關節鏡下微創治療膝關節腔感染伴小腿流注膿腫的臨床研究*

李 遠,李 忠,劉俊才△

(1.四川省遂寧市中心醫院關節外科 629000;2.西南醫科大學附屬醫院骨科/四川省骨科置入器械研發應用技術工程實驗室,四川瀘州 646000)

全球感染性關節炎每年發病率約為0.006%,其中膝關節最常受累,且發病率呈上升趨勢,78%的患者生活在貧困地區,死亡率高達到11%[1-4]。膝關節感染伴小腿流注膿腫是由于關節內膿液增多,壓力增大,膿液沿肌間隙和解剖裂隙向下流注形成。全膝關節感染長期存在會造成局部骨質破壞,周圍軟組織粘連、纖維化,最終造成全膝關節破壞、僵硬而喪失膝關節功能,預后極差。傳統的開放手術創傷大、患者臥床久、康復困難、關節易僵硬,且復發率高[5-6]。隨著關節鏡技術的日益成熟,關節鏡清創及灌洗引流治療膝關節感染顯示了良好的近期療效[7-8]。與傳統開放手術相比,關節鏡手術具有微創、視野更開闊、清晰、病灶清除更徹底、更易早期康復和負重等優點[7,9]。目前,國內外關節鏡多通道聯合入路治療膝關節腔感染伴小腿流注膿腫的臨床研究未見報道。本研究中15例膝關節腔感染伴小腿流注膿腫患者均采用關節鏡下多通道聯合入路微創手術治療,取得良好的近期療效,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2019年12月西南醫科大學附屬醫院收治的15例膝關節腔感染伴小腿流注膿腫患者,男11例,女4例;年齡33～61歲,平均(44.1±3.9)歲;病程2～7個月,平均(4.4±1.3)個月;左膝10例,右膝5例。入院查體:局部腫脹、皮溫升高,關節間隙壓痛,半屈曲位,浮髕試驗陽性,關節間隙壓痛,屈伸活動不同程度受限。納入標準:(1)患者術前確診膝關節感染伴小腿流注膿腫形成,且均經磁共振成像(MRI)及X線片檢查證實;(2)保守治療癥狀無明顯緩解;(3)無明顯手術禁忌證,愿意接受關節鏡手術治療;(4)愿意執行關節外科康復和隨訪計劃并簽署知情同意書。排除標準:(1)痛風、類風濕性關節炎、血友病等非感染性膝關節疾病者;(2)全膝關節感染伴膝關節僵硬者;(3)膝關節感染不伴小腿流注膿腫者;(4)不能耐受手術者;(5)資料缺失者;(6)不接受康復計劃及隨訪者。本研究方案經西南醫科大學附屬醫院臨床試驗倫理委員會批準(受理批號:KY2020243)。患者術前均行關節腔穿刺,關節液行細菌學培養和抗生素敏感試驗。患者人口學及術前膝關節檢查特征見表1。

表1 患者人口學及術前膝關節檢查特征

1.2 方法

1.2.1手術方法

患者全身麻醉,仰臥位,術區常規消毒,鋪無菌巾,體位驅血,充氣至250 mmHg。(1)膝關節腔清理:建立膝關節前內、前外入口,行關節腔探查清理,取關節液送細菌學涂片、組織培養,病理活檢。充分清理髕上囊、內外側隱窩、髁間窩、半月板上下表面、交叉韌帶間隙等病灶組織。關節鏡監視下,建立后內外側入路,充分清理后內、外間室病灶組織。(2)小腿內側膿腫清理:關節鏡監視下,于后內側關節囊返折處,用刨刀打開關節囊,在交換棒引導下將關節鏡插入膿腔,建立第1個低位內下入路清理膿腫病灶組織,根據膿腫向下延伸范圍及刨刀能夠向下清理的最大距離決定往下再建立更低位入路,最終達到對后內側膿腫徹底清除。(3)小腿外側膿腫清理:關節鏡監視下于腘肌腱股骨止點的前下方各0.5 cm處建立高位后外側入路。關節鏡監視下通過后外側入路擴孔至腘肌腱裂孔上緣。伸入彎刨刀清理腘肌腱裂孔區域病灶。(4)創腔清理后處理:0.5%聚維酮碘浸泡5 min,生理鹽水反復沖洗。若為結核桿菌感染,關節腔注入異煙肼3 mg,并留置髕上囊及小腿膿腔血漿引流管各1根,流注膿腫區域較小的患者則僅留置髕上囊血漿引流管。縫合創口,無菌輔料加壓包扎。

1.2.2術后康復

術后常規預防下肢深靜脈血栓、鎮痛、冰敷。根據藥敏試驗結果行敏感抗生素靜脈用藥2周后改為4～6周口服給藥,每間隔3 d復查1次紅細胞沉降率(ESR)和C反應蛋白(CRP),直至患者血液指標正常。局部癥狀、體征消失,經引流物連續3次培養無細菌生長可拔除血漿引流管。術后8 h內開始股四頭肌收縮與踝泵練習(5～10 min/次,3～4次/d)、推髕骨練習(1～2 min/次,3～4次/d);術后第2天開始非負重主被動膝關節活動度訓練(2～3次/d,每次達到最大限度),同時指導患者負重訓練(5～10 min/次,1～2次/d)。患者出院后定期回院由康復師指導康復。

1.2.3隨訪及療效評定

所有患者隨訪12個月以上,術前及隨訪由同一名醫師進行評分及記錄,最后記錄末次隨訪時間。治療前及末次隨訪時分別記錄ESR、CRP、Lysholm評分、疼痛視覺模擬量表(VAS)評分,并進行分析。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 隨訪及療效

本研究15例患者均獲隨訪,隨訪時間12～24個月,平均(18.4±3.1)個月。所有患者手術順利,無術后復發,無神經損傷等并發癥,其中2例發生膝關節僵硬。與術前比較,末次隨訪時ESR、CRP水平及VAS評分均降低,Lysholm評分升高,差異有統計學意義(P<0.05),見表2。Lysholm評分中優12例、良2例、可1例,優良率為93.3%(14/15)。

表2 術前與末次隨訪時ESR、CRP、VAS及Lysholm評分比較

2.2 典型病例

患者男,39歲,以“左膝疼痛、腫脹伴活動受限4+個月”入院。診斷:左膝關節化膿性關節炎伴小腿流注膿腫形成。術前VAS評分為6分。MRI提示:左膝關節腔積液,其中腓腸肌內側頭-半膜肌滑囊積液延伸至左小腿上段內側皮下。2018年7月23日,患者行關節鏡下左膝關節腔探查清理+小腿流注膿腫切除+病灶滑膜活檢術。患者術后無明顯并發癥,行敏感抗生素靜脈用藥2周后改為4～6周口服給藥。隨訪12個月后,膝關節功能明顯改善。典型病例見圖1。

A:術中建立的內側入路;B:術中建立的外側入路;C:關節鏡下探查見小腿內側膿腫的膿腔;D:關節鏡下外側膿腫的膿腔:E、F:術前矢狀位、冠狀位的MRI影像。圖1 典型左膝關節化膿性關節炎伴小腿流注膿腫患者

3 討 論

膝關節感染是由細菌等微生物感染引起的膝關節炎癥性病變,其致病因素可分為原發性和繼發性。原發性感染為細菌從其他感染部位,通過血液或淋巴系統入侵所致;繼發性感染為局部穿刺或外傷導致細菌直接入侵。膝關節感染并發癥包括關節退變、軟組織損傷、攣縮、骨髓炎、關節纖維性和骨性強直,嚴重者可能導致敗血癥和死亡。因此,早期診斷和治療是影響患者最終結局的重要因素[10]。膝關節膿腫可通過脛骨后側深淺間隙擴展至小腿甚至足部。從關節腔到小腿有兩條明顯的流注通道:(1)關節囊破口向下流注的后內側路徑包裹而形成;(2)通過腘肌腱裂孔的后外側路徑。

膝關節感染伴膝周膿腫的最主要癥狀為局部疼痛、腫脹、活動受限[11]。常見體征為關節壓痛、積液、紅腫、被動活動度下降。由于疼痛和積液常處于屈曲位,影像學檢查中膝關節MRI是診斷軟組織膿腫最重要的檢查方法[12]。運用膝關節MRI的優點在于:(1)觀察膿腫是否與關節腔相通,對關節鏡手術入路選擇有參考價值;(2)對關節內軟組織分辨率高,清晰顯示膿腫位置、大小及范圍,可鑒別其他實質性包塊。本組患者根據藥敏試驗結果調整抗生素方案,保證確切的療效。最常見的細菌培養結果是金黃色葡萄球菌,其次是鏈球菌和其他革蘭氏陽性菌[13-16]。本研究15例患者中9例細菌培養結果為金黃色葡萄球菌。值得注意的是,1例患者細菌培養結果為表皮葡萄球菌,分析其感染這一正常菌群的可能原因為老年患者免疫力低下。膝關節感染伴小腿流注膿腫的診斷應根據患者的病史、臨床癥狀、體征、影像學表現及實驗室指標進行綜合評估。在實驗室檢查中,動態監測ESR和CRP的變化可用來判斷病情的控制情況并指導抗生素使用療程。本研究末次隨訪時患者ESR和CRP水平均較術前明顯下降。

關節鏡下關節腔病灶清創術是目前治療膝關節感染較為公認的手術方式[7-9]。但是對于合并小腿流注膿腫的患者,大部分臨床醫師會選擇關節鏡下關節腔病灶清除術聯合開放切口行流注膿腫病灶清除術。若膝關節內外側同時具有膿腫,傳統開放手術采用單一入路時無法徹底清理腘肌腱裂孔區域,常需擴大創口、術中轉換體位,易出現污染;而關節鏡技術能較為安全地由組織間隙進入,并能順利清理該區域,從而避免損傷重要組織結構。NAIR等[17]研究表明,關節穿刺/灌洗和傳統切開術的治愈率分別為79%和84%。本組患者術后均未進行灌洗引流,原因在于小腿肌肉間隙較大,灌洗引流液會往肌肉間隙滲透,反而加重腫脹,影響康復。FAOUR等[7]通過對695例膝關節感染患者進行回顧性研究表明,與開放沖洗和清創術相比,接受關節鏡手術的患者在術后30 d內輸血率、不良事件發生率降低,出院率升高,且短期療效好。本研究使用關節鏡下微創治療膝關節腔感染伴小腿流注膿腫,具有以下優勢:(1)小腿側方小切口,愈合時間短,愈合瘢痕小;(2)小腿上方內、外側多入路轉換進入小腿后方流注膿腫區域,不僅可以提供清晰、廣闊的術中視野和操作空間,充分清理關節內病灶組織,更能有效地對腘窩及流注膿腫區域囊壁進行徹底清理和沖洗;(3)操作簡便,無須對小腿后方結構切開處理;(4)無須在術中連續改變體位、反復消毒鋪巾,可大大減少感染擴散及再發風險。因此,相比傳統開放手術,關節鏡多通道聯合入路治療的方式更符合微創理念,清理更徹底,并有利于降低術后粘連、下肢深靜脈血栓形成、關節僵硬及肌肉萎縮等并發癥的發生風險[7-8,18-19]。JOHNS等[16]發現,關節鏡治療可以實現更好的術后活動范圍和縮短住院時間。B?HLER等[20]研究表明,接受關節鏡清創的患者膝關節活動度明顯改善。本組15例患者術后疼痛明顯緩解,且根據Lysholm評分膝關節功能獲優12例、良2例、可1例,優良率93.3%,這與最近報道的治愈率為93%～97%基本一致[7,19]。但值得注意的是,術后通暢引流、早期康復及足療程抗生素的使用是疾病痊愈必不可少的環節[9,14-15]。

關節鏡多通道聯合入路治療方式在術中的操作要點包括:(1)建立后外側入口應比常規后外側入口偏高0.5 cm左右,以便獲取足夠廣闊的視野。(2)清理后方及腘肌腱裂孔區域,必要時選用彎刨刀頭并控制刨刀吸引力,避免損傷半月板與腘肌腱裂孔的前后纖維,避免破壞半月板穩定性。(3)注意半月板下表面與交叉韌帶之間的區域,交叉韌帶與股骨髁之間的區域必要時也使用彎刨刀頭甚至借助70°鏡充分清理。(4)內側膿腫清理按照關節鏡下清理腘窩囊腫的方式盡量向下方清理,避免往內清理過多而損傷后方血管神經。(5)建立高位后外側入路時注意不損傷外側副韌帶止點,關節鏡應順腘肌腱方向伸入,便于觀察腘肌腱裂孔區域范圍,并且通過后外側入路順腘肌腱間裂孔區域清理,必要時彎刨刀清理;同時,通過后外側入路進入腘肌腱裂孔區域時注意應偏向腓骨頭方向,防止向后損傷腓總神經。(6)對肉眼無法辨別的感染顆粒病灶使用5%聚維酮碘浸泡以便徹底消除感染病變組織。(7)小腿后方膿腫清理后形成較大空腔間隙,術后注意加壓包扎,以便早期下床康復訓練[9]。

綜上所述,本研究證實關節鏡下多通道入路聯合清理膝關節腔感染伴小腿流注膿腫取得確切的短期療效。但本研究為回顧性研究,未進行關節鏡多通道入路治療方式與傳統開放手術的前瞻性隨機對照試驗;此外,樣本量較小,隨訪時間有限,其遠期療效還需進一步隨訪。因此,有必要進行更大樣本量的研究,以提供更多的證據。