癌癥兒童主要照顧者心理韌性影響因素的meta分析*

車 洪,毛孝容,關晉英,許葉華,唐 莉,余雅婷,徐欣怡

[1.電子科技大學附屬醫院·四川省人民醫院(電子科技大學附屬醫院)新生兒重癥監護室,成都 610072;2.電子科技大學附屬醫院·四川省人民醫院(電子科技大學附屬醫院)護理部,成都 610072;3.電子科技大學附屬醫院·四川省人民醫院(電子科技大學附屬醫院)急診重癥監護室,成都 610072;4.電子科技大學附屬醫院·四川省人民醫院(電子科技大學附屬醫院)中醫外科,成都 610072;5.電子科技大學附屬醫院·四川省人民醫院(電子科技大學附屬醫院)兒科重癥監護室,成都 610072;6.電子科技大學醫學院,成都 611731]

癌癥是威脅兒童健康和生命的嚴重疾病,我國癌癥兒童死亡人數占兒童及青少年死亡人數的第二位[1-2]。在癌癥兒童漫長的治療過程中,其主要照顧者會產生抑郁、絕望、內疚等心理問題,這會直接影響患兒的照顧質量與疾病治療結局[3]。因此,如何幫助其成功應對是亟待解決的問題。目前,國內外學者提出,主要照顧者是指與患者生活在一起,承擔絕大部分照顧工作且不收取任何勞動報酬的主要親屬[4-5]。心理韌性是指人們在如何應對個人挑戰,以及如何恢復、維持或改善其心理健康的能力[6]。研究發現,良好的心理韌性能夠緩解個體的心理壓力,減輕消極情緒,改善心理問題,而我國癌癥兒童主要照顧者的心理韌性水平較低[7-8]。研究證實,癌癥兒童主要照顧者的心理韌性與其經濟狀況、文化程度、患兒性別、疾病特征等諸多因素有關[8-9],但關于癌癥兒童主要照顧者心理韌性的影響因素結論尚不一致。因此,本研究旨在系統回顧癌癥兒童主要照顧者心理韌性影響因素的相關文獻,通過meta分析,從定量的角度對影響癌癥兒童主要照顧者心理韌性的主要因素進行分析與評價,為臨床構建心理韌性干預方案和制定有針對性的干預措施提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

計算機檢索The Cochrane Library、PubMed、CINAHL、Medline、Web of science、PsycINFO、中國期刊全文數據庫(China national knowledge infrastructure,CNKI)、中國生物醫學文獻數據庫(China biology medicine disc,CBM)、萬方醫學數據庫、維普數據庫(VIP database for Chinese technical periodical,VIP)中癌癥兒童主要照顧者心理韌性研究的相關文獻,檢索時間為建庫至2021年8月。檢索策略采用主題詞與自由詞相結合的方式,中文檢索詞包括“兒童/幼兒/小兒/青少年/未成年人/患兒/學齡前兒童/嬰兒”“惡性腫瘤/白血病/急性白血病/惡性血液病/血癌/實體瘤/癌/癌癥/癌腫/腫瘤”“家人/親人/父母/父親/母親/監護人/監護者/照護者/照護人/照顧人/看護人/照看人”“心理韌性/抗逆力/恢復力/韌性/彈性/復原力/彈復力/抗逆性/堅韌性/耐挫力/適應能力”。英文檢索詞包括“pediatric*/child*/infant*/adolescent/youth*”OR“teen*/kid”“tumor*/cancer*/neoplasm/carcinoma/leukemia/blood cancer/acute leukemia/acute lymphoblastic leukemia/ALL” “family members/relative/carers/caregiver*/parents/father*/mother*/guardian/legal guardian”“resilien*/strengths/coping/hardiness/adaptation/stress-related growth/Psychological/post-traumatic growth”。同時輔以手工檢索,追溯納入文獻、主題相關文獻及綜述的參考文獻,以確保查全率。

1.2 納入與排除標準

納入標準:(1)研究對象為癌癥兒童主要照顧者。(2)結局指標為心理韌性。(3)研究設計類型為隨機對照試驗、橫斷面調查研究、隊列研究、病例對照研究。排除標準:(1)重復發表的文獻。(2)數據不全或未找到全文的文獻。(3)非中英文文獻。

1.3 文獻篩選和資料提取

由兩位研究者按照文獻的納入和排除標準,閱讀題目、摘要和全文后獨立進行文獻篩選,如有異議由第3位具有豐富循證護理理論和實踐經驗的研究者參與討論并決定是否納入。提取和整理納入文獻的作者、發表年限、研究對象、樣本量、研究工具、影響因素等信息。

1.4 文獻質量評價

由兩位研究者獨立對納入文獻進行方法學質量評價,如有異議由第3位研究者參與討論并決定是否納入。根據納入研究的類型,采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心對隨機對照試驗、橫斷面研究、隊列研究、病例對照研究論文的真實性評價工具進行評價[10]。

1.5 統計學處理

采用RevMan 5.3軟件進行統計分析,定量數據以標準化均方差(standardized mean difference,SMD)及95%置信區間(confidence interval,CI)作為評價指標。通過χ2檢驗判定研究異質性,若I2<50%或P≥0.1,表示研究異質性較小,選用固定效應模型進行分析。若I2≥50%或P<0.1,表示研究異質性較大,選用隨機效應模型進行分析。采用Stata 12.0軟件進行Egger檢驗和Begg檢驗評估文獻的發表偏倚,P<0.05提示發表偏倚明顯。敏感性分析時,依次排除單個研究后重新估計合并效應量,檢驗結果的敏感度。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果

共檢出4 499篇文獻。使用EndNote X9去除重復文獻后為3 208篇;閱讀題目和摘要排除不符合納入標準的文獻3 106篇,剩余102篇;閱讀全文后排除不符合納入標準的文獻97篇,最終納入5篇。

2.2 納入研究文獻的基本特征

共納入文獻5篇[8-9,11-13],其中1篇中文文獻[11],4篇英文文獻[8-9,12-13],共937例研究對象;抽樣方法有整群抽樣[11]、方便抽樣[8-9,12-13];心理韌性評價工具包括Connor-Davidson心理韌性量表(Connor-Davidson Resilience Scale,CD-RISC)[8-9,11]、成人心理韌性量表(Resilience Scale for Adults,RSA)[12-13];納入分析的影響因素有親子關系[8-9,11,13]、居住地[9,11-12]、經濟狀況[9,12]、患兒性別[11]等。納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本情況

2.3 納入研究文獻的質量評價

納入的5篇[8-9,11-13]文獻中均清晰界定了研究對象的納入標準,描述了研究對象和研究場所,采用了有效、可信的方法對結局指標進行測評。3篇[9,11-12]文獻明確了混雜因素,3篇[8,12-13]文獻詳細描述了其采用了恰當的統計學方法進行數據分析。但是納入的5篇[8-9,11-13]文獻均未采用客觀的評價方法對結局指標進行測評。具體的文獻質量評價結果見表2。

表2 澳大利亞JBI循證衛生保健中心對橫斷面研究的真實性評價表

2.4 meta分析結果

2.4.1癌癥兒童主要照顧者心理韌性的影響因素

4項研究[8-9,11,13]分析了親子關系與癌癥兒童主要照顧者心理韌性的相關性。結果顯示,不同親子關系對癌癥兒童主要心理韌性的影響差異有統計學意義(Z=4.39,P<0.05,I2=2%),表明癌癥兒童母親的心理韌性水平較父親低,見表3。

表3 癌癥兒童主要照顧者心理韌性影響因素的meta分析結果

3項研究[9,11-12]分析了居住地與癌癥兒童主要照顧者心理韌性的相關性。結果顯示,不同居住地對癌癥兒童主要照顧者心理韌性的影響差異無統計學意義(Z=0.96,P=0.34,I2=33%),見表3。

2項研究[9,12]分析了經濟狀況與癌癥兒童主要照顧者心理韌性的相關性。結果顯示,不同經濟狀況對癌癥兒童主要心理韌性的影響差異有統計學意義(Z=4.21,P<0.05,I2=0%),表明經濟狀況較好者的心理韌性水平高于經濟狀況較差者,見表3。

2.4.2發表性偏倚及敏感性分析

通過Egger檢驗和Begg檢驗,提示不存在明顯的發表偏倚。敏感性分析結果顯示,通過依次排除單個研究后重新估計合并效應量,各影響因素結果基本穩定,見表4。

表4 發表性偏倚及敏感性分析結果

3 討 論

3.1 癌癥兒童主要照顧者心理韌性影響因素

3.1.1親子關系

本研究結果顯示,癌癥兒童主要照顧者中,母親的心理韌性水平較父親低,與徐媛[14]的研究結果一致。導致其結果的原因可能是因為性別差異及家庭角色分工不同。母親陪伴患兒的時間較長,直接接觸創傷性事件的時間比患兒父親長[15]。同時,由于兩性性格差異,女性可能更加敏感和脆弱,容易產生焦慮、抑郁情緒,表現出較男性更低的心理韌性。此外,癌癥兒童治療期間,母親收入降低幅度遠大于父親,可能是母親心理韌性降低的明顯原因。研究表明,與對照組的母親和父親比較,癌癥兒童母親的收入和父親的收入在癌癥兒童診斷當年分別減少了21%和10%[16]。因此,癌癥兒童的父母,尤其是母親應受到廣泛關注和重點支持。但是,也有研究發現,包括癌癥在內的慢性病患兒的父母心理韌性無差異[17],說明親子關系對癌癥兒童主要照顧者心理韌性的影響還存在爭議,有待進一步研究。

3.1.2經濟狀況

本研究結果顯示,經濟狀況是癌癥兒童主要照顧者心理韌性水平的影響因素。葉增杰等[18]對125例腫瘤兒童父母心理韌性進行調查,發現經濟因素對腫瘤兒童父母心理韌性影響較大,腫瘤兒童年齡越小、自理能力越差,其父母心理韌性越低。LOU[19]發現,白血病兒童父母的不良心理健康狀態與家庭的不良經濟狀況有密切關系,這與任益炯等[20]的研究結果一致?？赡艿脑蚴前┌Y兒童治療周期長,醫療費用大,給癌癥兒童主要照顧者造成了巨大的經濟負擔,加重其心理壓力,降低其心理韌性[18]。研究指出,擔心醫療費用不夠而影響疾病的治療會導致癌癥兒童主要照顧者心理韌性低,而給予經濟資助可以緩解家庭經濟負擔,減輕其心理壓力,減少焦慮、抑郁等不良情緒的發生,提高其心理韌性[21]。此外,由疾病造成的家庭總收入減少也會加重癌癥兒童主要照顧者的經濟負擔,對其心理韌性造成不利影響。在癌癥兒童治療期間,部分照顧者為了照顧而放棄工作,導致家庭收入明顯降低。LAU等[22]的研究指出,在癌癥兒童治療期間,父母的職業生活受到嚴重影響,46%的人有可能失去工作,51%的人工作機會減少,68%的人不得不減少工作時間。因此,相關部門及社會組織應對癌癥兒童主要照顧者,尤其是低收入者提供必要的經濟支持和重點關注。

3.1.3居住地

研究發現,居住地在城市的癌癥兒童主要照顧者心理韌性較高[18,23]?？赡艿脑蚴蔷幼≡诔鞘械陌┌Y兒童主要照顧者能得到來自政府、社會慈善機構、醫療機構等更多的社會支持[21]。這些社會支持可以為癌癥兒童主要照顧者提供經濟救助,緩解其經濟壓力,同時也可以提供心理上的援助,減輕心理壓力,提高心理韌性,幫助其更好地應對壓力性事件。但是,本研究結果顯示,居住地在城市或者農村對癌癥兒童主要照顧者心理韌性的影響差異無統計學意義(P>0.05),可能與本研究納入的樣本量不大,結局指標測量工具不一致導致的異質性有關。

3.2 局限性

3.2.1納入文獻的局限性

本研究納入的文獻中,均未采用客觀的評價方法對結局指標進行測評。心理韌性是由神經回路的適應性變化介導的,與分子生物標志物相關,其中下丘腦垂體腎上腺軸是感知壓力影響的生物學途徑之一[24-25]。研究發現,11種神經介質可能與心理韌性有關[26]。有研究報道,音樂治療時唾液皮質醇水平會降低,同時心理韌性水平會增高[27]。也有研究通過腦成像、頭發皮質醇、基因組等神經生物學指標來反映個體心理韌性水平[28]。另外有研究發現,短時間放松運動會導致心率、血壓、自我感覺的壓力和皮質醇水平明顯降低,身心更放松,進而提高心理韌性。因此,有研究建議在未來的干預性研究中使用如腎上腺素、去甲腎上腺素、內啡肽和催產素等作為評估心理韌性水平的生物學指標。

3.2.2本研究的局限性

本研究只檢索了公開發表的中英文文獻,可能存在文獻檢索不全的情況;納入研究較少,缺乏有效的代表性;納入文獻均未使用客觀指標對結局指標進行測量,可能對結果存在一定的影響。

本研究結果顯示,親子關系、經濟狀況是癌癥兒童主要照顧者心理韌性的影響因素,這對臨床醫務人員構建心理韌性干預方案有一定的指導意義。未來作者將繼續關注其他高質量的原始研究,為進一步開展對癌癥兒童主要照顧者心理韌性的研究提供參考。