本院靜脈用藥調(diào)配中心抗腫瘤藥物不合理用藥分析*

張 雪,張 姣,丁麗娟,趙方允△

(1.昆明市延安醫(yī)院藥學(xué)部,云南 昆明 650051;2.昭通衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)部,云南 昭通 657000)

臨床合理用藥是癌癥治療技術(shù)和后期治療活動的重要組成部分,而抗腫瘤藥物常用的給藥方式是靜脈注入,通常醫(yī)生根據(jù)不同化療方案多采用聯(lián)合用藥,然而,抗腫瘤的化療藥物具有廣泛的細(xì)胞毒性,對腫瘤細(xì)胞有殺傷作用的同時,對人體正常的組織、器官也有一定的損傷作用[1-4]。引起這些不良反應(yīng)的發(fā)生除了藥物本身內(nèi)在的質(zhì)量問題外,與臨床是否合理使用有著極大的關(guān)聯(lián)。靜脈用藥調(diào)配中心(Pharmacy Intravenous Admixture Services,PIVAS)是一個以醫(yī)院為基礎(chǔ)的綜合性和技術(shù)性藥學(xué)部門,藥師審核醫(yī)囑并進(jìn)行靜脈藥物的集中調(diào)配[5,6]。 本院PIVAS對全院靜脈用藥包括化療藥物集中管理,以提高抗腫瘤藥物使用的安全、有效及用藥合理性,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2021年本院PIVAS所審核的腫瘤科、泌尿科、胸外科、婦科、普外科等科室的全部腫瘤化療醫(yī)囑5506份,對發(fā)現(xiàn)的106 份不合理醫(yī)囑進(jìn)行回顧性分析。

1.2 方法

采用回顧性分析方法對2021年抗腫瘤藥物醫(yī)囑進(jìn)行匯總分析。藥師審核干預(yù)方法:首先,依據(jù)新版藥品說明書、《抗腫瘤藥物處方點評指南》、《新型抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等國內(nèi)外抗腫瘤藥最新指南及參考文獻(xiàn)等資料,及時完善審方系統(tǒng)藥品信息,從根源減少不合理用藥。其次,發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑時,積極與醫(yī)生溝通,并將不合理醫(yī)囑情況登記在《PIVAS 藥師審核不合理醫(yī)囑記錄本》上。最后,填寫不適宜用藥醫(yī)囑通知單,并以書面形式給予相關(guān)臨床醫(yī)生用藥資料及建議,防止后期潛在的不合理用藥。

2 結(jié)果

2.1 2021年抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑用藥情況分析

收集2021年抗腫瘤藥物醫(yī)囑總數(shù)5506份,不合理醫(yī)囑共106份,占比1.93%。2021年上半年與下半年抗腫瘤藥物醫(yī)囑總數(shù)分別為2586和2920,上半年不合理醫(yī)囑67份,占比約2.59%,下半年不合理醫(yī)囑39份,占比約1.34%,與上半年相比,抗腫瘤藥物使用不合理醫(yī)囑明顯下降,見表1。

表1 2021年抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑統(tǒng)計[n(%)]

2.2 2021年抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑類型分布情況

抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑使用類型主要有溶媒規(guī)格不適宜、溶媒種類不適宜、給藥順序不適宜、給藥劑量不適宜、給藥途徑不適宜。與上半年相比,各不合理醫(yī)囑類型明顯降低,見表2。

表2 2021年抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑類型分布情況[n(%)]

3 討論

合理使用抗腫瘤藥物是保證患者治療有效性及安全性的基礎(chǔ),若使用不當(dāng)可能會造成嚴(yán)重的不良后果。本次分析發(fā)現(xiàn)在不合理醫(yī)囑中占比最大的是溶媒量不適宜,其次是溶媒種類和給藥順序。

3.1 溶媒量不適宜

溶媒載體的大小是影響抗腫瘤藥物穩(wěn)定性和安全性的重要因素。溶媒載體過大,使藥物的滴注時間延長,易引起藥物分解,導(dǎo)致療效下降或相關(guān)不良反應(yīng);而溶媒載體過小,藥物濃度過高,會產(chǎn)生局部刺激和機體的不耐受,從而增加不良反應(yīng)的發(fā)生率。因此應(yīng)嚴(yán)格按照說明書規(guī)定的溶媒量進(jìn)行調(diào)配,若說明書未直接規(guī)定溶媒量,一般是規(guī)定了調(diào)配的最終濃度。如吉西他濱半衰期短,體內(nèi)清除率高,建議縮短滴注時間,一般30 min,以減少骨髓抑制及超敏反應(yīng)的發(fā)生[7,8]。而注射用紫杉醇(白蛋白結(jié)合型)每100mg應(yīng)用0.9%氯化鈉20mL溶解,配制最終濃度為5mg/mL[9]。

3.2 溶媒種類不適宜

靜脈輸液因生物利用度高,起效快而在臨床廣泛使用。但靜脈輸液對其安全性和穩(wěn)定性要求較高,抗腫瘤藥物在不同的溶媒中其穩(wěn)定性可能存在差異,不適宜的溶媒易造成藥物理化性質(zhì)改變,最終起不到治療作用或引發(fā)毒副反應(yīng)[10]。本次溶媒種類不適宜中洛鉑用0.9%氯化鈉溶解,由于氯離子與鉑的配位能力較強,造成洛鉑降解,因此推薦洛鉑用5%葡萄糖稀釋。針對如患有糖尿病的腫瘤患者、惡性胸腔、腹腔積液灌注或熱灌注化療等,有文獻(xiàn)報道其在0.9%氯化鈉中溶解后4h內(nèi)穩(wěn)定[11]。藥物根據(jù)不同劑型溶媒也有差異,如紫杉醇注射液禁用聚氧乙烯(polyvinyl chloride,PVC)軟袋,因為紫杉醇生產(chǎn)過程中使用脂溶性的聚氧乙基代蓖麻油及無水乙醇助溶,PVC可被聚氧乙基代蓖麻油溶解,導(dǎo)致毒性反應(yīng)的產(chǎn)生。而紫杉醇脂質(zhì)體只能選用5%葡萄糖,因0.9%氯化鈉或其他電解質(zhì)溶媒會引起脂質(zhì)體解聚,結(jié)構(gòu)破壞出現(xiàn)分層、渾濁現(xiàn)象[12,13]。而注射用紫杉醇(白蛋白結(jié)合型)只能選用0.9%氯化鈉,這是因為5%葡萄糖偏酸性,會引起蛋白質(zhì)變性。

3.3 給藥順序不適宜

在臨床治療中,抗腫瘤藥物聯(lián)合治療在提高治療效果的同時,可能會因為藥物之間的相互作用或抗癌藥物作用的周期特異性對化療的療效和毒性產(chǎn)生影響。合理選擇給藥順序可促進(jìn)藥物協(xié)同增效,減少毒副作用,降低或延緩耐藥性。根據(jù)細(xì)胞增殖動力學(xué)原理,一般情況下,常先用周期非特異藥物,減少腫瘤負(fù)荷,使更多的細(xì)胞從靜止期進(jìn)入增值周期,再用周期特異性藥物,殺滅增值活躍的細(xì)胞。但對于生長較快的腫瘤細(xì)胞,應(yīng)先用周期特異性藥物殺滅增殖細(xì)胞,然后用非特異性藥物殺滅殘存的腫瘤細(xì)胞。在臨床實踐中,刺激性原則主要適用于聯(lián)合輸注非順序依賴性化療藥物,有研究指出,先用刺激性大的,刺激性相近的按先濃后稀的原則使用,減少對周圍組織的不良刺激[14]。但護(hù)理學(xué)本科教材指出,聯(lián)合用藥時應(yīng)先滴注對血管刺激小的藥物,再滴注刺激大的發(fā)皰性藥物。由此可見,不同強度刺激化療藥物的輸注順序尚未形成統(tǒng)一的規(guī)范,期待更多的關(guān)于用藥順序的臨床試驗及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)出現(xiàn)。

3.4 給藥劑量不適宜

由于大多數(shù)抗腫瘤藥物具有細(xì)胞毒性,劑量過大,毒性大易引起毒副反應(yīng),而劑量過小影響臨床療效。因此,大多數(shù)抗腫瘤藥物的臨床劑量是醫(yī)師根據(jù)患者體表面積、結(jié)合藥品說明書或指南的推薦劑量范圍來選擇抗腫瘤藥物的最佳劑量,對于特殊藥物,需要根據(jù)血藥濃度監(jiān)測結(jié)果,調(diào)整給藥劑量,這樣才能達(dá)到預(yù)期的化療效果。若劑量過小未能達(dá)到所需血藥濃度,不能有效殺滅瘤細(xì)胞,甚至可能誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生耐藥性;劑量過大則會加重毒副作用。其次,某些藥物如紫杉醇、培美曲塞、多西他賽等可能引起過敏反應(yīng),化療前需要充分考慮藥物有關(guān)的潛在毒性,規(guī)范的化療和預(yù)處理方案可減少化療藥不良反應(yīng)的發(fā)生率及嚴(yán)重程度。

PIVAS審方藥師的干預(yù)可減少不合理用藥,審方藥師的技術(shù)水平和綜合素質(zhì)是保證靜脈輸液安全性和有效性的核心,審方藥師應(yīng)加強自身的專業(yè)知識,提升業(yè)務(wù)能力并根據(jù)科室用藥進(jìn)行相應(yīng)的藥物知識培訓(xùn),以提高臨床醫(yī)生的用藥合理性,同時定期對科室不合理醫(yī)囑進(jìn)行統(tǒng)計分析,對高頻率、高風(fēng)險的不合理用藥撰寫工作報告,及時反饋到科室,以提高抗腫瘤用藥的規(guī)范化,確保靜脈用藥治療的安全性[15,16]。