rTMS 聯合肌電生物反饋對腦癱患兒神經功能、精細及粗大運動功能的影響

畢明元 劉愛粉

（河南省焦作市婦幼保健院兒童康復科 焦作 454150）

腦性癱瘓又稱腦癱（Cerebral Palsy,CP）是兒童在發育過程中由于各種原因導致大腦受損，從而出現姿勢異常、運動障礙等特征的一種疾病，治療周期長，預后情況較差[1]。CP 發病的誘因與孕期不良的生活習慣、孕期高血壓、糖尿病等因素有關，容易導致言語功能障礙、認知功能障礙、運動功能障礙和癲癇等并發癥，是致使患兒殘疾的最主要原因[2]。目前臨床上常用的康復技術有PNF 技術、Bobath 技術、Vojta 技術等，通過抑制異常姿勢來促進和指導正常運動，雖然在臨床上取得一定的療效，但沒有達到理想 的 效 果[3]。 重 復 經 顱 磁 刺 激（Repetitive Transcranial Magnetic Stimulationr, rTMS）和肌電生物反饋治療（Electromyography Biofeedback Therapy,EMGBFT）是近年發現治療CP 的有效方法[4]。本研究旨在探討重復經顱磁刺激聯合肌電生物反饋對CP 患兒神經功能、精細運動功能和粗大運動功能的影響。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年1～12 月醫院收治的CP 患兒80 例為研究對象，隨機分成對照組（40 例）和觀察組（40 例）。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準（倫理批號：2020-LM-0516）。納入標準：經2005 年發布的《小兒腦性癱瘓的定義、診斷條件及分型》[5]CP 標準確診患兒；首次發病且年齡為0～6歲；存在運動功能障礙；生命體征穩定，可配合治療；患兒監護者知情同意。排除標準：其他可致運動功能障礙的疾病；合并心肺功能損傷、置入金屬或心臟起搏器或患有精神疾病的患兒；曾接受其他康復方案治療的患兒。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

組別 n 男（例） 女（例） 年齡（月） 病程（月） 高危因素（例）母體 圍生期 產后癱瘓類型（例）共濟失調型 痙攣型 不隨意運動型 混合型觀察組對照組χ2/t P 40 40 26 23 0.474 0.491 14 17 18.47±5.92 18.63±6.03 0.120 0.905 7.23±2.38 7.52±2.39 0.544 0.588 11 12 0.552 0.759 16 18 13 10 4 5 15 17 12 11 9 7 0.530 0.912

1.2 治療方法 對照組給予EMGBFT 治療：采用 肌電生物反饋治療儀，設置參數：脈沖頻率2～100 Hz，脈沖寬度50～400 μs，脈沖時間5～10 s，等待10～20 s，電流強度20～30 mA。針對患兒的癱瘓類型選擇相應的多組肌肉進行刺激，將電極片置于所選的肌肉位置。患兒依照儀器提示或治療師的示范主動盡最大力量做屈伸肘、膝、髖、踝等動作，記錄此時最高的肌電信號即為閾值。當肌電信號到達閾值時，儀器開始輔助患兒進行被動運動直至超過閾值，以此運動循環往復。治療時可根據實際情況隨時對閾值進行調整。每周治療6 次，每次20 min。觀察組在對照組基礎上給予rTMS 治療：采用經顱磁刺激治療儀，選擇重復刺激模式。使用與儀器匹配的“8”字線圈，分別對雙側的運動皮質區（M1 區）進行刺激。治療前通過刺激健側M1 區，對患側外展肌的運動誘發電位（MEP）進行記錄，確定10 個連續刺激中最少有5 次MEP≥50 μV 的強度為閾值。以頻率5 Hz、刺激強度60%～90%的閾值、持續時間2 s、等待13 s、連續刺激80 串的參數對雙側M1 區進行治療。每周治療2 次，每次20 min。兩組均持續治療3 個月。

1.3 觀察指標 （1）應用Gesell 發育量表（Gesell Developmental Schedules,GDS）[6]評估患兒中樞神經功能，識別患兒神經肌肉是否存在缺陷，從而發現存在的發育異常。分為適應性行為、FMF、GMF、語言行為、社會行為共5 個分區，以發育商（Development Quotient,DQ）水平作為評價標準。DQ 55～75 分為輕度智力殘疾，40～54 分為中度智力殘疾，25～39 分為重度智力殘疾，＜25 分為極重度智力殘疾。（2）應用Peabody 精細運動發育量表（Peabody Fine Motor Development Scale, PFMDS）[7]評估患兒FMF：分為抓握和視覺-運動整合兩區共98 個項目，采用0～2分3 級評分標準，共計196 分，計分越高表明FMF發育越好。（3）應用粗大運動功能測試（Gross Motor Function Measure-88,GMFM-88）[8]評估患兒GMF：分為坐、站、跑等5 個功能區共88 個項目，采用0～3 分4 級評分標準，共計264 分，計分越高表明GMF 發育越好。（4）綜合功能評分[9]：涉及語言、認知、運動、自理能力和社會適應5 個項目，每項20 分，計分越高表明綜合功能越強。（5）療效判定[9]：根據《殘疾兒童綜合功能評定法的研究》制定。顯效，運動障礙和姿勢異常癥狀明顯改善，能穩定行走一定距離；有效，運動障礙和姿勢異常癥狀部分改善，可支撐行走一定距離；無效，無明顯改善。總有效=顯效+有效。

1.5 統計學方法 數據處理采用SPSS20.0 軟件，計量資料以（±s）表示，行獨立樣本t檢驗，計數資料用%表示，行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較 觀察組治療總有效率為97.50%，高于對照組的82.50%（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組療效比較[例（%）]

2.2 兩組神經功能發育情況比較 兩組治療后的GDS 評分均高于治療前（P＜0.05），且觀察組治療后的評分高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組神經功能發育情況比較（分，±s）

表3 兩組神經功能發育情況比較（分，±s）

注：與同組治療前相比，*P＜0.05。

組別 n 治療前 治療后觀察組對照組40 40 t P 43.69±5.26 44.21±5.03 0.452 0.653 55.68±5.11*50.96±5.07*4.147 0.000

2.3 兩組運動功能比較 兩組治療后的PFMDS、GMFM-88 評分均高于治療前（P＜0.05），且觀察組治療后的評分均高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組運動功能比較（分，±s）

表4 兩組運動功能比較（分，±s）

注：與同組治療前相比，*P＜0.05。

GMFM-88治療前 治療后觀察組對照組組別 n PFMDS治療前 治療后40 40 t P 76.69±15.36 78.95±16.37 0.637 0.526 120.34±16.39*98.63±17.95*5.649 0.000 106.59±30.27 109.31±29.38 0.408 0.685 192.95±28.47*142.61±29.06*7.826 0.000

2.4 兩組綜合功能評分比較 兩組治療后的語言、認知、運動、自理能力和社會適應各項的評分均高于治療前（P＜0.05），且觀察組治療后的各項評分均高于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組綜合功能評分比較（分，±s）

表5 兩組綜合功能評分比較（分，±s）

注：與同組治療前相比，*P＜0.05。

運動功能治療前 治療后觀察組對照組組別 n 語言能力治療前 治療后認知能力治療前 治療后40 40 t P 9.15±0.26 9.28±0.34 1.921 0.058 16.39±0.45*12.19±0.42*43.154 0.000 7.23±0.43 7.29±0.51 0.569 0.571 13.64±0.55*9.76±0.63*29.343 0.000 7.52±0.56 7.43±0.64 0.669 0.505 15.26±0.79*10.39±0.86*26.375 0.000社會適應治療前 治療后觀察組對照組組別 n 自理能力治療前 治療后40 40 t P 6.48±0.76 6.54±0.66 0.377 0.707 14.31±0.77*11.53±0.81*15.732 0.000 4.36±0.53 4.51±0.48 1.327 0.189 9.69±0.75*7.41±0.62*14.819 0.000

3 討論

CP 是一種由于各種高危因素導致患兒發生運動功能障礙和神經認知損害的腦損傷綜合征，是致使患兒殘疾和影響生長發育最主要的因素。運動功能障礙會引起肌肉攣縮、骨骼畸形，神經功能障礙會導致患兒認知異常、言語不能。若不及時改善上述功能障礙，會對患兒的身心健康和社會經濟造成極大的負擔[10]。隨著醫療水平的進步，物理因子治療、作業治療和中醫療法等被用于CP 的治療[11]，均取得了良好的療效。但為了提高CP 患兒康復效果，選擇合適的康復方案至關重要。

EMGBFT 療法是通過收集患兒主動運動時肌肉收縮的信號，并將其反饋給視覺通路，從而使患兒能自主產生肌肉收縮的一種物理因子療法。這種療法可提高患兒肌力，促進肌肉協調運動，改善運動功能[12]。rTMS 是一種磁療，它利用感應電流產生的磁場直接作用于大腦皮層，從而激活腦內神經元，影響皮質脊髓層的運動功能，達到促進神經功能和運動功能恢復的作用[13]。本研究結果顯示，觀察組療效顯著高于對照組；GDS、PFMDS、GMFM-88 評分均顯著高于治療前，且觀察組治療后的各項評分均顯著優于對照組。表明采用rTMS 聯合EMGBFT 的療法相比于單用EMGBFT 的治療效果更加顯著，能改善患兒神經與肌肉功能，促進FMF、GMF 的恢復，在一定程度上提高患兒智力水平。rTMS 產生的磁場可改善腦組織的血液循環，提高血液灌注，減少大腦損傷的區域，還能提高神經營養因子水平，促進神經細胞的修復[14]。受損神經得以修復，受神經所支配的肌肉運動也自然隨之恢復，且rTMS 直接作用于大腦，加之EMGBFT 療法比單用EMGBFT 能產生更好的治療效果。此外，兩組治療后的綜合功能各項評分均顯著高于治療前，且觀察組治療后的評分顯著高于對照組。rTMS 與EMGBFT 療法的聯合應用改善了患兒神經和運動功能，受神經支配的認知、言語和運動能力也得以提高，自理能力和社會適應性也得到進一步提升。綜上所述，rTMS 聯合肌電生物反饋療法能顯著改善腦癱患兒精細運動功能、粗大運動功能和神經功能，提高患兒自理能力與社會適應能力，促進患兒盡快康復。