多學科協作成功救治急性A型主動脈夾層術后并發上消化道出血1例*

敖 勁,任 彥,楊孔武,賀廷坤,劉達興,鄭興斌,石榮書△

(遵義醫科大學附屬醫院:1.放射科;2.心血管外科;3.胃腸外科,貴州遵義 563000)

主動脈夾層術后并發消化道出血發生率較低,但死亡率較高,是影響患者預后,導致死亡的主要因素之一[1-2]。本文總結1例多學科協作成功救治A型主動脈夾層術后并發上消化道出血的診治經過,現報道如下。

1 臨床資料

患者,男,60歲,因“突發腹部痛10+h”于2021年1月10日就診于當地醫院,行胸、腹主動脈CT血管造影(CTA)檢查見升主動脈增寬,升主動脈、主動脈弓、降主動脈見線樣低密度影,腹主動脈腔內高密度影,影像診斷:胸腹主動脈、雙側髂動脈廣泛夾層(圖1A);左腎部分梗死;大量心包積液。由于當地醫院無法處理,于當日15:29急診入本院。查體:脈搏(P)78次/min,血壓(BP)76/51 mmHg,血氧飽和度(SpO2)96%,患者呈淺昏迷狀態。既往高血壓6余年,最高200/140 mmHg;否認“糖尿病、冠心病”等慢性病史;吸煙史:吸煙30余年,平均20支/天。入院診斷:(1)主動脈夾層Stanford A型;(2)失血性休克;(3)心包填塞;(4)左腎梗死;(5)高血壓病3級極高危組。

A:術前胸腹主動脈CTA示A型主動脈夾層;B:術后復查胸主動脈CTA表現。圖1 A型主動脈夾層手術前后CTA檢查

入院后積極完善術前準備,于2021年1月10日17:00行全身麻醉深低溫體外循環升主動脈置換+主動脈根部成形+孫氏手術+心包開窗引流術。術中總轉流263 min,升主動脈阻斷19 min,停循環37 min,選擇性腦灌注37 min,術中自體輸血量約1 000 mL,術后予抑酸(艾司奧美拉唑持續靜脈泵入)、抗炎、鼻飼管加強腸道營養等對癥支持治療,復查胸主動脈CTA主動脈夾層完全隔絕(圖1B)。術后出現肌酐進行性升高至452 μmol/L予床旁透析治療(每次透析加用低分子肝素鈣4 000 U),肺部感染予抗感染聯合纖維支氣管鏡肺泡灌洗等積極治療,患者癥狀逐漸好轉,于2021年1月18日(術后第7天)順利拔除氣管插管,但是反復高熱,最高體溫39 ℃,復查血常規提示白細胞計數(WBC)27.36×109/L、降鈣素2.38 ng/L,抗生素加強至替加環素50 mg(每12小時1次),于2021年1月24日再次出現心率、血壓下降,SpO2不能維持,再次進行氣管插管、呼吸機輔助呼吸等搶救治療,分析病因考慮感染性休克,感染部位為縱隔及切口,于2021年1月25日在全身麻醉下行開胸清創縫合術,術中清除胸骨后、縱隔及心臟周圍大量壞死組織,術后當日患者開始排黑便,量約50 g,予輸注紅細胞及血漿,血紅蛋白(Hb)可以維持,每日監測Hb變化均有輕度下降,考慮消化道出血存在,且患者繼發凝血功能異常,予糾正凝血功能,輸注紅細胞及血漿,Hb可以維持穩定,并持續抑酸劑泵入。患者于2021年1月30日復排黑便增加,量約2 000 mL,Hb進行性下降,急查血常規提示:Hb 57 g/L,血小板計數(PLT)56×109/L;凝血功能:國際標準化比值(INR)1.77,凝血酶原時間(PT)21 s,纖維蛋白原(Fib)1.0 g/L,給予輸全血、血漿、血小板等處理;同時行胃鏡檢查見十二指腸球部及球降交界見多發活動期潰瘍,大小為0.6 cm×0.8 cm～1.0 cm×1.2 cm,并見多量新鮮血液,嚴重影響觀察,內鏡止血治療失敗。

經消化科、介入科、胃腸外科多學科討論,考慮患者凝血功能異常,伴多器官功能不全,外科風險大,選擇經導管動脈栓塞治療(TAE),于2021年2月3日急診行TAE,術中右股動脈穿刺入路,導管順利進入真腔,成功插管至肝固有動脈造影,見胰十二指腸上動脈分支出現造影劑外溢(圖2A),明確出血部位后,微導管超選擇插管至出血血管,由遠端至近端以明膠海綿顆粒+彈簧圈完全栓塞,栓塞后復查造影出血血管未顯影(圖2B),術中患者生命體征較前好轉,栓塞止血有效,返回ICU繼續對癥支持治療,監測Hb緩慢上升。于2021年2月5日再次排黑便,量約1 700 mL,且Hb持續下降,輸血治療效果不佳,再次行TAE,術中造影見新的出血部位,出血點位于胰十二指腸下動脈(圖2C),微導管超選擇插管至出血動脈遠端后,以明膠海綿顆粒+彈簧圈完全栓塞出血動脈,胃十二指腸動脈主干由遠至近端以彈簧圈完全栓塞(圖2D),術后出血停止,黑便消失,監測Hb升至104 g/L(2021年2月9日)。于2021年2月10日再次排黑便,量約400 g,急查血常規:Hb 79 g/L,PLT 85×109/L,凝血功能:INR 1.36,PT 17 s,Fib 2.63 g/L,繼續予輸血、血漿、止血、抑酸等對癥支持治療。

A:第1次TAE手術示胃十二指腸動脈造影,見造影劑外溢;B:出血血管栓塞后復查造影未見出血;C:第2次TAE術時,胃十二指腸動脈造影,見胰十二指腸下動脈分支造影劑外溢,符合出血造影表現;D:微彈簧圈栓塞后復查造影見出血血管未再顯影。圖2 兩次TAE手術數字減影血管造影(DSA)表現

經心血管外科、消化內科、胃腸外科、血液科、介入科、麻醉科多學科討論,出血部位明確,仍然考慮十二指腸潰瘍出血,目前凝血功能基本正常,具備外科手術條件,向患者家屬交代病情后,患者家屬要求保守治療,經積極內科治療效果不佳。于2021年2月17日行消化道出血剖腹探查+遠端胃大部分切除術+胃空腸吻合(畢-Ⅱ式吻合術)+十二指腸潰瘍出血縫扎止血術。術后患者黑便逐漸減少至消失。患者住院期間總輸血量:紅細胞186.5 U,血小板90 U,血漿16 800 mL,冷沉淀凝血因子200 U。于2021年3月22日康復出院,隨訪至今一般狀態良好。

2 討 論

主動脈夾層術后發生消化道出血的常見原因是應激性潰瘍、既往胃腸道病史、消化道穿孔、夾層動脈瘤破裂、缺血性腸壞死、術后抗凝藥物不當使用等[3]。其中上消化道出血約占78%,最常見原因是十二指腸潰瘍,約占71%,其次是應激性胃潰瘍,約占8%[4]。有研究認為機械通氣時間>5 d、合并急性腎功能不全、合并低血小板血癥、體外循環時間>150 min、二次手術等均是A型主動脈夾層術后并發消化道出血的高危因素[5]。本例患者術中總轉流時間為286 min,術后氣管插管時間長,伴有腎功能不全及血小板降低,最低為55×109g/L,術后因縱隔及切口感染行二次開胸清創手術,同期使用大劑量抗生素、透析均為應激性潰瘍出血高危因素。該患者若在第一次出現黑便就選擇胃鏡檢查,早診斷并積極干預可能會更好。對于消化道出血高危人群,謹慎使用抗凝劑,或無肝素化透析治療。所以,對主動脈夾層術后存在消化道出血多個高危因素的患者應高度警惕,盡早診斷、及時治療。

針對已經出現消化道出血的患者,通常內鏡止血失敗后挽救性治療方式可選擇經導管TAE或外科手術,對內鏡止血失敗或外科手術風險較大的患者,DSA有助于明確出血部位與病因,并可行栓塞止血[6];對存在復雜合并癥的高齡患者或凝血功能障礙等不適合外科手術的高危患者,宜首先考慮TAE[7-8]。本例患者首次消化道出血時合并凝血功能、腎功能異常,根據多學科討論,外科手術風險更大,選擇行TAE,兩次TAE均出現造影劑外溢征象且責任血管不同,均予精準栓塞,盡管出血復發,但TAE使患者的肝腎功能、凝血功能及體能均得到一定恢復,為外科手術創造了條件。

本例患者在第1次TAE手術過程中,因右股靜脈已行穿刺置管,所以選擇左股動脈穿刺入路,導致導絲、導管直接進入主動脈夾層假腔,無法行超選擇插管,提示針對特殊患者手術入路也很重要,術前應充分評估并考慮周全,后選擇右股動脈入路,順利進入真腔,超選擇插管行腸系膜上動脈、胃十二指腸動脈及分支造影,兩次動脈造影均出現造影劑外溢直接出血征象,分別為胰十二指腸上、下動脈分支,術中選擇栓塞材料為微彈簧圈+明膠海綿顆粒[9]。栓塞方式選擇在出血點遠端及近端分別置入彈簧圈,并在彈簧圈之間注入明膠海綿顆粒,即“三明治技術”[10],精準栓塞后即時止血有效。針對再出血原因,作者分析首先是十二指腸潰瘍處存在廣泛交通血管;其次廣泛栓塞血管造成局部缺血,不利于潰瘍愈合也會導致出血復發。在TAE不能根治的情況下,經多學科討論,果斷選擇外科手術,術中見十二指腸球部多發潰瘍伴有滲血,予縫扎聯合胃空腸吻合術后有效止血,提示在臨床工作中針對復雜性消化道出血進行多學科聯合診治的重要性。

外科手術是消化道出血的根治性手段,對于明確潰瘍出血患者的手術時機及手術方式的選擇仍存在爭論。外科手術時機首先應該根據患者的全身情況、出血程度及內鏡下止血治療效果來進行選擇,據此可分為早期急診手術、早期擇期手術及后期急診手術3種[11]。本例患者首次消化道出血后,內鏡明確出血原因為十二指腸潰瘍。內鏡下止血失敗后,經多學科討論認為多器官功能障礙,繼發性凝血功能不全,采取外科手術止血風險較介入微創治療更大,最終決定采取血管內栓塞止血,經兩次動脈有效栓塞后凝血功能基本正常,肝、腎功能均得到一定程度恢復,再次出血就是外科手術的最佳時機。外科術式的選擇也很重要,如單純縫扎優點是止血快,手術并發癥相對較少,缺點是再出血率較高,常用于年齡較大、全身情況較差、潰瘍周圍粘連較多等情況。本例患者采取遠端胃大部分切除術+胃空腸吻合(畢-Ⅱ式吻合術)+十二指腸潰瘍出血縫扎止血術。十二指腸潰瘍出血縫扎解決活動性出血問題,胃大部切除聯合胃空腸吻合術減少胃酸分泌,曠置十二指腸利于潰瘍愈合,降低出血復發概率。MILLAT等[12]報道60例十二指腸潰瘍出血患者急診行胃大部切除術,止血成功率達97%,術后再出血率僅為3%,但死亡率高達23%。本例患者外科時機及術式的選擇合理,既可達到有效的止血效果,又可根治潰瘍,減少再出血發生。

綜上所述,主動脈夾層術后并發消化道出血的死亡率高,傳統單學科治療和會診模式往往難以實現有效的協作和及時準確的治療,尤其是對于難治性大出血。通過多學科協作,可實現消化內鏡、介入栓塞及外科手術優勢互補,制定個體化診治策略。通過對本病例的臨床資料回顧總結,可為臨床提供參考。