胃小間質瘤臨床診斷與治療研究進展

張 欣 曾安祥

1 廣東醫科大學 （湛江 524000）

2 梅州市人民醫院 （梅州 514000）

胃腸道間質瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）的發生率較高，臨床中會根據腫瘤的體積大小、核分裂數、具體發生位置等將其分為不同的危險性等級，采取對應的治療方法。其中核分裂數≤5/50 HPF、發生在患者胃部且大小為5.1～10 cm的GIST規定為中等危險度；發生于患者胃部且體積大于10 cm的GIST規定為高危險度。小間質瘤則概指大小直徑小于2 cm的GIST，與體積較大的間質瘤相比，小間質瘤的臨床癥狀并不明顯，但整體發病率卻更高。本文將通過文獻查閱總結胃小間質瘤的臨床癥狀、診斷方法以及治療措施，為疾病診療提供參照。

1 胃小間質瘤的流行病學、病理形態與臨床特征

1.1 流行病學

經過數據調查與統計可知，目前GIST的發病率為1/106，出現惡性腫瘤的概率較低，不足胃腸道惡性腫瘤的1%，但卻占胃腸道間葉性腫瘤的80%以上，因此胃小間質瘤的臨床治療效果較為顯著，生存率與治愈率都比較高。目前來看，GIST的易發人群主要為中老年人，尤其是超過60歲的老年人，由于老年人身體機能減退，免疫能力受限，腸胃功能減弱，因此更加容易出現GIST癥狀。從GIST的發生部位來看，其中最主要的部位為胃部，發生率達到60%～70%，其次是小腸、結腸與直腸，最后的食管。此外，也有病例的GIST是發生于胃腸道外部，如腹膜、腸系膜等，但整體發生率較低。大間質瘤在GIST中的發生率比較低，僅為0.01%～0.02%，而小間質瘤的發生率則能夠達到20%～35%，因此小間質瘤的臨床診斷與治療研究具有重要的意義。

1.2 病理形態

GIST的發生部位比較廣泛，最常發生于胃及近端小腸，但在消化道的任何部分均可發生，偶爾見于網膜、腸系膜及腹膜，經過影像技術檢查可觀測到明顯的界限與外觀。間質瘤呈現出節狀或多結節狀，體積從1 cm到26 cm不等，切面呈現出灰白色或者灰紅色，一般為單發現象，但也會出現多發情況。小間質瘤的發生部位與GIST的發生部位基本相同，大多發生于固有肌層，胃小間質瘤發生率更高，觀測呈現推擠式邊界或者不規則邊界，體積較小，平均直徑可從4 mm到11 mm。經過對GIST組織形態的觀測能夠知道，其主要包含三種形態，分別是梭形細胞、上皮樣細胞及兩者混合。而小間質瘤比較常見的形態為梭形細胞，占所有小間質瘤形態型的71.1%，又以上皮樣細胞亞型最少，僅占10%左右。GIST也存在轉移與擴散的現象，約30%的GIST會出現轉移，主要轉移部位包括腹膜、肝臟等。但小間質瘤的轉移概率卻比較小，目前臨床中報道的轉移病例僅有2例，但這樣的實踐病例也提示小間質瘤的惡性潛能，在臨床診斷與治療中應引起重視［1］。

1.3 臨床表現

總結可知，間質瘤患者大多出現腹部不適、異常出血等癥狀，但癥狀的表現又與間質瘤發生的部位相關，其中發生在十二指腸的間質瘤會出現較為明顯的黏膜潰瘍和異常出血癥狀。大約有20%的病例未出現典型腸胃癥狀，在定期體檢中發現間質瘤。實踐統計結果與上文論述一致，小間質瘤基本上沒有明顯癥狀，當其發生于十二指腸時可能會出現腸道出血癥狀，但其癥狀與十二指腸潰瘍相似，因此在診斷中經常出現誤診情況［2］。

2 胃小間質瘤臨床診斷研究

由于小間質瘤的臨床表現不明顯，因此患者很難在疾病前期發現異常，整體診斷效率以及診斷準確率較低。對此，醫學人員應綜合應用影像學診斷技術、內鏡檢查、免疫組織化學染色技術、病理組織學觀測技術等開展臨床診斷，提升診斷的準確率。病理組織檢查是臨床中比較常采取的診斷方式，由醫療人員取細胞樣本進行觀測，根據細胞形態輔助判斷病情［3］。GIST的直徑大小不一，小間質瘤的直徑小于2 cm，在顯微鏡下能夠直接觀測。如果觀測到排列不規律、呈編織狀、束線狀、細胞核不明顯的形態，則可以確定為梭形細胞；如果觀測到奇異形態與巨核形態則為混合型細胞［4］。

除了細胞組織學觀測之外，醫療人員還可通過免疫組織化學檢測技術，通過DOG1、CD34、Ki67標記進行疾病診斷。根據CD117檢測指標，大多數GIST與小間質瘤都顯示出陽性，且特異度較高，但值得注意的是，發生于腹腔中的小間質瘤則特異性較低，表達不足［5］。

針對以上檢測診斷技術無法辨別的情況，臨床中還可采取分子病理學檢測技術，確定是否存在PDGFRA基因突變（特別是D842V突變）。該技術的適用范圍包括臨床中難以檢測和診斷的疑難雜癥、術前使用分子靶向藥物治療的病例、存在腫瘤轉移的病例、原發切除但存在高度復發風險的病例［6］。

內鏡超聲（endoscopic ultrasonography，EUS）作為現代影像醫療技術，能夠清晰展示患者消化管壁的結構，進而發現和診斷小間質瘤，這也是小間質瘤臨床診斷的常見方法，可用于術前指導與評價環節，體現出較為明顯的應用優勢，尤其是通過超聲內鏡實施穿刺活檢，能夠達到較好的診斷效果［7］。EUS通過對黏膜下低回聲腫物來源層次的探測展示超聲形態，進而達到疾病診斷的效果。在EUS下，小GIST圖像大多呈現出均一的低回聲形態，且具有較為清晰的邊界［8］。與普通內鏡技術相比，EUS對于GIST以及小GIST的檢出率均比較高，但其并不適用于所有部位的腫瘤疾病檢測，如脂肪瘤、異位胰腺等就無法作出準確的診斷。學者曾對187例EUS造影檢查的黏膜下腫物患者資料進行調查，結果發現EUS造影對GIST診斷的敏感度、特異度和準確度高達89%、82% 以及89%［9］。

空芯針穿刺活檢的檢出率能夠達到90%以上，但該項技術的應用存在一定的風險，可能導致腫瘤破裂，因此僅限于腫瘤轉移病例診斷的應用［10］。

內鏡活檢作為常規的檢測技術，其在小間質瘤臨床診斷中的應用效率一般，檢出率和準確率都比較低，且在操作過程中存在腫瘤出血的風險，因此僅限于黏膜受損的病例診斷使用［11］。

3 胃小間質瘤臨床治療研究

3.1 手術治療

除了極少數惡性間質瘤之外，原發局限性GIST的生存率能夠達到60%，疾病進展期患者則需接受靶向藥物治療，這樣才能夠改善患者預后，提升其生存質量。對于胃小間質瘤的臨床治療，通過超聲內鏡的檢測做好風險分級，查看是否存在高危因素，如無高危因素可定期隨診復查（6～12月）。但如果患者除了胃小間質瘤之外還存在其他疾病或者不良因素，則應酌情實施手術治療，以免耽誤最佳時機。盡管開腹手術能夠徹底清除病灶，但手術過程中對患者機體造成的損傷較大，操作過程中還有可能導致腹壁組織損傷，影響腹部臟器的正常功能，對患者預后造成不良影響，更別說因開腹手術導致的出血量大、恢復時間久等弊端。臨床中使用的局部切除法包括區段或楔形切除方法，常規開腹手術過程中應注意保護腫瘤假性包膜，保持完整度，以免出現破裂問題，降低腫瘤轉移的概率，同時改善患者預后。隨著現代醫學技術的不斷發展，腹腔鏡成為輔助開展手術治療的有效手段，與傳統開腹手術相比，腹腔鏡手術的傷口更小，患者恢復速度更快，且適用范圍更加廣泛。醫療人員在選擇腹腔鏡手術方式之前應對胃小間質瘤的部位、體積、生長方式等進行精準診斷，這樣才能夠準確定位間質瘤位置，避免手術過程中出現失誤問題。手術創口的縮小能夠減少手術過程中的出血量，消除患者對于手術治療的恐懼心理，在這樣的治療要求下，臨床上使用內鏡治療方法不失為另一種選擇。該手術方式與傳統手術方法不同，其不用從人體體表制造創口，而是利用人體的自然通道實現病灶的切除。內鏡治療法體現出一定的治療優勢，但其應用范圍比較有限，難以解決目前存在的手術切緣陽性問題。再加上部分間質瘤與周圍肌層的組織界限不清晰，增加了內鏡手術根治的難度，而且有腫瘤播散風險。因此內鏡治療方法還需要更多的循證醫學證據［12-15］?？紤]到內鏡技術的微創、精準、檢出率高等優勢，醫療人員可將內鏡與腹腔鏡結合起來應用，發揮兩種治療方式的優勢，達到更好的臨床效果。比如體積較大且發生于固有肌層的GIST就可以使用內鏡+腹腔鏡進行手術切除，期間內鏡負責定位病灶，腹腔鏡協助切除；再比如位于幽門管等部位的胃小間質瘤，經過腹腔鏡切除之后可通過內鏡對其進行檢查，了解術后消化道與胃腸道情況，保障治療的效果，提升手術安全性；另外在處理浸潤深度低于黏膜下層的胃小間質瘤也可采取聯合治療方式，通過內鏡開展手術，利用腹腔鏡對切除過程進行觀察，以防出現穿孔等情況，并且能夠在內鏡無法操作的時候及時轉為腹腔鏡操作［16-18］。

3.2 分子靶向治療

胃小GIST通常無需開展術前治療，但是中高復發風險的患者建議在術后進行基因檢測并給予靶向治療。手術完成之后，醫療人員可根據患者腸胃功能恢復情況選擇性開展后續靶向藥物治療。據統計，原發性GIST的手術切除率達到85%，手術治療后的疾病復發率低于50%，5年內的生存率達到50%。也就是說，在術后介入開展后續靶向治療具有實踐性意義，能夠改善患者的生存質量，延長患者生存時間。尤其是對于復發風險比較高的患者來說，手術之后可持續開展伊馬替尼治療［19-20］。但對于基因檢測結果為PDGFRA外顯子18D842V突變的患者來說，其對伊馬替尼具有有著耐藥性，導致藥物無法發揮效應，因此這樣的患者不建議使用伊馬替尼。但目前針對術后伊馬替尼藥物輔助治療時間的臨床研究較少，暫時并未給出治療規范和標準。根據臨床實踐總結，針對中度復發風險的胃小間質瘤患者可在術后持續治療1年，而對于非胃部腫瘤來源的患者則可適當延長術后治療的時間到3年，對于具有高度復發風險的患者則一般持續3年以上。以上分子靶向藥物主要用于術前輔助或術后延續治療，其中伊馬替尼作為一線治療藥物能夠支持持續治療，對于部分患者出現的耐藥情況則可適當增加藥物劑量，改善治療效果［21-22］。除此之外，舒尼替尼也是用于間質瘤治療的多靶點藥物，屬于二線治療藥物。舒尼替尼可用于治療對伊馬替尼藥物出現嚴重耐藥性的患者，同時進行免疫治療，增強患者的抗腫瘤免疫功能，同時預防耐藥問題的發生。隨著靶向藥物的不斷研發，醫療人員已經將多項靶向藥物應用于胃小間質瘤的臨床治療中。尼羅替尼屬于新型靶向藥物，其主要靶點為PDGFRA、C-Kit，能夠解決常見的耐藥基因突變問題，降低治療過程中的不良反應，改善患者治療體驗。此外，索拉替尼也是新型多靶點激酶抑制藥物，其能夠作用于間質瘤表面細胞的激酶，抑制其表達，阻斷細胞分子信號的傳遞，進而抑制腫瘤細胞的生長與增殖，同時還能夠抑制生長因子受體功能的發揮，降低腫瘤新生血管的形成率，體現出較廣闊的應用前景［23-26］。

結 語

綜上所述，胃小間質瘤是胃腸間質瘤的一種類型，其間質瘤體積小于2 cm，前期癥狀并不明顯，臨床診斷的難度較大。目前臨床診斷可綜合應用影像學診斷技術、內鏡檢查、免疫組織化學染色技術、病理組織學觀測技術等，明確間質瘤的位置與形態，制定個性化治療方案。臨床上目前主要采取手術治療與靶向藥物輔助治療方式，研究人員應依托于微創手術技術提升手術治療的安全性，根據患者實際情況采用靶向藥物干預術前與術后階段，提升整體治療效率，延長患者的生存時間。