腘動脈-膝關節囊后間隙阻滯聯合收肌管阻滯對全膝關節置換術后鎮痛效果觀察*

黃麗衡,陳俊衡,馬楚洲,鄭良杰

(廣東省汕頭市中心醫院麻醉科 515000)

隨著關節假體設計、材料更新和手術技術等各方面的發展,全膝關節置換術(total knee arthroplasty,TKA)已經是一種治療終末期膝關節疾病最安全、最有效的手術方法[1]。 然而有研究表明,TKA術后出現中重度疼痛的患者比例高達30%～60%。加上實施此類手術的患者大多是老年人,很多都合并基礎疾病,術后創傷加疼痛刺激對這類患者的影響更大,甚至可能出現嚴重的術后并發癥[2]。因此,完善的TKA術后疼痛管理策略一直是臨床醫生追求的目標,不但可以減少患者的疼痛、促進關節盡早恢復運動功能,也能縮短患者的住院時間和提高患者滿意度。在加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念下,區域阻滯是TKA術后鎮痛的主要方式。以往常采用的股神經阻滯能提供良好的鎮痛效果,但同時也會降低股四頭肌肌力,增加術后跌倒的風險[3]。收肌管阻滯(ACB)主要是阻滯股神經的感覺分支——隱神經,在TKA術后它能達到與阻滯股神經一樣的鎮痛效果且不影響股四頭肌肌力。但該方法也存在著無法覆蓋膝關節后方、側方感覺神經的局限[4-5]。有文獻提出ACB聯合坐骨神經阻滯(SNB)對TKA患者術后鎮痛效果顯著[6],但理論上SNB存在影響術后下肢運動的可能性。近年提出的腘動脈-膝關節囊后間隙阻滯(infltration of the interspace between popliteal artery and the capsule of posterior knee,iPACK),可有效地控制膝關節后方的疼痛,且不影響腓總神經的功能,即不影響術后的正常運動[7]。超聲引導下的ACB聯合iPACK可互補增益且不影響下肢肌力,但目前尚未發現有ACB聯合iPACK與ACB聯合SNB的對比研究。本研究旨在比較ACB聯合iPACK、單純ACB、ACB聯合SNB應用于TKA術后鎮痛的效果,探討不同神經阻滯方式對患者術后疼痛控制和早期下床活動的影響,評估不同神經阻滯方式的安全性和臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年 12月至2021年12月共108例在廣東省汕頭市中心醫院首次行單側TKA的患者,男20例、女88例,年齡55～81歲。納入標準:(1)美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級;(2)行初次單側TKA;(3)年齡55～85歲。排除標準:(1)局部麻醉藥或阿片類藥物過敏者;(2)有長期接受鎮痛、鎮靜藥物治療史和吸毒史者;(3)有精神病病史或不合作者;(4)心、肝、腦、肺、腎功能不全者;心動過緩及心臟傳導阻滯,呼吸衰竭,腎功能損害,活動性肝病患者;(5)有嚴重的視力或聽力障礙者;(6)文盲及在語言上無法與醫師溝通的患者;(7)存在區域麻醉禁忌證者;(8)有既往患側肢體手術史者。

1.2 分組與處理

本研究采用隨機數字表法將患者分為3組,每組各36例:A組行ACB聯合iPACK,B組行ACB,C組行ACB聯合SNB。由同一位有經驗的麻醉醫師對患者實施神經阻滯。本研究獲得汕頭市中心醫院倫理委員會批準[2019-科研(090)號],患者及家屬自愿參與研究且已簽署知情同意書。

1.3 神經阻滯操作

ACB:患者取仰臥位,將高頻超聲探頭置于大腿中部內側尋找縫匠肌和股動脈,動脈前外側高回聲處為隱神經所在。定位完畢后消毒鋪巾,平面內進針,注射 0．25%羅哌卡因 15 mL,超聲下可以看到局部麻醉藥在動脈周圍擴散的效果。

iPACK:患者取仰臥位,患側腿髖關節外展、屈膝外旋,消毒膝關節皮膚。將超聲探頭放置于腘窩區,找到腘動脈和股骨間的間隙,采用平面內技術,由外向內進針,使針尖到達腘動脈與股骨髁之間的間隙,回抽無血,注入 0.25%羅哌卡因 15 mL。

SNB:患者取仰臥屈膝位,超聲探頭平行放置在腘窩皮紋處掃描尋找腘動脈,腘動脈外側淺層即為脛神經,腓總神經位于脛神經外側,向近端滑動探頭可見兩支神經匯合為坐骨神經,進針點定位于腘窩橫紋上 5～10 cm 處。消毒鋪巾后平面內進針,選外側入路,針尖接近神經時,回抽無血,注射 0.25%羅哌卡因 20 mL,期間可酌情多次調整針尖位置,形成藥液包裹坐骨神經的圖像。

1.4 圍手術期麻醉與管理

患者入院后記錄其基本信息:年齡、性別、體重、身高、術前疼痛視覺模擬量表(VAS)評分、膝關節活動度、ASA分級。手術當天常規監測血壓、血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)、腦電雙頻指數(BIS)。開放上肢靜脈通路,給予舒芬太尼 0.1 μg/kg、右美托咪定 0.05～0.10 μg·kg-1·min-1(10 min),根據分組實施相應的神經阻滯操作。操作完畢后 10 min 左右測試阻滯效果,以皮膚痛溫覺減退視為阻滯有效,后常規進行全身麻醉誘導,置入相應型號的喉罩維持通氣,手術結束前30 min,給予氟比洛芬酯50 mg 靜脈滴注。手術結束拔除喉罩后患者帶靜脈鎮痛泵入麻醉恢復室(PACU)進一步監護。配置如下:舒芬太尼 2 μg/mL,單次劑量1 mL,持續劑量2 mL/h,鎖定時間15 min,1 h限量6 mL,總量150 mL。

1.5 相關指標觀察及隨訪

記錄3組患者的基本信息,包括性別、年齡、身高、體重、術前患側VAS評分、手術時間等一般資料。

主要觀察指標:3組患者術后各個時間段靜息和運動時(屈曲膝關節45°)的VAS評分、鎮痛泵按壓次數。靜息時的VAS評估時間段是術后4、8、12、24、48、72 h,運動時的VAS評估時間段是術后12、24、48、72 h。鎮痛泵按壓在靜息VAS大于3分或者運動時VAS大于5分時,用來統計阿片類藥物的使用情況。

次要指標:術后關節活動度(ROM)、術后48 h的起立-行走計時測試(TUG)和并發癥發生率。并發癥包括術后惡心、嘔吐、傷口感染、傷口滲液、傷口愈合障礙和神經血管并發癥。

1.6 統計學處理

2 結 果

2.1 基線資料

本研究共評估了184例骨關節病患者,其中33例未滿足納入標準,43例拒絕參與研究。最終,A、B、C 3組各納入36例患者,即一共108例患者完成研究。3組患者術前基線特征和手術時間差異均無統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 患者的基線特征

2.2 主要結果

與B組比較,除術后24 h運動時VAS評分,A組術后48 h內的靜息和運動時的VAS評分更低(P<0.05)。A組術后48 h內的累積鎮痛泵按壓次數更少(P<0.05)。與C組相比,A組在術后48 h內各個時間段靜息和運動時的VAS評分及累積鎮痛泵按壓次數,差異均無統計學意義(P>0.05)。與B組相比,C組在術后48 h內靜息和運動時的VAS評分較低,累積鎮痛泵按壓次數較少(P<0.05)。3組患者在術后72 h靜息和運動時的VAS評分、累積鎮痛泵按壓次數差異均無統計學意義,見表2。

表2 臨床結果

2.3 次要結果

術后24 h,A組膝關節活動度均大于B組和C組(P<0.05);且術后48 h,A組膝關節活動度大于B組(P<0.05)。術后24 h,B組和C組的膝關節活動度差異無統計學意義。術后72 h,3組患者膝關節活動度無明顯差異。術后48 h A組TUG用時最短,B組用時最長,A組和B組、B組和C組差異有統計學意義(P<0.05),A組和C組的差異無統計學意義,見表2。

2.4 術后并發癥

3組患者術后惡心、嘔吐、傷口腫脹的發生率差異無統計學意義(P>0.05),見表3。所有患者均無傷口感染、傷口滲液、傷口愈合障礙和神經血管并發癥。

表3 術后并發癥[n(%)]

3 討 論

TKA是目前治療重癥或終末期膝關節病最有效的手術方法之一。在我國,接受TKA治療的病例數逐年增多,從 2011 年的53 880例增加到了2019年的374 833例[8]。膝關節是人體最大最復雜的關節,有著豐富的神經肌肉血管支配,這就導致TKA術后常伴有中至重度的疼痛,嚴重影響手術后關節的早期活動和康復,影響總的住院時間,以及患者的滿意度甚至整個治療效果[9]。2019年的中國骨科手術加速康復圍手術期疼痛管理指南指出,骨科手術患者術后需要盡早開始功能鍛煉,術后疼痛特別是運動鍛煉時疼痛的管理尤為重要。患者術后疼痛管理的目標是通過多模式預防性鎮痛,達到靜息狀態下基本無痛,VAS評分0～1分,活動時可耐受疼痛,活動痛3分以內,不影響關節功能恢復[10]。因此,納入本研究的患者術前均給予預防性非甾體藥物口服鎮痛,術后選用神經阻滯結合自控靜脈泵聯合鎮痛的方式多模式鎮痛。多模式鎮痛被認為是TKA術后較理想的鎮痛方式,包括硬膜外鎮痛、自控阿片類藥物鎮痛、口服止痛藥和外周神經阻滯鎮痛等。前3種鎮痛方式雖然鎮痛效果較好,但是往往伴隨較高的不良反應發生率,比如阿片類藥物引起的術后惡心嘔吐、呼吸抑制、尿潴留,硬膜外鎮痛引起的硬膜外血腫、低血壓等,口服鎮痛藥因為藥物首過消除而往往導致鎮痛不足[11]。因此,神經阻滯是目前ERAS理念下最合適的TKA術后鎮痛方法。

膝關節的神經支配主要源于股神經和坐骨神經,其中股神經及其分支支配膝關節的前內部,主要有股三角阻滯(FTB)和ACB兩種;后部由坐骨神經支配,主要有SNB、選擇性脛神經阻滯和關節周圍浸潤(PAI)。常用的ACB其實是阻滯股神經的一大感覺分支——隱神經,阻滯主要在收肌管內注射局部麻醉藥完成。收肌管又名Hunter管,由股縫匠肌、內收肌、長收肌和大收肌圍成,對該區域阻滯可實現股內側肌神經及大部分皮神經、隱神經、閉孔神經后支及少數前支控制區域鎮痛。因此,在收肌管內完成隱神經阻滯可以實現膝關節前內側的大部分鎮痛。SNB對膝關節后方鎮痛效果確切,但會導致膝蓋以下肌力下降,影響患者術后康復運動。選擇性脛神經阻滯曾被認為是SNB的替代方式,但是有研究表明,局部麻醉藥會沿脛神經向近心端擴散從而阻滯腓總神經[12]。PAI是由外科醫師將局部麻醉藥注射到膝關節周圍,為非可視化操作,局部麻醉藥擴散范圍不確定,尤其無法擴散到位置較深的膝關節后方,導致鎮痛效果欠佳。iPACK最早是2014年由CLINT ELLIOTT團隊提出的,超聲引導下在腘動脈與膝關節后囊間隙之間注射局部麻醉藥,浸潤膝關節后方的感覺神經叢[13]。該方法已被證明可以有效控制膝關節后方的疼痛,并且不影響腓總神經的功能,也就是不影響膝關節的運動。這與本研究的結果相吻合。本研究以108例骨關節病患者為觀察對象,均在TKA術前給予神經阻滯。A組于麻醉前行ACB聯合iPACK,B組采用單獨ACB,C組采用ACB聯合SNB。結果發現,在術后48 h的靜息和運動VAS評分中,ACB聯合iPACK、ACB聯合SNB兩組無明顯差異,但均優于單獨ACB的鎮痛效果。術后累積鎮痛泵按壓次數和膝關節活動度均提示A組和C組優于B組,差異有統計學意義。說明ACB聯合iPACK的鎮痛效果較單純ACB的鎮痛效果好,這與相關研究結果相似[6,13-16]。在術后48 h的TUG中,A組用時最短,B組用時最長,差異有統計學意義,說明ACB聯合iPACK阻滯鎮痛效果好,對肌力無明顯影響。A組用時較C組短,但差異無統計學意義,考慮阻滯可能是由于所用的局部麻醉藥濃度較低,對肌力的影響較小。這與相關研究結果相吻合[6,17-18]。而術后72 h的靜息和運動時VAS評分、累積鎮痛泵按壓次數和膝關節活動度,3組均無明顯的區別,作者考慮單次神經阻滯只能在短時間內起到比較好的鎮痛效果。在術后并發癥中,本研究無1例出現神經血管并發癥,術后惡心、嘔吐、傷口等情況3組基本一致,無明顯差異。本研究結果提示,麻醉前行ACB聯合iPACK對促進TKA術后鎮痛、盡早恢復運動功能和減少阿片類藥物的使用有重要作用。iPACK聯合ACB用于TKA術后鎮痛安全有效。

本研究尚有許多不足之處:(1)小樣本、單中心,結論需要大樣本、多中心研究證實;(2)只研究了單次神經阻滯的效果,缺乏連續神經阻滯的效果對比;(3)本研究的隨訪時間只是術后72 h,更長的時間是否能夠得到同樣的結果尚需進一步研究。

綜上所述,iPACK聯合ACB用于TKA術后鎮痛效果明顯,且能促使盡早恢復運動功能,減少阿片類藥物的使用,提高患者手術滿意度和術后生活質量,是一種安全有效的鎮痛方式。