微創手術治療累及前聯合早期聲門型喉癌的療效觀察*

陳美均,賈立峰,李忠萬△

(1.重慶市大足區人民醫院耳鼻咽喉科 402360;2.重慶市人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科 400014)

目前,聲帶前聯合未受累的早期聲門型喉癌多采用激光、放療及開放性手術等方式治療,療效較好,激光手術因其微創性為首選治療手段。然而聲門型喉癌一旦累及聲帶前聯合,無論是放療、激光治療,還是手術治療,其療效均明顯下降,采用哪種術式還存在爭議[1]。作者通過前期研究對開放術式進行改良,取得了滿意的效果[2],本研究進一步探討微創手術治療累及前聯合早期聲門型喉癌的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析重慶市人民醫院2018年4月至2021年4月行微創手術治療的33例早期聲門型喉癌患者的臨床資料,其中男31例,女2例,年齡51～69歲,平均(57.6±6.9)歲,術前均行電子喉鏡及增強薄層CT檢查,如CT檢查懷疑甲狀軟骨受累,需加做增強核磁。術前活檢均確診為喉鱗狀細胞癌。所有患者的前聯合均受累,其中單側聲帶腫瘤累及前聯合20例,雙側聲帶腫瘤累及前聯合13例。術前對所有患者進行支撐喉鏡暴露影響因素評估[3],分為容易暴露組(23例)和暴露較困難組(10例)。所有患者按國際抗癌聯盟(UICC)制訂的喉癌分類分期:T1N0M0 22例,其中T1aN0M0 14例,T1bN0M0 8例;T2N0M0 11例。該研究由重慶市人民醫院倫理委員會審核通過且患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 設備

采用德國Wolf支撐喉鏡及配套的喉顯微手術器械,德龍喉內鏡及監視系統,德國Leica手術顯微鏡及配套監視器系統,科醫人CO2激光系統,等離子手術系統及射頻刀頭。

1.3 方法

患者均采用誘導全身麻醉,氣管內插管,經口導入支撐喉鏡。容易暴露組:采用顯微喉鏡CO2激光手術,利用不同角度的喉內鏡輔助觀察腫瘤范圍,再予以CO2激光精準切除。暴露較困難組:采用顯微喉鏡與喉內鏡下CO2激光聯合低溫等離子手術,先對容易暴露聲帶后份進行處理,予以顯微喉鏡下CO2激光切除;然后再對不易暴露的聲帶前份及前聯合進行處理,利用不同角度的喉內鏡觀察腫瘤,必要時可從喉外壓迫喉結便于更好地暴露前聯合,充分顯露腫瘤的情況下(圖1),采用專用等離子刀頭距前聯合病變及聲帶前份腫瘤邊界外緣切除腫瘤,安全緣0.3 cm以上切除深度需要緊貼甲狀軟骨板(圖2)。

圖2 等離子切除前聯合病變

在不影響腫瘤切除的徹底性前提下,建議盡量保留前聯合下方聲門區及聲門下的結合部弧形彎曲。按照歐洲喉科學會內鏡下聲門型喉癌切除手術分型標準操作,予以保留足夠安全距離,術中注意“無瘤”的原則,避免種植。術畢再用低溫等離子處理激光碳化后創面。術后隨訪采用門診復查、微信及電話隨訪的方式。

2 結 果

所有患者均順利完成手術,術后隨訪2～5年。有3例出現腫瘤局部復發,其中2例行部分喉切除術,1例再次用激光及等離子治療,隨訪至2023年4月未再復發。

所有患者術后無呼吸困難,發音質量比較粗或沙啞,隨著時間的延長發音質量逐漸提高,術后半年發音質量明顯提高。所有患者術后當天可進食,極少患者短暫誤咽,經吞咽訓練后恢復正常。術后5例患者在前聯合處出現淡紅色肉芽樣物,活檢示炎性肉芽,經抗炎及對癥治療約半月后消失。4例患者術后出現前聯合粘連,其中1例影響發聲,再次進行粘連松解后發音質量改善。23例術后聲帶重塑,恢復較好的發音。暴露較困難組中2例出現門齒松動或脫落,無喉腔出血、呼吸困難等并發癥發生。

3 討 論

喉癌的治療原則是在不影響生存率的基礎上盡可能保留喉的結構和功能。目前的治療方法主要包括放療、激光治療、開放性手術等,經口微創治療越來越受到重視,CO2激光及低溫等離子手術是經口微創治療最常用的手術方式[4-5]。對早期聲門型喉癌病變未累及前聯合時各種治療方案的療效均較好。累及前聯合時療效相對較差,這主要與前聯合處暴露不佳、術后易復發有關。作者前期研究通過對開放術式進行改良,取得了滿意的效果[2]。但隨著技術設備的不斷發展,腫瘤的微創化治療是大勢所趨。本研究通過喉內鏡及顯微喉鏡下CO2激光及低溫等離子治療累及前聯合的早期聲門型喉癌,充分發揮不同設備的優勢,取得了滿意的效果。

CO2激光的光束呈直線,可精準切除,但在術中可能因暴露不佳造成視野遮蔽而增加術后復發風險。在治療累及前聯合聲門型喉癌時存在支撐喉鏡暴露困難,對深部、前聯合切緣較難把握,其療效明顯下降[6-7]。本研究結果發現,33例患者中3例(9.09%)復發,低于其他研究采用單純CO2激光的復發率[8]。根據患者暴露情況進行分組,對容易暴露的患者采用顯微喉鏡CO2激光手術,對不易暴露患者的處理,可以利用顯微鏡、喉內鏡觀察病變不同特點,結合CO2激光、低溫等離子不同的切割特點,充分發揮現有技術、設備最大優勢,形成高效協同,優勢互補,精準切除。雙鏡下CO2激光結合低溫等離子微創手術可用于累及前聯合早期聲門型喉癌的治療,特別是對病變暴露困難者更有優勢。患者術后損傷小、恢復快、喉功能保存好,可明顯降低復發率。而且術后呼吸、吞咽及喉功能恢復良好,與HENDRIKSMA等[9]的隨訪結果一致。

因激光對靶組織附近的熱損傷明顯,處理后的創面局部碳化,術后肉芽形成的風險加大[10]。低溫等離子消融時溫度為40～70 ℃,可有效減少靶組織附近的熱損傷,沒有氧氣燃燒及灼傷的危險。本研究對聲帶中后份激光碳化的創面再進行消融處理,發現利用低溫等離子處理后的聲帶創面肉芽形成率為15.15%,低于雙羽等[11]的研究結果。在術后1個月時黏膜修復率96.68%,明顯高于LIANG等[12]的報道。本研究還發現在不影響腫瘤切除的徹底性前提下,盡量保留前聯合下方聲門區及聲門下的結合部弧形彎曲,有利于術后聲帶重塑,減少聲帶前聯合的粘連。

綜上所述,雙鏡下CO2激光及等離子治療累及前聯合早期聲門型喉癌時,能充分發揮各種設備在具體細節部位的優勢,促進黏膜功能恢復,減少肉芽形成、粘連等并發癥,降低復發率,具有重要的臨床應用價值。