1例多發傷并發重度ARDS病人行V-V ECMO及俯臥位通氣治療的護理

吳燕萍,俞 云

多發傷是威脅生命的創傷[1],而據研究報道,重度急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)住院病死率可高達46.1%[2-3]。多發傷并發重度ARDS對病人的生命造成了嚴重的威脅。靜脈-靜脈體外膜肺氧合(venous-venous extracorporeal membranous pulmonary oxygenation,V-V ECMO)是一種有效的體外生命支持技術,可為重度呼吸衰竭病人預后帶來益處[4],據指南[5]推薦,ECMO聯合俯臥位(prone position,PP)通氣,可以復張肺背側區域,改善肺的順應性,促進肺部引流,進而改善氧合,降低病死率[6-7]。但在臨床實踐中出于對病人安全的擔憂,ECMO 治療過程中經常會停止俯臥位通氣,一項涉及23個ECMO中心的國際調查中,僅6%的病人在 ECMO第1天聯合俯臥位通氣,15%的病人在整個 ECMO 過程中聯合俯臥位通氣[3,8]。2022年本院在外院行靜-靜脈體外膜肺氧合插管搶救并轉入1例多發傷并發ARDS病人,該病例多發傷致多部位(雙肋、顱腦、骨盆、脊柱)骨折,極大地增加了在行V-V ECMO治療過程中俯臥位通氣的難度。病人行V-V ECMO支持治療6 d,并在ECMO支持治療下俯臥位通氣37 h余,成功撤機,經過20 d積極治療和精心護理,病情穩定,康復出院。現報道如下。

1 病例介紹

1.1 一般資料

病人,男,42歲,2022年6月11日因車禍致多處損傷伴昏迷4 d,呼吸窘迫1 d,由本院ECMO團隊行V-V ECMO置管后轉入。入院診斷為車禍傷、多發傷:雙側多發肋骨骨折、雙肺挫傷、胸腔積液;左顳部硬膜外血腫、蛛網膜下隙出血、左顳硬膜外血腫鉆孔開顱血腫清除術+顱骨骨折整復+硬腦膜修補術+顱內壓探頭置入術后、缺血缺氧性腦病;骨盆骨折(左恥骨上下支,右髂骨、髖臼、股骨頭、恥骨聯合骨折、失血性休克);脊柱多發骨折;右腎腎上腺血腫;多發軟組織傷;肺部感染;ARDS(重度)。病人入院時昏迷狀,頭部敷料包扎伴少許滲血,雙瞳孔等大等圓,對光反射消失,頭部減壓窗觸之如額,兩肺呼吸音稍弱,雙下肺可聞及少許濕啰音,胸部胸帶固定,右側胸腔穿刺引流帶入。經口氣管插管接呼吸機輔助呼吸,氧濃度(FiO2)40%,V-V ECMO轉速4 215轉,氣流速2.5 L/min,血流速5.2 L/min,監測血氧飽和度(SpO2)94%。

1.2 治療過程

病人2022年6月11日入科時昏迷狀,頭部敷料包扎,減壓窗觸之如額,多發肋骨骨折予胸帶固定,骨盆骨折予骨盆帶固定,氣管插管接呼吸機輔助支持,模式SIMV+PS,FiO240%,f每分鐘12次,PS 10 cmH2O,PEEP 8 cmH2O。V-V ECMO轉速4 215轉,氣流速2.5 L/min,血流速5.2 L/min。V-V ECMO治療期間聯合俯臥位通氣37 h余。V-V ECMO支持6 d后成功撤機并拔出經口氣管插管,改氣管切開機械通氣。6月17日由骨科行骨盆骨折外固定架固定術。6月21日意識轉清醒,6月24日停機械通氣,氣管切開接高流量氧氣吸入(FiO230%/Flow,氧流量60 L/min)序貫治療。6月28日予拔除氣切套管,成功堵管。病人于7月1日因病情好轉,出院轉當地繼續治療,出院時神清合作,經口進食無嗆咳,頸部氣切創面已愈合。

2 護理

2.1 V-V ECMO 護理

2.1.1 V-V ECMO監測護理

嚴密監測下保障儀器有效運轉,才能保證治療的效果。1)監測泵頭的轉速及血液流速。實時監測并記錄泵頭的轉速及血液的流速,6月11日,病人ECMO轉速及血流量監測低限報警,考慮俯臥位致右側股靜脈引血不暢,立即予右下肢外展,ECMO轉速及血流量恢復4 200 r/min及5.3 L/min。2)監測泵前和膜前后壓力。泵前壓力過大,提示靜脈引血不暢,查看管路有無抖動,血流速有無下降,評估導管位置和病人容量;膜前壓力過高,提示膜內可能有血栓形成,需要及時排除,必要時更換。3)密切觀察引血及回血管路血液顏色及病人氧飽和度變化,回引血管路顏色正常,病人氧飽和度下降,提示血流速不足、引血不暢或回血管打折受壓;回引血管路均為暗紅色,提示氧合不足,膜血栓或氧氣流量不足;回引血管路均為鮮紅色,提示再循環增加。

2.1.2 V-V ECMO感染預防

國外報道醫院感染增加了38%～63%的ECMO病人的死亡風險[9],感染控制是病人康復中至關重要的一環。1)將病人安置單間,采取保護性隔離,除管床醫生和護士外,禁止無關人員的走動,病室內使用空氣消毒機定時消毒,每日由管床護士進行物表擦拭消毒和病人皮膚清潔,氯己定擦浴,病室垃圾由管床護士運至室外,無需保潔員進入病室。2)嚴格遵照我國2021年發布的血管導管相關感染預防與控制指南[10]進行感染預防,ECMO置管采用最大化無菌屏障,臺上臺下人員均穿著手術衣,戴無菌帽,手套,日常護理中嚴格手衛生,使用葡萄糖氯己定作為皮膚消毒劑,嚴格無菌操作。3)ECMO導管因管徑粗,面積大,穿刺點采用20 cm×30 cm大貼膜,專人及時評估及更換貼膜,觀察穿刺部位情況,更換時先去除導管殘膠防細菌定植,再對貼膜進行導管塑性,高舉平臺法固定,進一步防止敷料邊緣縫隙導致感染。4)禁止從ECMO管路中抽血、輸液操作,銀離子噴劑噴涂各導管接頭,每8 h 1次,并每班每日評估病人導管留置必要性。本病例住院過程中未發生導管相關血流感染,穿刺點干燥,無紅腫,出院時ECMO穿刺部位皮膚已愈合。

2.1.3 出血的預防及監測

出血為ECMO治療最常見、最嚴重的并發癥,其發生率約為30%甚至更高[11]。對ECMO病人,做好出血的預防及實施動態的監測非常關鍵。1)ECMO治療期間,避免不必要的穿刺等介入性操作。本病例在V-V ECMO置管前預見性留置中心靜脈導管及有創動脈導管,ECMO治療期間由中心靜脈導管及動脈導管抽血進行實驗室檢查,有效地避免了穿刺引發出血風險。2)嚴密監測病人意識瞳孔變化,觀察皮膚、口鼻腔、氣道、穿刺點、胃液、尿液、尿道口、糞便有無出血,動態監測ACT、APTT及血小板,及時調整肝素用量。本病例于2022年6月13日出現頭顱傷口滲血,尿道口少量滲血,立即予停用肝素,局部按壓至滲血停止。后因D-二聚體明顯升高,予再次小劑量肝素抗凝治療,嚴密監測下頭顱傷口敷料干燥,尿道口無滲血,未再發現出血傾向。3)操作輕柔,減少不必要的搬動,吸痰時嚴格按照中華護理學會最新團標[12]使用-80～-150(約11～20 kPa)負壓進行淺吸痰,動作輕柔,防止氣道損傷。

2.1.4 血栓的預防和護理

ECMO管路為非組織相容性材料,當血液暴露在體外管路時,會激活凝血系統及血小板,研究報道血栓栓塞發生率為6.8%～13.6%[13]。同時,由于ECMO靜脈導管管腔粗,病人又受制于骨盆骨折,無法進行下床、輪椅功能訓練等康復鍛煉,護理過程中也充分重視下肢靜脈回流障礙的觀察及預防。①ECMO置管前使用超聲輔助確定股靜脈寬度及深度,選擇型號合適的導管置入合適的部位,每班觀察管道及膜肺是否存在血栓,每小時1次觀察穿刺側動脈搏動、皮膚溫度、膚色及感覺并記錄。2)病人昏迷狀態下,每隔8 h進行1次氣壓治療,適量被動抬腿和踝泵運動,病人意識轉清后,在嚴密監測下指導病人進行雙下肢抬腿活動及踝泵運動。左右肢體對照觀察,在病人雙下肢確定標記點,每班在同一位置測量雙下肢周徑,左右側髕骨上下緣10 cm處周徑。3)發現異常及時行超聲檢查,無異常在上機、撤機、撤機后常規超聲檢查。本病例6月21日超聲檢查發現右側下肢肌間0.47 cm靜脈血栓形成,給予暫時制動,繼續抗凝治療后,2022年6月30日超聲顯示血栓逐漸消融,繼續加強病人下肢活動。4)ECMO撤機時不回血,以免膜內栓子脫落入血,拔除ECMO插管時延遲按壓,避免插管表面附著的血栓脫落,按壓力度大小以拔出瞬間有少量血液隨導管溢出為宜[14]。

2.2 俯臥位通氣護理

2.2.1 實施前準備

研究表明,俯臥位通氣可增加壓力性損傷、心律失常、非計劃拔管等不良事件發生率[15]。該病人全身多處骨折,變換體位風險和難度加大,因此,操作前充分的準備是保障病人安全的前提。1)病人準備:使用瑞芬太尼、咪達唑侖、丙泊酚為病人鎮痛鎮靜至RASS評分-5～-4分,并動態評估,在俯臥位通氣過程中維持RASS-5～-4分;充分吸凈病人口、鼻、氣道痰液及分泌物,維持氣囊壓力25～30 cmH2O[16];暫停腸內營養1 h,清空尿袋,夾閉胃管、尿管、右側胸腔引流管,預防返流;病人胸部予胸帶固定、骨盆處予骨盆帶固定,固定穩妥,松緊適宜,固定帶內無管道穿行。2)管道準備:再次檢查所有管路刻度,并實施二次固定,避免直接固定在關節下方,ECMO導管使用專用固定貼、接頭、三通及肝素帽,頸內靜脈處管路使用專用固定帶在頭部進行二次固定。心電監護移至病人左手臂(LA、LL)及右手臂(RA、V、RL),保證操作過程中監測不間斷。確認所有管路固定穩妥、非緊急管路夾閉后,將管路放置與身體縱軸方向一致,導管、設備預留足夠的長度及空間。③物品準備:病人額頭、臉頰、肩部、肘部、肋弓、髂部、膝蓋等壓力性損傷好發部位[17]使用泡沫敷料進行保護。人工氣道連接氣道延長管,保證翻身時預留長度,并測量以確保頭胸部墊枕受壓后高度大于人工氣道+附件的高度。頭部使用“U”形枕,胸部平鎖骨位置放置圓型枕,髂嵴避開病人生殖器位置放置圓形枕,方形枕2個,減壓水囊若干,專用翻身單覆蓋病人。

2.2.2 俯臥位通氣的實施

使用信封法進行操作。1)人員:實施人員6人,分A～F崗,A醫師位于病人頭部,負責發號施令,并固定氣管插管,安置病人頭部;B、C兩名護士分別站于病人頸肩左右兩側,B負責頭部ECMO導管、胸部引流管,C負責中心靜脈導管、胃管,并觀察呼吸機屏幕;D、E兩名護士站于病人左右臀及大腿根部,D負責腹股溝處ECMO導管,E負責動脈導管、尿管并觀察心電監護儀。F護士專職負責ECMO管路及儀器監控。2)實施:A醫師確定右向左翻轉方向并再次確認病人生命體征能夠耐受俯臥位翻轉后,實施人員根據A醫師口令,將病人身體上下兩側翻身單邊緣對齊后拉緊,BCDE4人同時以卷軸的方式將兩層翻身單卷緊,A醫師發號口令,4人同時發力使病人平移至右側后翻轉至軸線90°側臥體位,保證翻轉過程中病人頭、脊柱及下肢3點成一直線。B與C,D與E交換雙手握緊翻身單位置,交換時先確保病人左側,即靠近床側的翻身卷單被交換握緊,再交換右側雙手。4人握緊翻身卷單后聽A口令,將病人翻轉至俯臥位。3)調整:翻轉后B護士協助A醫師調整病人頭部位置,保證“U”形枕開口與病人插管在同一方向,并使頸部懸空,人工氣道能較垂直放置,避免受壓。C護士檢查并整理頸部ECMO導管、中心靜脈導管、胸部引流管、胃管,并將病人雙臂自然彎曲置于頭部兩側,肩及肘下墊水囊。D護士檢查并整理腹股溝處ECMO導管、動脈導管、尿管及心電監護導聯線,為病人粘貼肛門造口袋。E護士檢查病人翻身枕位置,避免腹部及生殖器受壓,根據需要為病人大腿、小腿處墊方形枕,膝蓋及足部墊水囊。F護士檢查ECMO管路及儀器設備,妥善安置ECMO管路。

2.2.3 俯臥位通氣中的護理

體位的改變可導致病人胸腔內壓力的變化及血流動力學改變[17],因此在俯臥位期間嚴密監測病人心率、血壓、脈搏、血氧飽和度、血氣值變化;病人俯臥位長達37 h余,俯臥位期間給予深鎮靜至RASS-5～-4分,對護士為病人進行氣道管理和皮膚護理都造成了極大的不便。病人多發肋骨骨折,無法使用叩背裝置輔助排痰,護理時使用在俯臥位的基礎上,為病人每2 h在左右身側輪換并輕墊軟枕,進行體位引流,及時吸出口、鼻、氣道分泌物;2 h輕抬頭部檢查“U”形枕位置,確保“U”形枕充氣適度,以手在“U”形枕下摸不到病人臉部為宜,且開口始終與病人插管方向一致,并調整病人臉部方向,2 h調整病人受壓部位水囊位置,并輕抬,活動四肢。俯臥位結束后檢查病人皮膚無壓力性損傷發生。

2.3 心理護理

病人入科第11天意識由昏迷逐漸轉醒,清醒后大部分時間處于安靜配合狀態,偶爾出現煩躁焦慮不配合情況。主要護理:1)病人住院全程,及時評估意識狀態,操作前充分告知,病人有躁動時給予語言及握手等肢體安慰,病房安靜,醫護人員輕聲交流,儀器設備報警第一時間處理并靜音,夜間減少治療,盡量集中護理操作,夜間關燈,避免病人睡眠晝夜顛倒。2)病人氣管切開未堵管前,無法言語交流,給予病人ICU溝通畫冊,內容涵蓋病人常見需求,通過畫冊,配合病人表情、手勢,有效溝通。病人意識進一步清醒后給予畫板,讓病人可以與醫護進行文字交流,進一步有效溝通,滿足需求,因疫情原因無法探視,醫師每日給予病人與家屬視頻通話,以安慰和鼓勵病人。3)病人意識轉醒后,出現逆行性遺忘,不能回憶車禍及其后治療過程,護士立即主動對病人進行疾病認知健康教育及環境、制度介紹,并接通家屬視頻電話,讓病人充分理解住院原因及家屬不能陪伴原因,給病人及家屬創造相互安慰機會。4)病人于2022年6月22日晚間出現短暫譫妄,撕扯電極片并試圖下床,勸慰無效,考慮到病人病情趨于穩定,看護時無法做到單人單管且每分每秒均能有人陪同,跌倒墜床及管路滑脫風險高,護士長立即協調病室,給病人由單間轉入4人間,以確保護理人力資源能夠不間斷看護病人,同時病人能夠與鄰床清醒病人進行交流,進一步緩解孤獨感,病人住院期間再未發生譫妄。5)病人意識清醒狀態進一步穩定后,聯系家屬為病人送入眼鏡、書籍和雜志,幫助病人度過ICU無陪護時光。

3 討論

ECMO技術要求高,并發癥多,管理難度大,且國內缺乏相關專項技術護理質量評價標準[18],俯臥位通氣作為ARDS臨床管理基礎策略[8],在具體實施過程中卻因為害怕風險而導致實施率低[3]。目前國內雖已有研究構建俯臥位通氣的護理質量評價標準[19-21],但針對ECMO聯合俯臥位通氣治療尚缺乏指導規范及質量評價標準。本病例病人多發傷致多處骨折,同時ECMO治療增加了俯臥位通氣實施的困難,病人在ECMO支持及俯臥位通氣治療下,順利康復出院。本文僅對該病人的個案進行總結,針對ECMO聯合俯臥位通氣的具體實施循證指南仍需進一步研究。