動態案例情景模擬教學法在重癥專科護士培訓中的應用研究

劉艷婷,劉春桃,付 敏,李 林,陳 燕

隨著重癥醫學和護理學的發展,重癥監護室(ICU)專科護士成了重癥從業人群中不可或缺的角色[1]。全國護理事業發展規劃(2021—2025)中強調,要重點加強對重癥監護等緊缺護理崗位的培訓,提升護理專科技術水平[2]。而我國對重癥專科護士的培訓還屬于初步探索階段。我國學者發表的關于專科護士的文獻中,大家較多地關注專科護士培訓內容、培訓地點、培訓時間和認證機構[3-4],而關于專科護士培訓中教學方法的研究進展報道不多。教學方法的科學選擇直接關系到專科護士的教學效果,最終將影響到專科護士培養的質量。如何在重癥專科培訓中培養出具有良好評判性思維能力、快速準確識別病情能力、有效實施搶救技巧的專科護士,是重癥護理教育者面臨的挑戰之一。動態情景模擬案例教學是通過設置一種逼真的臨床病例,由操作者按照每一動態變化的臨床場景的特點完成一系列決策和操作,以直接、形象、生動的培訓活動來鍛煉或考察其某方面的工作能力和水平的方法[5]。但如何引導、實施該教學方法和如何進行該教學方法的效果評價仍有很大研究空間。本研究將動態案例情景模擬教學法應用于重癥專科護士核心能力的培養中,收到較好效果。現總結如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2021年7月—2021年12月在湖南省某三級甲等醫院進行重癥專科護士臨床教學基地實踐培訓的學員作為研究對象。納入標準:明確歸本院管理的學員及病人,男女不限;知情同意,志愿入選合作,簽署知情同意書;從事重癥專科臨床護理工作3年及以上學員,均自愿參加本次研究。排除標準:同時參與其他教學研究的學員,不能完成全部培訓計劃的學員。最后納入60名護士作為研究對象,按照培訓時間,將2021年7月—2021年9月的30名護士納入對照組,2021年10月—2021年12月的30名護士納入觀察組。兩組學員年齡、性別、職稱、學歷方面比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 培訓方法

兩組學員第1個月進行統一的理論培訓,理論課程由湖南省重癥專科培訓基地統一組織集中培訓,培訓講師均為省內各三級甲等醫院副主任護師及以上級別的老師。以湖南省重癥專科護士培訓大綱為指導,培訓內容包括:各系統急危重癥疾病的護理常規;危重病人急救知識;重癥專科常用護理操作技能;護理科研方法;個案護理的撰寫等。第2個月～第3個月為臨床實踐,按本院重癥專科護士培訓大綱為指導,設置培訓計劃,臨床實踐帶教老師均為主管護師及以上職稱的重癥專科護士老師對學員實施一對一臨床帶教。對照組第2～3個月采用傳統臨床跟班教學,每周進行理論講課和操作演示。

1.2.2 觀察組

在傳統教學法的基礎上增加動態案例情景模擬教學法,具體方法如下。

1.2.2.1 成立培訓小組

由重癥專科科護士長、各重癥科室護士長、各重癥科室帶教組長組成培訓小組,培訓小組均經過同質化培訓,對培訓內容、培訓方式、評價方法等方面達成一致。

1.2.2.2 設計培訓案例

結合重癥監護室(ICU)常見急危重癥(如呼吸衰竭、急性心肌梗死、心跳呼吸驟停、休克等),參考張曉靜等[6]主編的書籍《臨床護理情景模擬案例與標準化病人應用》,培訓小組結合急危重癥病人病情發生變化的特點編寫動態教學案例,遵循以培養評判性思維能力為本的教學理念設計案例。每個案例隨時間進展設置多幕情景,病人病情呈動態變化。經培訓小組討論后,設計出4個動態情景案例:急性呼吸衰竭情景案例、嚴重低血糖昏迷情景案例、重度創傷情景案例、心源性猝死情景案例。

1.2.2.3 培訓方式及過程

每次培訓前提前組織該階段案例主題的相關理論學習,然后再進行模擬培訓,地點選擇統一的臨床技能教室,配備常用的儀器設備和操作用物。安排經過培訓的標準化病人進行角色扮演,演練前的案例情景均為保密。將學員以抽簽形式分為2人或3人一個小組,分別擔任主責護士、輔助護士。由培訓組老師介紹此次培訓目標。以其中的急性呼吸衰竭的動態情景模擬案例為例,該案例設置了4個動態變化的場景:病人入院時呼吸困難場景,病人拒絕采集動脈血氣場景,氣管插管急救場景,病情好轉場景。采取案例介紹導入第1幕情景,學員根據第1幕情景內容準備急救設備和用物,學員A心電監護,學員B鼻導管吸氧,學員C病情觀察記錄,通知醫生到達后,以SBAR模式匯報病情,由學員根據情景對呼吸困難病人采取急救的方法,觀察學員對情景的正確判斷,急救操作實施的及時性和正確性。情景2:培訓老師匯報醫生開出動脈采血醫囑,學員A準備用物進行采血操作,準備采血時標準化病人表示拒絕動脈采血,學員B與病人進行溝通。病人同意后繼續由A學員進行動脈采血操作,觀察學員對拒絕動脈采血病人的勸說方式,以及病人同意后動脈采血操作的考核。情景3:培訓老師匯報病人病情加重情景,需要配合醫生進行氣管插管操作。學員A準備氣管插管用物,學員B進行擺放體位,球囊輔助呼吸操作,學員C進行病情觀察及記錄工作,觀察搶救時學員的應急處理能力和團隊合作意識。情景4:病人情況穩定,由學員A進行人文關懷,學員B進行用物清理。觀察學員的人文關懷意識和處置用物方法。然后互換角色,進行第2次情景處置。學員在情景處置完成后,培訓導師將操作過程中不足指出,必要時由培訓老師將整個場景連貫性地給學員演示,示范標準操作流程。最后進行組員互動訓練,在培訓老師的指導下完成整個情景過程的演練,演練過程拍攝成視頻。視頻回看階段,再進行學員相互討論、自我反思,最后導師進行評價,以達到開放護士思維的目的。

1.3 培訓效果評價

1.3.1 結業成績評估

1)專科理論知識考核采用閉卷考核,試卷由醫院統一制訂,內容包括重癥專科基礎知識、基本技能,重癥專科常見病的臨床表現、治療及護理措施等,題型有填空題、選擇題、問答題(客觀題)和案例分析題(主觀題),滿分為100分。2)操作成績考核采用操作技能直接觀察評估法(Directly Observed Procedural Skills,DOPS)。DOPS是評估者通過直接觀察護士技能操作的過程即時給予評估及反饋,是一種具有教學功能的形成性評價工具,能夠客觀、全面地評估學生的學習過程[7]。DOPS可以在臨床情境下真實地反映操作技能、態度、理論知識掌握情況及解決問題的能力[8]。DOPS的計分方法是由考核者對學員現場表現作出評價, 采用的是10分制計分法,參照上述指標由指定評價教師進行評分,共為4個等級:即“未評估”(計為0分)、“未達到預期標準”(計1～4分)、“接近或達到目標”(計5～7分)、“高于預期標準”(計8～10分)。考核時由各重癥專科護士長擔任組長,連同另外2名帶教老師同時為護士打分,取三者平均值為最終成績,為避免個人主觀因素影響,考核教師已進行同質化培訓。

1.3.2 重癥專科評判性思維能力評估

采用香港理工大學彭美慈等[9]專家對加利福尼亞評判性思維能力傾向測量表進行翻譯和文化調適后修訂的評判性思維傾向調查量表(CriticalThinking Disposition Inventory-Chinese Version CTDI-CV),Cronbach′s α 系數 0.90,內容效度 0.89,是目前常用的中文版本評判性思維能力測評工具。該量表代表評判性思維的7個特質:尋找真相、開放思想、分析能力、系統化能力、自信心、求知欲和認知成熟度。問卷共70個項目,每一特質有10項,總分為70～420分,≥280分表示正向性評判性思維能力,其中350分或以上為強的表現,280分為弱的表現。各特質的分數為10～60分,≥40分或以上表示是正性的特質表現,≥50分為強的特質表現。

1.3.3 培訓滿意度調查

自制培訓滿意度調查表,分為激發學習興趣、提高知識理解能力、提高應急能力、提高護患溝通能力、促進團隊交流與合作5個方面,采用Likert 5級評分法,按照“非常不滿意、不滿意、一般、滿意、非常滿意”依次賦1～5分,總分為5～25分,該評價表能有效反映本院學員對培訓效果的滿意度情況,評分越高說明滿意程度越高。

1.4 統計學方法

2 結果

表1 兩組學員干預后理論成績得分情況 單位:分

表2 兩組學員干預后DOPS操作考核成績得分情況比較 單位:分

表3 培訓前后兩組學員評判性思維能力總分及各維度評分比較 單位:分

表4 兩組學員滿意度得分情況比較 單位:分

3 討論

3.1 動態案例情景模擬教學法有助于提升重癥專科培訓護士的學習效果

本研究結果顯示,在培訓3個月后,觀察組學員理論考試成績中的主觀題得分及理論成績總分優于對照組(P<0.05),由此可見動態案例教學法有助于提高重癥專科護士的案例分析能力和專業知識水平。這可能與觀察組學員在每次模擬前均有一次圍繞本階段病例主題的理論學習,模擬演練結束后由老師對案例進行分析有關,通過講解案例中的重點、難點內容和臨床處理方式,使學員對專業知識的掌握更系統、深入,提高了學員的案例分析能力。操作技能評分DOPS條目中“操作技術完成能力”一項差異無統計學意義,考慮為傳統的培訓模式在操作流程的培訓方面也可得到較好培養。但觀察組學員在“操作前的解釋和知情同意”“安全告知”“操作中遵守的法律法規”“溝通技巧”“病人的體驗”“解決問題和尋求幫助”等方面的評分觀察組均優于對照組。在操作前解釋和告知方面,傳統培訓組雖按考核標準進行了解釋,但是并不注意采用通俗易懂的語言告知,病人和家屬也不一定能清晰了解其解釋的內容,DOPS評價法中“操作技術中的溝通技巧”得分不高。而動態情景模擬組學員在培訓時面對的是基于臨床情景的真實案例,學員需要和病人和家屬進行有效溝通,才能讓操作繼續進行下去,從而更加注重有質量的溝通和安全告知。傳統組學員對操作中的法律法規、行業標準多停留在被動學習基礎上,很難將這些知識吸收融入具體工作中,采用案例和情景的教學模式有利于將制度、法規、行業標準知識的臨床應用轉化,促進知識內化[10]。由于動態案例提供了逼真的救護場景, 整個過程中護士都要設身處地的思考和解決問題,這樣更有利于提高解決臨床問題的能力[11]。傳統的培訓和考核形式僅僅要求按操作流程完成操作即可,而在動態情景模擬案例中學員在處理每一個情景時不僅要按操作要求完成操作,更要注重完成的質量和病人的體驗感;且動態模擬案例的情景處理往往需要一名或多名醫護的共同合作才能完成,更注重培養溝通能力和團隊協助精神。因此,觀察組學員的DOPS評分中其他幾項評分均優于對照組。

3.2 動態情景案例教學法有助于提升重癥專科學員的評判性思維能力

本研究結果顯示,在培訓3個月后觀察組學員的評判性思維能力各條目得分和總分均優于對照組(P<0.05)。相關研究表明,評判性思維是影響臨床護理專業決策能力和解決問題的關鍵,已成為護理教育的重要的培養目標之一[12]。危急情況下批判性思維影響病人的安全,要加大對危重癥的繼續醫學教育,提升危重癥護士的評判性思維,為急危重癥病人提供最佳服務[13-15]。動態案例情景模擬教學法中案例是根據情境動態變化、持續發展進行設置的,對于復雜的危重護理案例,需要結合病人具體病情進行護理干預,每一個情景變化都需要學員進行思考和處理,模擬結束后進行視頻回看和導師評價,對情景的處理進行思考,這一過程能更好地開放思維,培養學員的評判性思維能力。對照組學員在傳統帶教模式下,單純的理論授課、操作演示和臨床跟班學習,學員更多的是被動接受知識,機械化記憶,自己主動思考的機會較少,不利于學員評判性思維能力的培養;觀察組學員在動態案例模擬情景中作為角色的主體,個人意識和責任感提升,會有更多思考和判斷的機會,因此干預組在評判性思維7個維度和總分均高于對照組,且均為正性的特質表現。

3.3 動態情景案例教學法提高了重癥專科護士培訓學員的教學滿意度

觀察組學員在激發學習興趣、提高知識理解能力、提高應急能力、提高護患溝通能力、促進團隊交流與合作方面得分均高于對照組(P<0.05)。研究結果表明該教學方法通過動態案例結合模擬培訓的形式生動豐富,比起傳統的填鴨式教學,學員興趣更高。培訓過程將護理操作融入真實的案例中,能加深學員對重癥知識和技能的理解。動態案例情景模擬的培訓形式設置了一系列突發情景,能讓學員在面對突發事件時提高應急能力。動態情景模擬教學法還加強了學員與學員之間、學員與病人之間的交流互動,教學氛圍活躍,促進了團隊交流,提高了護患溝通能力。

4 小結

重癥護理是一門具有挑戰性的專業,需要ICU專科護士有出色的臨床技能和臨床思維。隨著現代信息技術與教育技術的發展,必將帶來教學方法、教學形式的重大變化,今后的醫療護理教育將更加強調師生互動、啟發式教學,強調模擬技能培訓,傳統的以授課為基礎的教學方式已不能滿足現代培訓的要求[16],傳統方法不能有效地提高學生的批判性思維和創新能力[17]。采用動態案例情景模擬的方式進行重癥專科護士培訓,學員在培訓過程中參與度更高,該方法可顯著提高重癥專科護士的理論成績和臨床實際操作能力,加強其評判性思維能力和臨床思維的培養,增加培訓效果,且學員的接受度、興趣較高,臨床應用價值較高。

本次研究的不足之處:培訓時間僅為3個月,時間較短,未有更長期的效果觀察。考核的內容多,考核師資相對不足。建議每年培訓符合要求的師資,建立“動態案例情景模擬培訓”手冊,每次考核前還原臨床情景的同質化培訓,進行全方位、多角度地考核專科的綜合能力。由于動態情景案例教學的研究還未成熟,包括案例的編寫、實施、評價等還處在探索階段,需要護理教育專家進一步探索,推進護理教育的發展。