體外沖擊波碎石術(shù)聯(lián)合物理振動(dòng)排石治療腎下盞結(jié)石的臨床研究*

孫海鵬,沈善林,陳洪延,褚艷輝,劉思遠(yuǎn)

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科,濟(jì)南 250011;2.山東中醫(yī)藥大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院,濟(jì)南 250355)

在過(guò)去的20年里,由于泌尿系結(jié)石發(fā)病率升高,結(jié)石治療受到越來(lái)越多的關(guān)注。體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)利用沖擊波將結(jié)石擊碎成更小的結(jié)石碎片,利于結(jié)石通過(guò)自然腔道排出,是治療泌尿系結(jié)石的常用非侵入性治療方法[1]。成人中90%以上的結(jié)石可使用ESWL治療[2],其中腎下盞結(jié)石占30%～48%[3]。腎下盞位于腎臟下極,其獨(dú)特的生理解剖位置嚴(yán)重影響ESWL后碎石排出效果,ESWL后腎下盞結(jié)石的無(wú)石率(stone-free rate,SFR)低于其他腎臟部位的結(jié)石,且不同文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果差異較大,為25%～85%不等[4-5],這表明15%～75%的患者仍有殘留結(jié)石。相關(guān)研究報(bào)道,聯(lián)合物理振動(dòng)排石(external physical vibration lithecbole,EPVL)可促進(jìn)ESWL后結(jié)石碎片的排出[6-7]。因此,本研究探討ESWL聯(lián)合EPVL治療腎下盞結(jié)石的療效及并發(fā)癥的發(fā)生情況,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021年4月至2022年6月于山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院行ESWL治療的60例單側(cè)腎下盞結(jié)石患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡18～70歲;(2)泌尿系統(tǒng)超聲、腹部平片、泌尿系統(tǒng)CT檢查均提示單側(cè)腎下盞結(jié)石;(3)結(jié)石直徑5～20 mm。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)超聲或CT檢查提示泌尿系統(tǒng)梗阻或畸形;(2)嚴(yán)重未控制的高血壓、心臟疾病、肝腎功能不全或凝血功能障礙(包括規(guī)律口服抗凝藥物);(3)急性或未控制的泌尿道感染;(4)腹部及盆腔腫瘤、血管瘤、嚴(yán)重骨骼畸形;(5)重度肥胖[體重指數(shù)(BMI)>35 kg/m2];(6)妊娠等無(wú)法耐受EPVL治療者。按是否行EPVL治療將患者分為觀察組與對(duì)照組,各30例。兩組患者的基線資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。患者行碎石前均告知碎石可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn),并簽署ESWL知情同意書(shū),本研究經(jīng)山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò),所有受試者均知情同意。

表1 兩組患者的基線資料比較(n=30)

1.2 方法

入選患者均采用德國(guó)Wolf 3000 plus雙層壓電碎石機(jī)進(jìn)行沖擊波碎石治療,患者取仰臥位,術(shù)前飲水至膀胱初始尿意感。沖擊波波源從腋前線至腋后線區(qū)域側(cè)方入路(圖1),X射線、超聲雙定位結(jié)石,根據(jù)超聲圖像調(diào)整沖擊波入射角度,避開(kāi)腸氣及肋骨(圖2)。碎石開(kāi)始后調(diào)整能量范圍10～15級(jí),沖擊波頻率為60～90次/min,單次沖擊波沖擊次數(shù)不超過(guò)2 000次,均進(jìn)行一次沖擊。沖擊波能級(jí)從10級(jí)開(kāi)始,沖擊50次左右后每沖擊50次提升1級(jí)能量,直到15級(jí)。碎石過(guò)程中患者不使用任何止痛及麻醉藥物。若患者需第2次ESWL,兩次碎石治療間隔時(shí)間14 d。

圖1 雙層壓電式碎石機(jī)沖擊波波源入路

A:超聲影像;B:X線片。圖2 超聲、X射線雙定位腎下盞結(jié)石

觀察組于碎石后即刻進(jìn)行EPVL治療,EPVL由同一團(tuán)隊(duì)在無(wú)麻醉下進(jìn)行。采用VT300體外EPVL機(jī)(深圳惠康精密儀器有限公司),利用超聲圖像動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)結(jié)石位置及腎積水情況。患者取平臥位于EPVL機(jī)治療床,固定腹部,調(diào)整治療床為頭低腳高位(30°),見(jiàn)圖3。排石時(shí)間分配:第0～5分鐘,啟動(dòng)EPVL機(jī),打開(kāi)副振子振動(dòng),使結(jié)石與腎盞游離;第6～10分鐘,副振子振動(dòng),主振子物理振動(dòng)及觸壓推移,促進(jìn)結(jié)石進(jìn)入腎盂、輸尿管;第11～15分鐘,主振子物理振動(dòng),同時(shí)床體上下擺動(dòng),副振子運(yùn)動(dòng),共15 min。超聲監(jiān)測(cè)結(jié)石位置變化,如有結(jié)石進(jìn)入輸尿管或腎盂調(diào)整為頭高腳低位繼續(xù)振動(dòng)。定位結(jié)石區(qū)持續(xù)振動(dòng),待患者有強(qiáng)烈尿意時(shí)囑患者排出尿液。于碎石后第1、2天再次行EPVL治療,共3次。對(duì)照組ESWL后行常規(guī)排石方法:(1)每天飲水量>3 000 mL;(2)適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)量;(3)健側(cè)臥位休息及倒立等自然排石方法。囑兩組患者術(shù)后即刻排尿并觀察尿液顏色,使用濾網(wǎng)收集結(jié)石觀察結(jié)石排出情況。術(shù)后影像學(xué)檢查主要應(yīng)用腹部平片與泌尿系統(tǒng)超聲,部分患者使用泌尿系統(tǒng)CT評(píng)估,了解有無(wú)結(jié)石殘留和腎臟積水情況。若術(shù)后14 d影像學(xué)復(fù)查患者殘留結(jié)石≥5 mm或結(jié)石梗阻于輸尿管則進(jìn)行第2次ESWL治療,同時(shí)觀察組再次行EPVL,對(duì)照組繼續(xù)自然排石。

圖3 EPVL體位

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后14、28 d的隨訪率均為100%,比較兩組患者行ESWL后第1、14、28天的排石率,以及術(shù)后復(fù)查SFR、復(fù)治率和碎石后并發(fā)癥(肉眼血尿、發(fā)熱、疼痛、輸尿管石街)的發(fā)生率等。是否排石主要通過(guò)觀察濾網(wǎng)中有無(wú)結(jié)石碎片排出進(jìn)行判斷。排石率指觀察到結(jié)石排出的病例數(shù)占入選所有病例數(shù)的百分比。SFR指單位時(shí)間內(nèi)應(yīng)用ESWL治療后,經(jīng)術(shù)后影像學(xué)復(fù)查與術(shù)前對(duì)比,確認(rèn)無(wú)結(jié)石殘留的病例數(shù)占入選所有病例數(shù)的百分比。復(fù)治率是初次體外碎石后,需要二次碎石的病例數(shù)占入選所有病例數(shù)的百分比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后排石率、SFR及復(fù)治率比較

觀察組術(shù)后第1天排石率和術(shù)后復(fù)查SFR均高于對(duì)照組,復(fù)治率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后第14、28天兩組排石率比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后排石率、SFR及復(fù)治率比較[n=30,n(%)]

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組術(shù)后均未出現(xiàn)感染性休克、腎周圍血腫、心腦血管意外等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后肉眼血尿、發(fā)熱、疼痛、輸尿管石街發(fā)生率比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表3。碎石術(shù)后共6例患者并發(fā)輸尿管石街,其中觀察組1例,對(duì)照組2例行輸尿管鏡碎石手術(shù)治療,另外3例行第2次ESWL治療后結(jié)石順利排出。碎石后并發(fā)癥及不良反應(yīng)經(jīng)對(duì)癥治療后均在短期內(nèi)恢復(fù)正常。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥及輸尿管鏡碎石手術(shù)治療情況比較[n=30,n(%)]

3 討 論

隨著健康查體的普及和影像技術(shù)的發(fā)展,無(wú)癥狀腎結(jié)石檢出率逐年升高,已達(dá)8%[8]。一項(xiàng)前瞻性研究評(píng)估無(wú)癥狀腎下盞結(jié)石患者結(jié)局,發(fā)現(xiàn)33%的患者出現(xiàn)疾病進(jìn)展(進(jìn)展定義為隨訪期間出現(xiàn)腎絞痛、結(jié)石生長(zhǎng)或需要干預(yù)治療)[9]。因此,對(duì)無(wú)癥狀腎結(jié)石,尤其是腎下盞結(jié)石需定期監(jiān)測(cè)并及時(shí)干預(yù)。

目前腎結(jié)石外科治療主要有3種形式:無(wú)須麻醉的ESWL、需全身麻醉的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)和經(jīng)尿道輸尿管軟鏡碎石取石手術(shù)(retrograde intrarenal surgery,RIRS)。受解剖位置和腎盂漏斗部夾角的影響,腎下盞結(jié)石相較于上、中盞結(jié)石SFR明顯降低[1]。DONALDSON等[10]比較PCNL、ESWL治療腎下盞結(jié)石的臨床療效,發(fā)現(xiàn)雖然PCNL的SFR優(yōu)于ESWL,但ESWL具有無(wú)侵入性、恢復(fù)期短、花費(fèi)少等優(yōu)勢(shì),患者的可接受性最高。而一次性使用輸尿管軟鏡的上市,以及鈥激光碎石系統(tǒng)、結(jié)石回收籃等輸尿管軟鏡輔助裝備的發(fā)展使得RIRS的碎石效率得以改善,但患者主動(dòng)排石困難、手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、治療費(fèi)用高、設(shè)備維修成本高等問(wèn)題仍然明顯。ESWL作為單純性腎結(jié)石的一線治療方法,隨著近年來(lái)設(shè)備性能的不斷提高,其治療的有效性與安全性也得到進(jìn)一步提升[11]。ESWL技術(shù)變革與創(chuàng)新的核心在于碎石機(jī)沖擊波波源的變革,波源產(chǎn)生方式主要有電磁式、液電式、壓電式等。雙層壓電式碎石機(jī)是在原先單層壓電式碎石機(jī)基礎(chǔ)上改進(jìn)的機(jī)型,具有穿透深度深、峰值壓高、輸出能量強(qiáng)、聚焦精度準(zhǔn)等技術(shù)特點(diǎn),以及碎石過(guò)程中患者疼痛程度輕、組織損傷小、碎石后結(jié)石顆粒細(xì)等優(yōu)勢(shì),在治療尿路結(jié)石上更加安全,有效率更高[12]。對(duì)小于2 cm的腎下盞結(jié)石,ESWL具有患者恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、花費(fèi)少、設(shè)備損壞率低,以及安全和效果確切等特點(diǎn),且相較于手術(shù)治療有更大的優(yōu)勢(shì)。本研究結(jié)果顯示,觀察組患者術(shù)后第14、28天結(jié)石排出率分別為93.3%、93.3%,對(duì)照組分別為90.0%、93.3%,兩組經(jīng)ESWL治療后90%及以上的患者有結(jié)石碎石排出。因雙層壓電碎石機(jī)具有碎石后結(jié)石顆粒細(xì)小的特點(diǎn),結(jié)石碎片多呈粉末狀,更利于腎下盞結(jié)石進(jìn)入輸尿管,加速排石,同時(shí)可降低患者排石過(guò)程中結(jié)石碎片梗阻所致疼痛的發(fā)生率。但ESWL治療腎下盞結(jié)石的SFR較低[6],限制了ESWL在腎下盞結(jié)石治療時(shí)的方案選擇和臨床應(yīng)用。盡管ESWL有60%～90%的碎石成功率,但結(jié)石殘留和結(jié)石碎片融合仍是臨床難題,且結(jié)石可能會(huì)隨時(shí)間推移增大,導(dǎo)致尿路感染和泌尿系梗阻[13]。因此,腎下盞結(jié)石ESWL后采取其他有效輔助方法提高SFR具有重要意義。

近年來(lái),我國(guó)自主研發(fā)的EPVL機(jī)已在臨床中得到應(yīng)用,開(kāi)啟了主動(dòng)排石的臨床革新[14]。EPVL機(jī)是第一種能夠主動(dòng)促進(jìn)結(jié)石碎片排出的裝置,由可調(diào)節(jié)傾斜角度的床體和主、副振子組成;主振子需手持操作,其產(chǎn)生的球面擴(kuò)散波雖無(wú)直接碎石的效果,但產(chǎn)生的巨大驅(qū)動(dòng)力能夠推動(dòng)結(jié)石沿著泌尿系統(tǒng)腔道向前推進(jìn)[5];在床體基座安裝的副振子能提供水平簡(jiǎn)諧波產(chǎn)生橫向加速度,使結(jié)石通過(guò)離心作用與腔體離隙;同時(shí)利用超聲實(shí)時(shí)監(jiān)視觀察結(jié)石位置變化,實(shí)時(shí)調(diào)整治療床體傾斜角度和主、副振子位置,促使結(jié)石游離向下運(yùn)動(dòng),沿腔體排出[15]。

本研究結(jié)果中觀察組患者在ESWL治療后聯(lián)合EPVL治療,術(shù)后第1天排石率為86.7%,明顯高于對(duì)照組的46.7%(P<0.05),這表明ESWL后采用EPVL聯(lián)合治療可加速腎下盞結(jié)石碎片排出,促進(jìn)患者短期結(jié)石排凈。并且,觀察組復(fù)查SFR明顯高于對(duì)照組(83.3%vs.56.7%,P<0.05),同時(shí)復(fù)治率明顯低于對(duì)照組(13.3%vs.36.7%,P<0.05),這表明ESWL后聯(lián)合EPVL的療效優(yōu)于ESWL聯(lián)合常規(guī)排石。分析原因可能是由于ESWL聯(lián)合EPVL能夠使腎下盞殘余結(jié)石碎片的位置發(fā)生變化,促進(jìn)結(jié)石碎片排出。也有文獻(xiàn)證明,EPVL機(jī)對(duì)直徑<6 mm的結(jié)石和碎石術(shù)后殘石療效更佳[16]。一項(xiàng)多中心的前瞻性研究提示,EPVL能有效緩解輸尿管結(jié)石引起的急性腎絞痛,并且起效快、緩解疼痛的效果良好[17]。本研究中針對(duì)部分碎石后腰腹部疼痛患者行EPVL治療,疼痛癥狀均有明顯減輕,但仍有患者疼痛緩解后再次加重。EPVL治療結(jié)石引起的急性疼痛效果更為明顯,但遠(yuǎn)期鎮(zhèn)痛效果尚不確定。兩組患者術(shù)后并發(fā)輸尿管結(jié)石共6例,其中1例因疼痛較重、2例結(jié)石長(zhǎng)期未排出行輸尿管鏡碎石手術(shù)治療,3例患者結(jié)石均約2 cm,考慮因結(jié)石負(fù)荷較大,碎石后大量結(jié)石碎片進(jìn)入輸尿管,同時(shí)伴有較大結(jié)石碎片嵌頓于輸尿管生理狹窄處導(dǎo)致。因此,部分學(xué)者建議針對(duì)較大負(fù)荷結(jié)石行ESWL前常規(guī)行輸尿管支架管置入能降低腎絞痛及輸尿管梗阻的發(fā)生率,不會(huì)升高腎結(jié)石排出率,但會(huì)增加血尿的發(fā)生[18]。另有研究表明,對(duì)于直徑較大的腎下盞結(jié)石,留置輸尿管支架管后行ESWL聯(lián)合EPVL治療,能夠縮短結(jié)石排凈時(shí)間,提高SFR,同時(shí)能夠減少排石過(guò)程中并發(fā)癥的發(fā)生[19]。本研究中兩組各并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后肉眼血尿?yàn)閮山M患者中較常見(jiàn)的并發(fā)癥,多在ESWL后3 d內(nèi)自行緩解,無(wú)須進(jìn)一步給予止血藥物等干預(yù)性治療。兩組均無(wú)感染性休克、腎周圍血腫和心腦血管意外等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,表明ESWL聯(lián)合EPVL治療相對(duì)安全。

綜上所述,ESWL聯(lián)合EPVL治療腎下盞結(jié)石有利于結(jié)石排出,排石率和SFR較高,復(fù)治率低,加之無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便,值得臨床推廣應(yīng)用。但是,本研究尚存在不足:(1)樣本量較小,且為單中心研究;(2)術(shù)后影像學(xué)復(fù)查主要應(yīng)用腹部平片與泌尿系統(tǒng)超聲檢查,可能會(huì)漏診部分仍有殘余結(jié)石患者。因此,有必要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步評(píng)估ESWL聯(lián)合EPVL治療的有效性和安全性。