶，沿著Toldt's 間隙分離右腹膜后和胰頭前間隙等；在腸系膜上靜脈左側根部依次離斷、結扎血管，并清掃周圍淋巴結和處理Henle 干及其分支；游離、離斷升結腸、肝曲韌帶，移除標本，吻合回腸末端和橫結腸。

1.3 觀察指標 （1）比較兩組圍術期相關指標：手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后排氣時間、進食時間及引流管拔除時間。（2）比較兩組淋巴結清掃情況：淋巴結清掃數、淋巴結清掃數目≥12 枚占比及陽性淋巴結。（3）比較兩組炎癥介質水平：采集患者術前及術后3 d 清晨空腹肘靜脈血5 ml，經離心處理（3 500 r/min，離心10 min，半徑10 cm）獲得上層血清，應用酶聯免疫吸附（ELISA）法測定腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6），采用散射比濁法測定C 反應蛋白（CRP）水平。（4）比較兩組并發癥發生率：如切口感染、切口脂肪液化、皮下氣腫、吻合口瘺等。切口感染：切口出現紅、疼等現象。切口脂肪液化：可見切口局部滲液及疼痛，患者出現不規則低熱。皮下氣腫：通過臨床檢查及X 線檢查等明確。吻合口瘺：吻合口旁引流管見渾濁液體流出，腹部劇烈疼痛。

1.4 統計學方法 采用SPSS24.0 軟件處理數據，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用%表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期相關指標比較 兩組術后住院、術后排氣、進食及引流管拔除時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組手術時間短于對照組，術中出血量低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍術期相關指標比較（±s）

表1 兩組圍術期相關指標比較（±s）

組別 n觀察組對照組手術時間（min） 術中出血量（ml） 術后住院時間（d） 術后排氣時間（d） 進食時間（d） 引流管拔除時間（d）40 40 t P 151.36±10.28 169.47±14.89 6.330 0.000 41.39±5.78 59.81±8.35 11.472 0.000 8.74±2.18 8.93±2.21 0.387 0.700 3.46±0.67 3.59±0.70 0.849 0.399 4.61±0.42 4.67±0.44 0.624 0.535 4.18±0.59 4.23±0.61 0.373 0.710

2.2 兩組炎癥介質水平比較 術后，兩組患者炎癥介質水平均高于術前，但觀察組患者各炎癥介質水平均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組炎癥介質水平比較（±s）

表2 兩組炎癥介質水平比較（±s）

CRP（mg/L）術前 術后觀察組對照組組別 n IL-6（g/L）術前 術后TNF-α（mmol/L）術前 術后40 40 t P 21.55±4.30 21.60±4.28 0.052 0.959 26.05±3.11 30.86±3.84 6.156 0.000 10.90±1.34 10.87±1.35 0.100 0.921 13.36±2.18 15.66±2.03 4.883 0.000 6.59±1.02 6.61±0.97 0.090 0.929 14.30±8.54 19.38±8.21 2.712 0.008

2.3 兩組淋巴結清掃情況比較 兩組患者術中淋巴結清掃數、淋巴結清掃數目≥12 枚占比及陽性淋巴結數比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組淋巴結清掃情況比較（±s）

表3 兩組淋巴結清掃情況比較（±s）

組別 n 淋巴結清掃數（枚）淋巴結清掃數目≥12 枚[例（%）]陽性淋巴結數目（枚）觀察組對照組t/χ2/M P 40 40 21.26±8.74 21.39±8.76 0.066 0.947 35（87.50）33（82.50）0.392 0.531 2（0，6）2（0，7）0.384 0.802

2.4 兩組并發癥發生情況比較 兩組并發癥發生率比較無明顯差異（χ2=0.263，P=0.608）。見表4。

表4 兩組并發癥發生情況比較[例（%）]

3 討論

結腸系膜主要為信封樣或互字樣結構，具有連續性的特點，臨床對腹腔鏡右半結腸切除術手術入路一直存在較大爭議，頭側中間入路是既往廣泛應用的經典入路方式之一，適用于多數結直腸癌患者[8～9]。頭側中間入路主要依據由點至線、線至面的方式進行翻頁式手術，術中可優先處理離斷血管，更加符合與腫瘤的無接觸原則，且術中可依據解剖結構進行逐層解剖，能夠更好地處理變異血管，術式更易于醫生掌握，且更適合肥胖患者，醫生能夠較容易地找到正確的右腹膜后間隙，手術安全性較高[10]。但頭側中間入路也存在一定的缺點，例如有可能晃動或接觸腫瘤，易導致腫瘤破裂，增加腫瘤種植腹腔的風險，造成腫瘤細胞轉移，導致復發，且腹腔外科干及其分支易出現變異，手術風險較高，出血風險大[11]。

尾側入路是近年來臨床基于手術經驗和微創解剖理解所提出的一種腹腔鏡右半結腸切除術的入路方式，手術醫生能夠直視腹膜后器官，解剖標志更加明顯，也更容易進入右結腸后間隙，從而降低手術風險，提高手術成功率[12]。本研究結果顯示，觀察組手術時間短于對照組，出血量少于對照組，術后各炎癥介質水平低于對照組（P＜0.05）。表明中間尾側聯合入路腹腔鏡切除術可有效縮短手術時間，降低術中出血量及手術風險，減輕術后炎癥反應。中間尾側聯合入路手術開始即可較為容易進入正確的、天然的無血管解剖層次，手術更為流暢，可有效縮短手術時間[13]。中間尾側聯合入路手術可充分顯露腸系膜上靜脈各屬支，有效降低血管根部裸化時的風險，避免損傷不必要的血管，尤其在處理解剖結構復雜多變和易損傷周圍臟器的Henle 干時，可有效避免損傷血管，減少手術出血量[14]。此外，本研究結果顯示，兩組淋巴結清掃數、淋巴結清掃數目≥12 枚占比、陽性淋巴結數及并發癥發生率比較無顯著性差異。表明中間尾側入路腹腔鏡切除術具有明顯的手術效果，且安全性好。與鄒瞭南等[15]研究結果相似。綜上所述，中間尾側聯合入路在腹腔鏡切除術中的應用效果相較傳統頭側中間入路更佳，手術時間短，術中出血量少，術后炎癥反應輕，且無明顯并發癥，安全性相對較高。但本研究也存在一定的局限性，未觀察遠期療效，今后還需進一步深入研究。