運動對冠心病衰弱病人康復效果影響的分析

崔 鑫,黃 英,常凱樂,梁永潔,馬文妮

衰弱是指軀體功能及內環境穩態功能失常,導致對壓力源敏感性增加的常見老年綜合征[1],表現為肌肉力量、身體耐力及柔韌性、步態及平衡能力均下降,病人易出現疲勞感[2-3]。研究發現,衰弱和冠心病相互影響,衰弱的老年病人更容易出現死亡和心肌梗死復發[4]。有報道指出,衰弱在老年冠心病病人中的發生率高達48.5%～79.00%[5],美國心臟協會、歐洲心臟病學會都呼吁將衰弱作為心血管疾病的危險因素[6-7]。運動可增加胰島素的敏感性,降低炎癥和氧化應激反應[6],高強度間歇訓練在改善冠心病衰弱方面表現出積極的效果[8]。2020年國際衰弱和肌肉減少癥研究會議[9]制定的指南中提出運動可提升肌肉力量,改善老年人軀體活動下降和衰弱狀態。本研究對已發表的關于運動對冠心病衰弱病人影響的文獻進行Meta分析,旨在為冠心病衰弱病人的運動干預提供參考依據。

1 資料和方法

1.1 文獻的納入與排除標準

文獻納入標準:1)研究類型:隨機對照試驗;2)研究對象:確診為冠心病并診斷為衰弱的病人;3)干預措施:對照組實施常規護理,干預組給予運動干預。

文獻排除標準:1)重復發表的文獻;2)無法獲取全文或原始數據的文獻。

1.2 文獻的檢索策略

檢索PubMed、Web of Science、the Cochrane Library、Embase、中國知網(CNKI)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、萬方數據庫、維普中文科技期刊數據庫(VIP)公開發表的從建庫至2022年8月的相關文獻,并以“滾雪球”的方式輔助檢索。采用主題詞和自由詞相結合的方式進行檢索。中文檢索詞包括“冠心病”“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”“衰弱”“衰弱癥”“衰弱綜合征”“冠心病衰弱”“運動”“鍛煉”“活動”。英文檢索詞包括“coronary heart disease”“coronary arteriosclerotic heart disease”“CHD”“coronary artery disease”“frailty”“frailty syndrome”“weakness”“infirmity”“exercise”“training”“movement”“physical activity”等。

1.3 文獻的篩選與資料提取

將檢索到的文獻導入Endnote軟件進行篩選,由2名研究人員分別進行文獻的篩選、基本資料的提取和質量控制,意見不一致時,第3名研究人員介入討論決定。文獻篩選完成后進行文獻資料的提取,提取的內容主要包括第一作者、國家、發表年份、樣本量、干預措施、干預時間及結局指標等。

1.4 文獻的質量評價

2名研究人員分別采用Cochrane[10]推薦的隨機對照試驗風險偏倚評估工具評價文獻的質量,若出現分歧,由第3名研究人員介入,該評估工具通過6個指標對文獻的偏倚風險進行評價,6個指標均滿足的文獻質量等級為A級,為低偏倚風險;部分滿足指標的文獻為B級,偏倚風險不確定;完全不滿足指標的文獻為C級,存在高度的偏倚風險。考慮到本研究的質量,納入的文獻均為A級或B級的文獻。

1.5 統計學方法

采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析,χ2檢驗進行異質性檢驗,若P>0.1,I2<50%,研究間具有同質性,用固定效應模型;若P<0.1,I2>50%,研究間具有異質性,用隨機效應模型。定性資料用比值比(OR)和95%可信區間(CI)表示,定量資料用均數差(MD)和95% CI表示。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

共檢索出文獻2 026篇,通過查閱參考文獻補充1篇,其中英文文獻1 906篇,中文文獻121篇,剔除重復文獻102篇,閱讀題目和摘要后刪除1 840篇,閱讀全文,刪除78篇,最終納入7篇[11-17]文獻進行Meta分析。如圖1所示。

圖1 文獻檢索流程及結果

2.2 納入文獻的基本特征及質量評價

納入的7篇文獻發表于2020—2022年,共有806例,其中對照組有404例,干預組有402例,納入文獻的基本特征及質量評價見表1、表2。

表1 納入文獻的基本特征

表2 納入文獻的質量評價

2.3 Meta分析結果

2.3.1 衰弱情況

有4篇[13-15,17]文獻報道了運動對冠心病病人衰弱的影響,其中有1篇[14]文獻采用Tilburg衰弱量表評估病人衰弱的情況,有1篇[13]文獻采用Fried衰弱評估量表評估;有1篇[15]文獻采用衰弱管理依從性評估;有1篇[17]文獻采用老年衰弱篩查量表評估。采用SMD進行Meta分析,共有406例病人,異質性檢驗P<0.01,I2=99%,采用隨機效應模型。結果顯示運動對冠心病衰弱病人衰弱情況的改善無積極影響[SMD=-1.43,95%CI(-5.16,2.30),P=0.45]。

2.3.2 簡易體能測試

有2篇[15,17]文獻比較了運動3個月對病人軀體活動能力的影響,共有88例病人,異質性檢驗P=0.23,I2=31%,采用固定效應模型。結果顯示運動可改善冠心病衰弱病人的軀體活動能力[MD=1.55,95%CI(1.09,2.01),P<0.01]。

2.3.3 生活質量

有3篇[14-16]文獻比較了運動對冠心病病人生活質量的影響,共有243例病人,異質性檢驗P=0.003,I2=83%,采用隨機效應模型。結果顯示運動可提高冠心病衰弱病人的生活質量[MD=13.38,95%CI(9.18,17.59),P<0.01]。

2.3.4 日常生活能力

有4篇[11-14]文獻比較了運動對冠心病衰弱病人日常生活活動能力的影響,其中有3篇[11-12,14]采用Barthel指數評價,有1篇[13]采用ADL量表評價,采用SMD進行Meta分析,共有623例病人,異質性檢驗P<0.01,I2=97%,采用隨機效應模型。結果顯示運動對冠心病衰弱病人的日常生活能力無明顯影響[SMD=0.46,95%CI(-0.53,1.45),P=0.36]。

2.3.5 平衡及步態

有3篇[11-12,14]比較了運動對冠心病衰弱病人平衡狀態的影響,其中2篇[11-12]采用Tinetti平衡及步態評估量表評估;有1篇[14]采用平衡步態量表進行評價。采用SMD進行Meta分析,共有395例病人,異質性檢驗P<0.01,I2=92%,采用隨機效應模型。結果顯示運動對冠心病衰弱病人的平衡及步態能力無明顯影響[SMD=0.75,95%CI(0.01,1.49),P=0.05]。

3 討論

3.1 納入研究的方法學質量

本次Meta分析納入7篇文獻,5篇文獻說明隨機分配的具體方法,2篇文獻只說明隨機分配;7篇文獻均未具體描述分配方案是否隱藏;有6篇文獻未描述是否實施盲法,1篇文獻盲法不充分;在數據的完整性、選擇性報道研究結果及其他偏倚方面均為低風險。綜上,本次Meta分析有一定選擇偏倚風險。

3.2 運動對冠心病衰弱病人的影響

Meta分析結果顯示:1)運動對冠心病衰弱病人的軀體活動能力具有改善作用。有學者推薦根據病人的健康狀況來采取個性化、循序漸進的營養聯合抗阻運動、多組分運動等多種方式相結合的方案來改善冠心病衰弱病人的軀體活動能力[18],而長期的運動鍛煉更能改善冠心病衰弱病人的病死率和再入院率[19-20]。2)運動對冠心病衰弱病人的平衡和步態無明顯影響。這與簡鳳等[21]的Meta分析結果不一致,分析其原因可能是由于本次Meta分析樣本量的年齡偏大。在未來的研究中,可以增加對此類病人的樣本量,探討隨著運動時間的延長,運動方式的增加,病人的平衡能力和步態是否會得到改善。3)運動能提高冠心病病人的生活質量。衰弱與生活質量相互影響[22],獨自生活的老年冠心病衰弱病人,生活質量的提高對他們有著重要的意義[23-24]。有報道提出生活質量的改善與運動量有關,心血管疾病病人的康復鍛煉可以提高其生活質量[25]。4)運動對冠心病衰弱病人的衰弱情況無明顯影響。這與曹亭等[26]的Meta分析結果相反,可能由于本文的干預方式較為單一,并沒有聯合營養干預以及運動干預方式不同有關。5)運動對冠心病衰弱病人的日常生活活動能力無明顯影響。日常生活活動能力包括病人的運動、自理、交流和家務活動的能力,研究表明日常生活活動能力降低是衰弱發生的危險因素[27],而運動可提高病人的日常生活活動能力[28]。本文可能由于納入文獻的干預時間較短,導致病人的日常生活活動能力無明顯改善。

3.3 研究的局限性

本研究存在以下不足:本文對結局指標進行分析時,納入的文獻較少,在今后的研究中可以增加對這些結局指標的高質量研究;納入文獻的干預時間較短,均為干預≤3個月的病人,沒有基于干預時間的長短進行亞組分析,會導致結果的可信度降低。

4 小結

運動對冠心病衰弱病人的生活質量、軀體活動能力具有積極的影響,對病人的衰弱情況、日常生活活動能力、平衡及步態能力無明顯的影響。受納入研究數量的限制以及納入研究者年齡的影響,今后加強對冠心病衰弱病人進行多中心、高質量、大樣本的干預性研究。