基于4R危機管理的鏈式護理流程管理預防CT增強掃描造影劑外滲的效果

錄娜娜,劉玉婷,張 斌,周聰聰,王 凱

CT增強掃描作為醫學影像技術的重要組成部分,現已廣泛應用于臨床實踐,可通過造影劑注射來區分病理組織,進一步診斷可疑病變[1]。然而,該掃描通過高壓注射泵所進行的造影劑注射,往往會伴有外滲的發生,長此以往可對局部組織形成刺激,嚴重時可能會造成組織壞死,甚至截肢[2]。因此,有效預防造影劑外滲是目前護理工作的關鍵。鏈式護理流程管理注重多個環節控制,可保證護理工作的完整性,但該模式未對影響造影響外滲的各個危機進行預見性管理,進而影響造影劑外滲的預防[3-4]。隨著護理研究的進展,越來越多的學者認為[5],造影劑外滲的預防應融合階段性實施步驟制定相應動態互動性危機管理,基于4R危機管理的護理流程應運而生,以該理念為基礎開展鏈式護理流程管理用于預防CT增強掃描造影劑外滲可能會更有效。本研究將對此展開探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2020年8月—2022年7月選取本院120例行CT增強掃描的患兒,根據不同干預時間點將其分為對照組和觀察組各60例。納入標準:1)遵醫囑行CT增強掃描檢查者;2)意識清楚,認知正常;3)無嚴重軀體疾病。排除標準:1)對碘過敏或處于限碘治療期;2)伴有惡病質且健康狀況極差;3)嚴重精神障礙;4)依從性差者。對照組男37例,女23例;年齡6～12(9.11±1.52)歲;掃描部位:腦21例,胸17例,腹19例,其他3例。觀察組男31例,女29例;年齡7～14(9.34±1.31)歲;掃描部位:腦23例,胸18例,腹15例,其他4例。上述兩組資料對比差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究已經醫院倫理委員會批準(批準文號20200615)。

1.2 方法

兩組CT增強掃描均使用荷蘭飛利浦公司生產的256層Brilliance iCT行CT增強掃描,以碘海醇為造影劑,其注射器采用拜耳的StellantD-CE雙桶雙流注射器。

1.2.1 對照組

給予常規鏈式護理流程管理。1)靜脈穿刺環節。檢查前充分對患兒進行健康教育,期間注意進行心理撫慰,以加強合作,并告知患兒如果穿刺點出現腫脹或疼痛,應及時告知醫護人員。仔細評估患兒,用紅筆標記高危人群。穿刺前全面評估患兒,合理選擇直徑粗大血管,避免多次穿刺同一血管。穿刺流程:鑒于高壓注射器的針頭較粗,在成功穿刺后,應將針平行刺入1 cm,以確保針頭在血管中,防止注射過程中對血管造成的損傷;靜脈穿刺成功后,回抽見血,迅速靜脈注射20 mL生理鹽水,若患兒無疼痛,則表示未損傷;若出現疼痛,則更換血管穿刺。2)高壓注射。注射前采用“一問二摸三看”的方法進行再次評估。心理護理:向患兒及家屬詳細介紹注射過程中的預防措施和可能的不適,對于有明顯焦慮和緊張情緒的,以具體感受為基礎進行相應護理,以提高合作程度。在候診室休息30 min后,如果沒有不適,拔出針頭,正確對注射部位進行按壓,待無出血后方可離開。造影劑外滲出現時應立即暫停注射,外滲量大則使用針頭將其液體抽出,并抬起患肢,握緊拳頭,其外滲部位進行冷敷。3)病房交接環節。患兒返回病房后,護士應對其局部血管狀況和全身癥狀進行重新評估,并對外滲記錄表進行仔細閱讀,之后再對外滲患兒進行治療。冷敷損傷輕度外滲的注射處;中重度,注射部位可能會出現嚴重的不良反應,可采用以下方法:抬高患肢改善血流;外滲早期可用50%硫酸鎂冷敷,24 h后可用硫酸鎂熱敷。肌筋膜高壓綜合征:切開引流,有水皰以注射器吸出液體,皮膚出現破裂則按照生理鹽水沖洗、無菌棉球擠液的方式進行,期間若有感染,可進行進一步的抗感染藥物治療。

1.2.2 觀察組

給予基于4R危機管理的鏈式護理流程管理。1)危機縮減階段。回顧并討論2019年影像科CT增強掃描造影劑外滲病例,分析每位患兒掃描檢查過程,總結造影劑外滲主要原因。針對患兒疾病、醫護人員和治療因素進行造影劑外滲預防措施的制定如下:高危人群(腫瘤患兒、肥胖或其他血管彈性差者)檢查時,增加復查環節,并在造影劑注射時先觀察10 s,在沒有藥物外滲或其他不良反應后,再繼續進行檢查。否則,立即將留置針拔出。有造影劑外滲史者,穿刺時注意避開以往發生外滲的部位,制動時的束縛帶或夾板根據其年齡、配合度來進行選擇。提前將造影劑加熱(37 ℃),有效避免因黏度過高而引發的不良刺激。檢查時囑患兒雙手抱頭,防止雙手在前后移動掃描臺時接觸CT,以此來避免因留置針脫出及其移動位置而引起的造影劑外滲。同時做好患兒留置針穿刺部位的保護。2)危機預備階段。成立小組:造影劑外滲預防小組由1名護士長、4名責任護士、1名臨床醫生、2名影像技術專家、1名藥劑師和1名心理咨詢師組成。護士長負責組織制訂整個方案,組織成員監督其他護士的日常護理;護士進行穿刺留置針、注射造影劑;醫生主要對患兒病情進行觀察,并實施相應治療;影像技術專家進行增強CT掃描操作;藥劑師進行用藥的指導和監督;心理咨詢師則進行心理咨詢。加強培訓,提高員工的安全意識:科室所有員工應每周接受1次演示文稿(PPT)教學、病例分析、視頻廣播、小組討論等形式的CT增強掃描造影劑外滲培訓,培訓CT增強掃描造影劑外滲防控策略。用時15～30 min。影像科全體人員掃碼關注預防培訓微信公眾號,組員將相關科普知識推送至公眾號內,每天1次,每次1篇或2篇,員工在看完后點擊相應按鈕(“掌握”或“不理解”),團隊將解釋不理解的知識點。建立風險預警機制:團隊將每天檢查、預警和控制CT增強掃描造影劑外滲風險,通過查閱相關文獻、咨詢專家協同設計造影劑外滲風險評估表,掃描前由護士利用該量表對患兒進行風險評估,在風險程度超過中度時,立即組織小組會診,啟動預警機制,即由一名資深護士進行靜脈穿刺,期間注意造影劑劑量和流速的控制,加強觀察。3)危機應對階段。在造影劑外滲風險預警機制基礎上制定應急預案知識手冊,分發給每位員工,確保每人都能在積極學習后及時在意外發生時采取積極有效應對干預。4)危機恢復階段。團隊統計影像科CT增強掃描造影劑外滲的發生情況,分析其發生的根本原因,并做詳細記錄。組織全體員工召開總結會議,討論造影劑外滲的發生情況,回顧和反思整個事件,探索其潛在影響因素,表揚或獎勵相關員工,增強安全意識。

1.3 觀察指標和評價標準

1.3.1 造影劑外滲情況

干預結束后,采用藥物外滲分級評價標準[6]進行評價,分5個等級。0級:無臨床癥狀;1級:皮膚發白、發涼,有或無疼痛,外滲部位皮膚水腫最大直徑小于1英寸(1英寸=2.54 cm);2級:癥狀同1級,水腫最大直徑1～6英寸;3級:皮膚發白、發涼,嚴重時呈半透明,伴輕、中度疼痛,水腫>6英寸;4級:皮膚白涼,伴有緊繃、滲出,疼痛劇烈,且持續時間長。在嚴重的情況下,可以看到凹陷性水腫,并且可以在外滲部位出現變色腫脹。水腫直徑在6英寸以上。

1.3.2 護理質量

干預期間統計兩組準備完好率、檢查成功率以及圖像質量達優率。準備完好:檢查前護理準備工作符合檢查要求。檢查成功:患兒成功完成檢查,圖像質量符合診斷要求。圖像質量達優:患兒檢查獲得的圖像細節和關鍵解剖部位清晰,符合上片標準。

1.3.3 其他

干預期間統計兩組穿刺點紅腫、感染、血壓降低等不良反應的發生情況。

1.4 統計學方法

2 結果

表1 兩組病人造影外滲情況比較 單位:例(%)

表2 兩組病人護理質量比較 單位:例(%)

表3 兩組病人不良反應發生情況比較 單位:例(%)

3 討論

3.1 基于4R危機管理的鏈式護理流程管理的概念

護理流程管理作為提高護理服務質量的基礎,其通過流程制定病房各項護理工作,可幫助護理人員按照流程有序實施護理操作,有效避免工作疏漏,而鏈式護理流程管理從護理管理學角度出發,在保持常規護理流程管理規范性的同時還細化各環節,以提高護理效率。近年來,危機管理得到臨床廣泛應用,研究認為,造影前進行預防管理,早期識別潛在風險,利于后期針對性干預,從而提高造影劑外滲預防效果[4]。因此,需對鏈式護理流程管理加以危機控制管理。基于4R危機管理的鏈式護理流程管理應運而生,其重在預防,在事前、事中、事后各個方面進行持續性危機管理,在各種風險萌芽前將危險因素扼殺,從而可在一定程度上減少滲漏發生[7]。

3.2 基于4R危機管理的鏈式護理流程管理對CT增強造影外滲程度的影響

CT增強是一種鏈接高壓注射器的快速注射方式,受藥物、護士操作、患兒配合等因素的影響,在注射過程中常會發生造影劑滲漏[8-9]。郭海麗[10]的研究發現,鏈式流程管理用于增強CT檢查患兒可顯著降低造影劑外滲分級。本研究結果顯示,觀察組造影劑外滲分級優于對照組(P<0.05),提示基于4R危機管理的鏈式護理流程管理能夠有效預防造影劑外滲,與上述研究結果較相近,但本研究聯合應用4R危機管理,因而效果更佳,可從根本上減少滲漏的發生。可能的原因是本方案根據造影劑外滲危險因素,從不同方面進行危機管理,其中危機縮減階段,對造影劑外滲事件進行重點回顧和反思,從根本上進行原因分析,深層次挖掘影響因素,不斷總結外滲預防經驗,長此以往可持續性改進措施,提高服務質量,有效降低造影劑外溢風險[11];危機預備階段,強調多學科、多部門合作,在團隊協同合作時組織不同專業人員充分發揮各學科專業優勢進行造影劑外滲防治目標的制定,并定期進行結果評定,及早進行預防管理;危機反應階段,護士充分發揮其作為團隊協調者的主觀能動性,增強批判性思維,努力提高CT增強掃描效果,有效預防造影劑外滲發生;危機恢復階段,持續性分析和總結造影劑外滲的原因,并對干預模式中所出現的缺陷進行合理解決,之后將其應用于患兒的后續檢查中,以持續指導患兒進行增強CT掃描,提高監測效果,螺旋式改進方法的長期進行將使護理工作提升至更高水平[12];在整個過程中,通過連接多個信息環節,加強對檢查環節細微之處的管理,促使流程統一化、標準化,以此來對高風險因素進行分析和識別,以制定針對性的解決方案,進一步降低造影劑外滲發生風險。

3.3 基于4R危機管理的鏈式護理流程管理對CT增強圖像質量的影響

造影準備不足,可增加造影劑外滲的發生,從而對圖像顯影質量造成影響,降低檢查成功率[13]。本研究結果中,與對照組相比,觀察組準備完好率、檢查成功率、圖像質量達優率更高,提示基于4R危機管理的鏈式護理流程管理能夠提高護理質量。其原因可能是本方案將階段性步驟與系統管理相結合,在造影劑外滲發生前、中、后期通過實施持續、互動和動態的循環管理模式,最大限度地降低造影劑外溢風險,從而提高圖像質量;同時除了團隊成員的培訓,我們還定期對整個影像科的所有員工進行相關教育,提高準備完好率,促使醫務人員能夠在接受教育過程中增強預防造影劑外滲的意識和應急反應能力,確保其能夠在意外發生時積極有效地進行問題處理,進而提高檢查成功率[14]。此外,造影劑外滲是CT增強掃描中的常見現象,不僅會降低掃描質量,還會引起皮膚水腫、疼痛等癥狀,對患兒的健康造成不利影響[15]。

3.4 基于4R危機管理的鏈式護理流程管理對CT增強不良反應的影響

造影劑雖可提高CT增強掃描的成像質量,但其外滲風險仍持續存在,容易導致局部皮膚腫脹,嚴重者可誘發皮膚組織壞死,這便導致一些患兒難以配合相關檢查,從而導致檢查失敗,影響最終的疾病診斷[16-17]。王丹萍[18]將預見性護理用于CT增強患兒中發現,干預后患兒不良反應發生率顯著降低。故予以相應預測性管理,以早期識別潛在風險對減少CT增強患兒不良反應具有重要作用。而本研究將基于4R危機管理的鏈式護理流程管理用于CT增強患兒中也發現,干預后患兒不良反應發生率明顯降低,與上述研究結果具有相似性,提示基于4R危機管理的鏈式護理流程管理能夠降低不良反應發生率。其原因可能是造影劑外滲分級的優化,導致不良事件降低,不良反應減少;同時該方法在使用造影劑之前,將其加熱至37 ℃以降低黏度,以減少血管刺激,有效降低碘過敏的發生率[19-20]。

綜上所述,基于4R危機管理的鏈式護理流程管理能夠有效預防CT增強掃描造影劑外滲,減少不良反應發生率,以提高護理質量,確保患兒安全。考慮未來可將基于4R危機管理的鏈式護理流程管理作為CT增強患兒的護理方案,以期提高護理效果。然而本研究目前僅在本院進行,且樣本量較少,可能導致研究結果出現偏倚,后期將彌補上述不足,以進一步驗證方案的可行性。