右美托咪定和瑞芬太尼復合麻醉提高合并高血壓腹腔鏡手術患者的術后復蘇質量*

董 楠,張繼如,鄭 雁,凌育峰,何水清

(江南大學附屬醫院麻醉科,江蘇無錫 214125)

近年來,隨著加速康復外科(ERAS)理念的推廣,已經被醫患雙方廣泛接受。有效改善和提高患者術后復蘇質量就是踐行ERAS理念的重要一環。但是,圍手術期諸多因素導致手術患者術后出現劇烈疼痛,嚴重影響患者的術后復蘇和恢復質量。特別是對于合并高血壓的患者,術后出現心律失常、高血壓或低血壓等心血管事件比例均明顯高于普通人群,嚴重影響患者的康復和生命安全,這些并發癥與手術應激、血壓控制程度等密切相關[1-3]。

右美托咪定是一種選擇性α2腎上腺素能激動劑,具有鎮痛和鎮靜的特性且不會引起呼吸相關并發癥,既往在術前和手術中都做了很多相關研究,取得了良好的臨床效果[4-5],但對術后患者復蘇方面的研究相對較少。為了提高患者的術后復蘇質量,本研究探討右美托咪定復合瑞芬太尼和丙泊酚用于合并高血壓的腹腔鏡手術患者的術后蘇醒質量,現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本項目為前瞻性的隊列研究,經江南大學附屬醫院倫理委員會批準(批準號:LS2020049),入選患者本人或委托家屬簽署知情同意書。選擇2021年10月至2022年3月本院擇期腹腔鏡手術患者。納入標準:(1)有高血壓史;(2)腹腔鏡下開展手術。排除標準:(1)嚴重心肺疾病患者;(2)對局部麻醉藥物或阿片類藥物過敏者;(3)無法配合或溝通困難者;(4)慢性疼痛或精神病史長期服藥者。剔除標準:(1)術前突然放棄手術或轉院;(2)術中轉為開腹手術;(3)手術時間≤4 h。術前1 d訪視符合納入標準的患者132例,其中,48例為胃癌,39例為結腸癌,28例為宮頸癌,17例為卵巢癌。患者的年齡、病程等臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。部分患者因臨時改為進腹或拒絕手術,最后完成研究患者為116例,年齡45～83歲,美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級,美國紐約心臟病協會(NYHA)分級Ⅱ～Ⅲ級,體重48～85 kg。所有患者日常根據自身血壓水平規律服藥控制血壓,入院后均給予硝苯地平緩釋片口服控制血壓(每次1片,每天2次)。無聽覺異常和嚴重心、肺、肝、腎等功能障礙。采用隨機數字表法將患者分為右美托咪定+丙泊酚+瑞芬太尼組(DPR組)和丙泊酚+瑞芬太尼組(PR組),各58例。

1.2 方法

所有受試者麻醉前不使用任何鎮靜鎮痛藥。入室后常規連接多功能生命體征監測儀連續監測心電圖(ECG)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、中心靜脈壓(CVP)和平均動脈壓(MAP),采用腦電雙頻指數(BIS)監護儀連續監測麻醉深度。超聲引導下開放右頸內靜脈補液治療,并監測CVP;常規行橈動脈穿刺并連續監測有創動脈壓。麻醉誘導:靜脈推注依托咪酯0.3 mg/kg、丙泊酚0.5 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.25 mg/kg和芬太尼5.0～ 6.0 μg/g。麻醉維持:DPR組持續泵注右美托咪定0.6～1.0 μg·kg-1·h-1+丙泊酚4.0～6.0 mg·kg-1·h-1,PR組靜脈泵入丙泊酚5.0～10.0 mg·kg-1·h-1,兩組均泵入瑞芬太尼0.2～0.5 mg·kg-1·h-1+順苯磺酸阿曲庫銨0.15～0.18 mg·kg-1·h-1。術中維持BIS值在45～55。術中根據手術操作刺激強度和BIS值及生命體征變化情況綜合考慮調整右美托咪定或瑞芬太尼泵入速度來維持合適的麻醉深度。經上述處理 3 min 后仍然發生高血壓(MAP增加超過基礎值的20%),則靜脈給予烏拉地爾12.5 mg;若發生低血壓(MAP降低超過基礎值的20%),則靜脈快速輸注羥乙基淀粉氯化鈉注射液100～200 mL或靜脈注射間羥胺0.5 mg。若發生心動過緩(HR<50次/min),則靜脈注射阿托品0.5 mg;若發生心動過速(HR>100次/min),則靜脈注射艾司洛爾10 mg。內鏡操作結束后關氣腹縫皮時停止泵注右美托咪定,手術結束后停止泵入丙泊酚和瑞芬太尼。視情況給予新斯的明拮抗肌松藥的殘余作用。術畢所有病例均靜脈注射托烷司瓊5 mg預防嘔吐,視患者疼痛程度酌情給予曲馬多5～100 mg鎮痛。術中根據失液量或失血量補充相應的晶體、膠體或者血制品,并記錄總量。

1.3 觀察指標

停止使用麻醉藥到患者清醒拔管為麻醉蘇醒期。記錄兩組入室基礎值(T0)、氣腹后5 min(T1)、人工氣腹結束即刻(T2)、拔管即刻(T3)的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、HR和SpO2。記錄兩組術中血管活性藥使用情況,兩組患者蘇醒時間(呼之睜眼時間)、拔出氣管導管時間(拔管時間)。蘇醒意識狀態采用鎮靜-覺醒(OAA/S)評分:5分對正常聲音呼名反應迅速;4分完全清醒,對正常聲音呼名反應遲鈍,語速較慢;3分僅對大聲或反復呼喚有反應,言語模糊,目光呆滯;2分對輕推或輕拍有反應,不能辨其言語,目光呆滯;1分對輕推輕拍無反應,昏睡。采用Riker鎮靜-躁動評分對患者進行躁動評分:1～4分為無躁動,5分為輕度躁動,6分為中度躁動,7分為重度躁動。采用數字評估量表(NRS)對患者術后蘇醒進行疼痛評分:0分為無疼痛,1～3分為輕度疼痛,4～6分為中度疼痛,7～10分為重度疼痛。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組一般資料與手術時間比較

兩組患者性別、年齡、體重、麻醉時間和手術時間比較差異均無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n=58)

2.2 兩組患者各時間點SBP、DBP、HR、SpO2比較

在T0時兩組SBP、DBP、HR和SpO2差異無統計學意義(P>0.05)。與T0比較,DPR組在不同時間點血流動力學改變較小,差異無統計學意義(P>0.05)。與PR組比較,DPR組患者血流動力學明顯更加穩定(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者各時間點SBP、DBP、HR、SpO2的比較

2.3 兩組術畢蘇醒情況比較

兩組患者的呼之睜眼時間、拔管時間和蘇醒OAA/S評分差異均無統計學意義(P>0.05);DPR組患者術后蘇醒NRS疼痛評分明顯更低(P<0.05),見表3。

表3 兩組術畢蘇醒情況

3 討 論

隨著社會的不斷進步和文化經濟等各方面的快速發展,人們對就醫的要求也越來越高。患者除了非常關注自身手術麻醉的安全性,也越來越關注術后疼痛和復蘇質量。圍手術期需要采用新的技術和新的理念來滿足患者的需求,有效提高患者的術后復蘇質量,切實讓患者體驗舒適化診療的優勢。腔鏡手術具有創傷小、疼痛相對輕、愈合和康復快和住院時間短等優點[6-7]。高血壓是心血管領域的一個主要疾病,其發病率和相關并發癥發生率也在逐年上升,嚴重影響全人類的健康,越來越受到關注[3,7-8]。本研究針對高血壓腹腔鏡手術患者采用右美托咪定和瑞芬太尼復合麻醉,對患者術后復蘇具有良好的效果。

右美托咪定、丙泊酚和瑞芬太尼都是臨床上常用的麻醉藥物。本研究結果表明,右美托咪定和丙泊酚都能安全麻醉且患者迅速蘇醒,整個圍手術期沒有患者出現嚴重不良心血管事件;但右美托咪定復合瑞芬太尼麻醉的患者血流動力學更加平穩,蘇醒時疼痛感明顯減輕,這可能和多方面的因素有關系[9-10]。如瑞芬太尼是超短效阿片類鎮痛藥,而且主要由血液和組織中的非特異性酯酶降解,不影響肝、腎功能,長時間輸注無蓄積作用。所以,兩組患者蘇醒都非常迅速。但由于瑞芬太尼是新一代超短效阿片受體激動劑,持續給藥易使患者麻醉后發生痛覺過敏等臨床不良反應[11-12]。故瑞芬太尼必須復合其他具有鎮痛作用的麻醉藥物進行麻醉,方能達到比較理想的效果[13-14]。右美托咪定是α2-腎上腺素受體激動劑,具有鎮靜、鎮痛和抗焦慮作用[15-16]。本研究根據瑞芬太尼超強鎮痛和超短效作用的特點,在瑞芬太尼靜脈麻醉的基礎上,再復合泵入較低濃度的右美托咪定,既可增強兩種藥物的麻醉效能和鎮痛效果,有效抑制氣腹和手術引起的心血管反應,維持術中血流動力學穩定,減少心血管系統不良反應的發生,又能減少因右美托咪定的長效作用而延長復蘇的情況,也不會在手術結束時因瑞芬太尼血漿濃度突然降低而引起傷口劇烈疼痛,明顯改善了復蘇的安全性和舒適性,明顯增強了術后復蘇質量[17-20]。而丙泊酚對心血管抑制主要由直接的心肌抑制和外周血管阻力降低引起,對抑制手術創傷引起的應激反應不能有效控制,從而使得血流動力學波動比較明顯[21-22]。但也有研究報道,丙泊酚和右美托咪定在麻醉后蘇醒時間和OAA/S評分并不一致。這可能與停藥方式不同、蘇醒時間起止計算方式或對拔管時機的理解存在偏差有關[22-24]。

本研究還有些不足之處。比如,觀察時間較短,沒有進行術后長期隨訪觀察;其次,檢測指標不是很完善,有待今后繼續深入研究。

綜上所述,對高血壓腹腔鏡手術患者,采用右美托咪定復合瑞芬太尼麻醉血流動力學更加平穩,術后蘇醒鎮痛效果更加完善。