氨甲環酸局部注射加灌注對老年股骨粗隆間骨折行PFNA 內固定術患者術后出血量的影響分析

賴冬青 吳標 肖新華 葉聰 黎惠金

隨著老年人年齡的增加, 其骨骼內的鈣物質嚴重流失, 其骨骼的脆性增加, 基于此, 老年人骨折發生率顯著上升, 股骨粗隆間骨折作為一種常見的骨折類型,在臨床上有著較高的發病率［1］。針對股骨粗隆間骨折的治療, 大多數臨床工作者更加青睞髓內固定技術,PFNA 內固定術已成為股骨粗隆間骨折的首選治療方案［2］。老年股骨粗隆間骨折術前及術后均存在持續隱性失血和貧血, 術后貧血造成細胞、組織、器官缺血缺氧, 增加輸血率、感染風險, 如果未能得到及時干預,會誘發各種類型的并發癥, 嚴重者則誘發器官衰竭等不良結局［3］。為了改善老年股骨粗隆間骨折行PFNA內固定術患者圍術期的失血情況, 臨床上采取藥物止血、術后輸血及術中自體血回輸等干預手段。氨甲環酸作為一種緩解術后隱性失血的藥物, 將其應用于老年股骨粗隆間骨折行PFNA 內固定術的患者中, 探究其應用效果則是本次臨床研究的重點, 詳情報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年10 月～2022 年12 月河源市中醫院骨科80 例老年股骨粗隆間骨折行PFNA 內固定術的患者, 隨機分為對照組和觀察組, 各40 例。對照組男12 例, 女28 例；年齡71～95 歲, 平均年齡(85.58±5.42)歲；疾病分型：A1 型24 例, A2 型15 例,A3 型1 例。觀察組男14 例, 女26 例；年齡71～96 歲,平均年齡(86.54±5.46)歲；疾病分型：A1 型22 例,A2 型16 例, A3 型2 例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較(n, ±s)

表1 兩組一般資料比較(n, ±s)

注：兩組比較, P>0.05

組別 例數 性別 平均年齡(歲) 疾病分型男女A1 A2 A3對照組 40 12 28 85.58±5.42 24 15 1觀察組 40 14 26 86.54±5.46 22 16 2 χ2/t 0.228 0.789 0.204 P 0.633 0.432 0.651

1.2 納入及排除標準 納入標準：①年齡≥60 歲；②低能量損傷的閉合性骨折。排除標準：①有PFNA內固定術手術禁忌證；②術前檢查發現存在下肢深靜脈血栓形成［4］；③伴有嚴重精神、意識、認知障礙；④術前血紅蛋白(Hb)<80 g/L［5］；⑤病理性骨折；⑥多發性骨折, 另一部位骨折需手術治療；⑦有氨甲環酸過敏史；⑧有抗凝治療禁忌證；⑨近1 年內患心肌梗死、腦梗死或冠狀動脈綜合征、肺栓塞［6］；⑩房顫、行心瓣膜置換、冠狀動脈支架及安裝心臟起搏器術后［7］；11傷后至手術時間>3 周；12中途退出研究；13臨床資料不全。

1.3 方法 PFNA 內固定術：患者行腰硬聯合麻醉或全身麻醉, 將患者置于牽引床上, 保持仰臥位體位, 并在C 臂 X 線機指引下進行牽引復位, 復位滿意后, 于股骨大粗隆上方取4 cm 縱向切口, 顯露出大粗隆頂點,以大粗隆頂點為中心鉆入導針, C 臂X 線機確定導針位置良好后, 股骨近端擴髓, 將直徑合適的PFNA 打入髓腔, 拔出導針, 定位桿定位螺旋刀片進針點, 調節主釘深度和前傾角, 置入螺紋導針, 打入合適的螺旋刀片, 安裝遠端鎖釘和尾帽［8-10］。觀察組應用氨甲環酸局部注射加灌注, 于手術開始前在髖部、大腿上段局部注射質量濃度 10 g/L 的氨甲環酸生理鹽水溶液 50 ml(0.5 g 氨甲環酸), 內固定手術完成時留置引流管中灌注質量濃度10 g/L 的氨甲環酸生理鹽水溶液 50 ml(0.5 g氨甲環酸), 夾閉引流管 2 h, 之后放開引流［11］。對照組：未使用氨甲環酸藥物。

1.4 觀察指標 比較兩組術中出血量、術后引流量、術后隱性出血量、術后失血總量、術后輸血率、術后并發癥發生情況及手術前后凝血功能指標。術后并發癥包括肺栓塞、下肢靜脈血栓、感染、皮下脂肪液化。手術前及術后第1 天檢測凝血功能指標, 包括PT、APTT。

1.5 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件進行數據統計分析。計量資料以均數±標準差 (±s)表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中出血量、術后引流量、術后隱性出血量比較 對照組患者術中出血量為(147.48±10.58)ml,術后引流量為(158.48±25.46)ml, 術后隱性出血量為(221.82±25.46)ml；觀察組術中出血量為(98.74±12.47)ml, 術后引流量為(60.47±17.34)ml, 術后隱性出血量為(101.47±17.43)ml。觀察組患者術中出血量、術后引流量、術后隱性出血量均少于對照組, 差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術中出血量、術后引流量、術后隱性出血量比較( ±s, ml)

表2 兩組術中出血量、術后引流量、術后隱性出血量比較( ±s, ml)

注：與對照組比較, aP<0.05

組別 例數 術中出血量 術后引流量 術后隱性出血量對照組 40 147.48±10.58 158.48±25.46 221.82±25.46觀察組 40 98.74±12.47a 60.47±17.34a 101.47±17.43a t 18.850 20.123 24.669 P 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組術后失血總量、術后輸血率比較 對照組患者術后失血總量為(526.48±65.58)ml, 觀察組術后失血總量為(251.74±52.47)ml；對照組患者術后輸血率為90.00%, 觀察組患者術后輸血率為70.00%。觀察組患者術后失血總量少于對照組, 術后輸血率低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術后失血總量、術后輸血率比較［±s, n(%)］

表3 兩組術后失血總量、術后輸血率比較［±s, n(%)］

注：與對照組比較, aP<0.05

組別 例數 術后失血總量(ml) 術后輸血對照組 40 526.48±65.58 36(90.00)觀察組 40 251.74±52.47a 28(70.00)a t/χ2 20.689 5.000 P 0.000 0.025

2.3 兩組術后并發癥發生情況比較 對照組患者并發癥發生率為5.00%, 其中0 例肺栓塞、0 例下肢靜脈血栓、0 例感染、2 例皮下脂肪液化；觀察組患者并發癥發生率為5.00%, 其中0 例肺栓塞、0 例下肢靜脈血栓、1 例傷口感染、1 例皮下脂肪液化。觀察組患者并發癥發生率與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組術后并發癥發生情況比較(n, %)

2.4 兩組手術前后凝血功能指標比較 手術前及術后第1 天, 觀察組患者PT 和APTT 與對照組組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)；術后第1 天, 兩組患者PT和APTT均長于手術前, 差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組手術前后凝血功能指標比較( ±s, s)

表5 兩組手術前后凝血功能指標比較( ±s, s)

注：與手術前比較, aP<0.05

組別 數量 PT APTT手術前 術后第1 天 手術前 術后第1 天對照組 40 11.51±0.41 12.69±0.31a 31.85±0.21 36.56±0.24a觀察組 40 11.64±0.22 12.64±0.52a 31.87±0.15 36.67±0.32a t 1.767 0.522 0.490 1.739 P 0.081 0.603 0.625 0.086

3 討論

老年人群因為其活動量的減少, 再加上其骨骼內鈣物質的流失嚴重, 骨骼脆性增加, 一旦發生摔傷或滑倒即可導致骨折, 股骨粗隆間骨折發生率較高［12］。一旦發生骨折, 臨床上多給予患者PFNA 內固定術治療,這也是目前臨床上公認的治療股骨粗隆間骨折較為理想的治療方案, 其具有操作便捷、預后快的優勢。

股骨粗隆間骨折在接受手術治療后極易誘發隱性出血現象, 主要誘因可概括為［13-16］：①血液進入組織間隙：術后引流作為手術患者的一種操作, 一旦引流不暢, 血液無法正常循環, 而聚集在關節腔中, 繼而出現隱性出血癥狀的發生。臨床認為導致隱性出血的根本原因則在于手術過程中骨碎屑、脂肪滴、骨水泥等進入到血液循環中, 引發毛細血管床的異常開放, 雖然術后放置了引流管, 但無法徹底將滲血引流干凈, 即使是拔除引流管后關節腔依然會發生少量滲血；②發生溶血現象：手術過程中應用診療設備、手術儀器會誘發溶血的發生, 如常見的電刀電刺激、負壓吸引器、假體植入等。因為血液循環量的異常波動, 導致機體的紅細胞因為剪切力的增加而發生溶血反應, 再加上各種麻醉藥物的使用, 激活其補體系統, 誘發紅細胞裂解, 從而導致溶血現象的發生。而臨床研究證實, 部分老年患者因為疾病的影響導致其長時間臥床, 而下肢靜脈血的回流速度隨之變慢, 再加上手術導致的創傷、麻醉等因素增加其應激反應, 導致其紅細胞的過氧化損傷增加, 這也加重其溶血癥狀［17］。為了避免異常出血癥狀的發生, 手術過程中需合理使用止血帶, 一旦使用不合理, 導致其下肢靜脈處于缺氧狀態, 而血管內皮中釋放一定量的組織纖維溶酶原激活物, 促進其纖維蛋白的溶解酶活性, 加快機體的纖維溶解反應, 這也導致了溶血的發生［18,19］。

氨甲環酸作為一種強效的人工合成的抗纖維蛋白溶解藥物, 可用于急性或慢性、局限性或全身性原發性纖維蛋白溶解亢進所致的各種出血, 彌散性血管內凝血所致的繼發性高纖溶狀態, 其通過抑制蛋白酶的降解產生作用, 使纖溶活性受到抑制, 從而達到止血效果［20,21］。目前主要用于預防圍手術期出血, 既可以全身應用也可局部應用, 研究表明氨甲環酸可以減少全膝和全髖關節置換術患者圍手術期的出血量, 但目前對氨甲環酸在股骨粗隆間骨折圍手術期出血情況的影響研究較少［22,23］。但值得肯定的是, 相比于其他治療藥物, 氨甲環酸的安全性相對較高, 不會引發肺栓塞、深靜脈血栓等并發癥的發生, 從而受到廣大臨床工作者的廣泛推崇。但也有少數患者在服用藥物后會出現不同程度的顱內血栓、腹瀉、惡心及嘔吐等癥狀, 所以在臨床上需謹慎用藥［24,25］。

在本次研究中, 選擇河源市中醫院骨科近兩年收治的部分股骨粗隆間骨折患者作為研究對象, 并按照其應用氨甲環酸的情況進行臨床分組, 探究分別使用氨甲環酸與未使用氨甲環酸對術后出血量的影響, 結果顯示, 觀察組患者術中出血量、術后引流量、術后隱性出血量均少于對照組, 差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組患者術后失血總量少于對照組, 術后輸血率低于對照組, 差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組患者并發癥發生率與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)。由此證明使用氨甲環酸可明顯減少術后出血量, 但未出現下肢靜脈栓塞、肺栓塞等并發癥。術后第1 天, 兩組患者PT 和APTT 勻長于手術前, 差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組術后第1 天PT 和APTT與對照組組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。由此說明局部使用氨甲環酸對全身凝血功能影響較小, 并不增加血栓風險。

綜上所述, 對老年股骨粗隆間骨折患者行PFNA內固定術中給予氨甲環酸局部注射加灌注, 能夠顯著降低其出血量, 提高其治療的安全性, 值得臨床推廣應用。