主動脈夾層誤診為急性冠脈綜合征行介入手術15例分析

蘇 瑞,胡 勇,張榮華

(云南省阜外心血管病醫院急診科,云南 昆明 650102)

主動脈夾層(aortic dissection,AD)是各種原因導致主動脈內膜與中膜撕裂及分離,血液流入,主動脈腔被分隔為真腔和假腔[1],常見分型為Stanford分型:A、B型。一旦明確診斷AD,其24h內每小時死亡率增加1%～2%,未手術治療的Stanford A型AD發病1周病死率超70%[2,3]。早期及時診斷出AD,至關重要。但由于AD撕裂的位置、范圍、累及臟器各不相同,故常常導致誤診、漏診率達30%～40%[4]。首位誤診的疾病為冠心病,尤其是急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)與AD同為致命性急性胸痛疾病,但在治療原則上卻是“背道而馳”,尤其是急診介入治療,對AD預后極為不利,甚至加速患者死亡[5,6]。本文對云南省阜外心血管病醫院2017年9月-2022年7月,收治的被誤診為ACS且行急診介入手術的15例AD患者的病例資料,進行回顧性分析,旨在為臨床醫生對AD和ACS的甄別提供依據,降低誤診率。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料

15例患者中男性10例,女性5例。年齡在39～77(59.1±11.4)歲。有高血壓病史9例。因體力活動、勞累等因素誘發4例。

1.2 納入標準

符合以下三條中兩條以上即可診斷急性心肌梗死:(1)持續劇烈的胸痛大于三十分鐘。(2)心電圖呈ST-T動態改變。(3)伴有心肌酶學的增高。納入患者符合急性心肌梗死診斷標準,并且行急診介入手術,最終行主動脈CT血管成像(CT angiography,CTA)明確診斷為主動脈夾層。

1.3 排除標準

(1)來院即死亡者。(2)未行主動脈CTA證實AD診斷者。(3)明確AD診斷后,放棄進一步住院治療者。

1.4 方法

收集統計患者病史資料、癥狀體征、輔助檢查、治療及預后情況。

2 結果

2.1 癥狀體征

15例患者中主要表現為前胸痛8例,后背痛10例,腰痛1例,伴面色蒼白、出汗4例,伴暈厥意識喪失3例,伴呼吸困難1例。入院時收縮壓>140mmHg 7例,收縮壓<100mmHg 2例。

2.2 輔助檢查

2.2.1 心電圖表現及實驗室檢查,見表1。

表1 15例AD患者主要實驗室檢查及心電圖表現

2.2.2 影像學檢查

13例行胸部X線檢查:升主動脈擴張、主動脈弓增寬5例,心影增大2例,胸腔積液1例。15例行超聲心動圖檢查:主動脈腔內有漂浮內膜片回聲9例,主動脈影增寬3例,主動脈反流2例,室壁運動異常2例,室間隔增厚1例。15例行主動脈CTA檢查,Stanford A型AD 12例,Stanford B型AD 3例。

2.2.3 冠脈造影及介入情況

15例冠脈造影結果示:三支重度病變3例,右冠脈開口閉塞2例,右冠脈開口重度狹窄1例,前降支近端重度狹窄2例,單支血管輕度斑塊3例,正常冠脈4例。其中1例行支架植入術。

2.3 治療及預后

15例患者術前均服用阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg或替格瑞洛180mg抗血小板治療,且加用普通肝素抗凝治療。在明確AD診斷后,4例行保守治療(控制血壓和心率,同時予鎮靜、鎮痛治療)其中2例病情穩定后出院,2例等待手術過程中死亡。11例行外科手術治療,其中1例術后1月死亡,1例因出血并發癥轉康復醫院。9例術后好轉出院。

3 討論

3.1 診斷要點

3.1.1 臨床表現及體征

本研究中疼痛是AD患者最為普遍的主訴。若AD累及冠脈開口或心臟瓣膜、心包等,可導致典型的ACS或急性心力衰竭,甚至心源性休克等心臟并發癥的表現。若AD累及主動脈的其他重要分支血管,可導致相應臟器(如腦、腎、胃腸道、肝脾、下肢)缺血或灌注不良,常有暈厥、無尿、急腹癥、下肢壞死等癥狀。AD常導致四肢血壓差異大,有助于鑒別診斷。心臟的聽診、叩診,腹部及神經系統的查體,亦有所提示,但缺乏特異性。

3.1.2 實驗室檢測

D-二聚體對AD鑒別診斷價值較高,其明顯升高,AD診斷可能性增大。D-二聚體陰性有助于排除AD,但不能排除主動脈血腫及穿透性潰瘍[1]。CRP反應炎性活動,其>15mg/dL是AD患者低氧及預后不良的指標,NT-proBNP反應心功能情況,有預測預后價值。

3.1.3 超聲心動圖及主動脈CTA

超聲心動圖能及時發現的心包積液、主動脈周圍血腫等AD并發癥,有助于評估患者的預后,若發現室壁運動異常則有助于ACS的鑒別。主動脈CTA是可疑AD病人的首選影像學檢查方法,具有普及性廣、敏感度和特異度高,分辨率高等優勢[7]。可以對主動脈進行綜合評價。有助于評估是否有手術條件及選擇手術方式。

3.2 誤診原因分析

3.2.1 危險因素及臨床表現相同

兩種疾病具有相同的危險因素、發病年齡段、男女比例、甚至誘因都有相似之處。部分AD的胸痛不典型,如本研究中33.3%患者合并如出汗、呼吸困難等癥狀,與ACS難以鑒別。部分患者生命體征不穩定,甚至有20%出現意識喪失情況,無法清楚表達疼痛的部位、性質及特點。

3.2.2 查體不全面

急診科醫生工作繁忙,接診病患量大,工作環境嘈亂,有可能未在第一時間及時監測患者雙側上肢血壓,心臟聽診不仔細,其他系統查體不全面,導致遺漏有意義的陽性體征,從而延誤了確診。

3.2.3 心電圖及心肌酶的誤導

心肌缺血心電圖合并cTNI升高,是導致誤診為ACS最直接的原因。本研究中80%患者心電圖異常,66.7%患者cTNI升高。急診科醫生由于診斷思維定式,對于胸痛合并心肌酶及心電圖異常者往往慣性的認為是ACS,忽視了部分AD可能累及冠狀動脈,或有合并冠心病的情況。

3.2.4 盲目追求門-球時間

導致患者錯誤行急診冠脈介入的因素是根據國內外急性心肌梗死治療指南及胸痛中心要求的門-球時間,介入醫生為盡快開通閉塞血管,常常有胸痛癥狀加心電圖ST-T段抬高等缺血表現,就一鍵啟動導管室。甚至院前急救120遠程傳輸心電圖后,即診斷患者為心肌梗死,轉運途中服用抗血小板藥物,甚至繞行急診科,直接將患者送進介入導管室。所以往往等不到心肌酶結果,更不會選擇超聲心動圖、MRI、CTA等特異性強但更加耗時的檢查。過于激進的胸痛中心流程,的確可以盡快拯救萬千心肌梗死患者,如是AD誤診,患者將面臨災難性的后果。

3.3 防范誤診措施

3.3.1 提高急救醫務人員對AD的重視度

加強急救人員對AD的重視度,注重采集急性胸痛患者涉及AD的病史資料,掌握正確診斷和鑒別急性胸痛患者是ACS還是AD的充分依據。尤其是胸痛特點、高危因素應仔細詢問。體格檢查全面細致,胸痛患者應常規測量四肢血壓,檢查足背動脈搏動。

3.3.2 提高接診醫生對心電圖改變及心肌酶異常的認識

針對不同病情的胸痛患者,善于利用檢查鑒別診斷,必要時動態監測心電圖和心肌酶的演變,同時結合血氣分析、D-二聚體等化驗綜合分析。若疑似AD診斷,應進一步選擇超聲心動圖及主動脈CTA排外診斷。

3.4 確診為AD患者后的措施

國內研究顯示Stanford A型AD的圍術期手術死亡率在9%～10%[9],而本研究死亡及嚴重并發癥發生率為26.7%,主要原因是誤診為ACS的AD患者在外科手術前已予雙聯抗血小板及抗凝治療,此舉增加了AD患者圍術期出血的發生率,而術后發生出血是患者術后30天死亡率的預測因素之一[10]。并且本研究中有53.3%的患者合并冠脈血管嚴重狹窄情況,有研究指出Stanford A型AD合并冠狀動脈低灌注或合并嚴重冠狀動脈病變患者的院內死亡率超過50%[11]。

所以指南[3]特別對AD治療所需的多學科團隊配置、醫療機構條件、硬件設備及儀器均有詳細要求。為提高患者生存率,一旦確診為AD的患者,有條件的醫院立即手術[12],無條件的醫院應在充分評估轉運風險的情況下,盡早轉至有條件的醫療機構進行救治。

綜上所述,對于胸痛合并心電圖改變的患者,應詳細詢問病史,全面查體,結合D-二聚體、心肌酶、超聲心動圖等結果進行甄別,必要時行主動脈CTA等影像學檢查明確診斷,可減少誤診。