建立神經(jīng)中心模式助推高級(jí)卒中中心建設(shè)

張道寶,陳佳,魏茂剛,王紅川,鄭念東,衛(wèi)正洪

(樂山市人民醫(yī)院,四川省樂山市 614000)

腦卒中是各種原因引起的急性腦血管病的總稱,通常包括腦梗死、腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血[1]。腦卒中已經(jīng)成為我國(guó)致殘率和致死率第一位的疾病,是全球第二大病死原因[2],國(guó)家衛(wèi)健委專門成立了腦防委,并逐漸在各地建立篩查與防治基地來降低腦卒中的高發(fā)病率、高致死率和高致殘率[3]。2015年,《中國(guó)卒中中心建設(shè)指南》發(fā)布,建議國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極申請(qǐng)卒中中心認(rèn)證[4]。為響應(yīng)國(guó)家號(hào)召,做好腦卒中的防治工作,我院進(jìn)行了大刀闊斧的改革,將神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科重新整合,設(shè)立神經(jīng)中心,下設(shè)神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、腦血管病科,并取得了一定成果。

1 建立神經(jīng)中心模式的必要性

像多數(shù)醫(yī)院一樣,在整合前,我院神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科之間矛盾較大,存在很大的利益沖突。腦血管病為兩科均可診治的疾病,患者若就診于神經(jīng)內(nèi)科,則會(huì)按照神經(jīng)內(nèi)科的診療模式救治;同樣,若患者就診于神經(jīng)外科,則會(huì)按照神經(jīng)外科的模式救治。比如頸動(dòng)脈重度狹窄,若患者就診于神經(jīng)內(nèi)科,則建議其行頸動(dòng)脈支架治療;若就診于神經(jīng)外科,則建議其行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。有些患者在兩個(gè)科室就診后,往往困惑于到底是行頸動(dòng)脈支架手術(shù),還是行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)。另外,高級(jí)卒中中心為兩科共建,唯有相互協(xié)同,才能更好完成任務(wù)。若兩科各自為陣,在疾病診治、腦卒中篩查、數(shù)據(jù)上報(bào)等方面都無法統(tǒng)籌協(xié)調(diào),高級(jí)卒中中心建設(shè)進(jìn)度將會(huì)非常緩慢。為推動(dòng)卒中中心建設(shè),切實(shí)落實(shí)“以患者為中心”的理念,醫(yī)院決心改變現(xiàn)有架構(gòu),建立神經(jīng)中心模式。

2 加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì),重新設(shè)置科室架構(gòu)

為將現(xiàn)有資源充分利用,真正做到以患者為中心,讓患者得到最佳治療,醫(yī)院進(jìn)行大膽改革,于2018年10月將原來的神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科合并為神經(jīng)中心,下設(shè)神經(jīng)內(nèi)科、腦血管病科、神經(jīng)外科(見圖1)。因我院神經(jīng)外科發(fā)展相對(duì)較好,故中心主任由神經(jīng)外科主任擔(dān)任,神經(jīng)內(nèi)科主任由神經(jīng)外科副主任醫(yī)師擔(dān)任,原神經(jīng)內(nèi)科主任調(diào)整為學(xué)術(shù)主任。將所有腦血管病的介入手術(shù)全部劃給腦血管病科統(tǒng)一實(shí)施,神經(jīng)外科負(fù)責(zé)神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的手術(shù)治療,神經(jīng)內(nèi)科負(fù)責(zé)非手術(shù)治療的腦血管病和傳統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)科疾病。神經(jīng)中心主任負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)3個(gè)科室的重要工作,統(tǒng)一安排人員到區(qū)縣醫(yī)院質(zhì)控、巡講,到社區(qū)、單位宣講科普知識(shí),一起組織神經(jīng)科年會(huì)及質(zhì)控會(huì),安排專員負(fù)責(zé)腦卒中數(shù)據(jù)的上報(bào)和腦卒中篩查工作。對(duì)于涉及3個(gè)科室的疾病,神經(jīng)中心主任組織3個(gè)科室醫(yī)生共同診治,做出最優(yōu)治療方案,并在需要時(shí)可隨時(shí)將患者轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室治療。

圖1 神經(jīng)中心架構(gòu)圖

3 整合后的成效

3.1 高級(jí)卒中中心建設(shè)成效顯著

重新整合后,在靜脈溶栓、介入取栓、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤開顱顯微手術(shù)夾閉和介入治療、頸動(dòng)脈狹窄內(nèi)膜剝脫術(shù)和支架植入術(shù)等國(guó)家腦防委考核的關(guān)鍵適宜技術(shù)上,我院均取得了較好的成績(jī)(見表1)。醫(yī)院自2018年5月啟動(dòng)高級(jí)卒中中心建設(shè),2019年5月便獲得高級(jí)卒中中心授牌,并榮獲2019年度“五星級(jí)高級(jí)卒中中心”稱號(hào)。在全國(guó)近600家高級(jí)卒中中心中,年度排名第47位。醫(yī)院腦卒中心救治水平顯著提高,位列省內(nèi)前茅。省內(nèi)外10多家三甲醫(yī)院前來我院參觀、交流經(jīng)驗(yàn),醫(yī)院院長(zhǎng)多次在腦防委主辦的會(huì)議上做大會(huì)發(fā)言。

表1 2017—2020年醫(yī)院高級(jí)卒中中心建設(shè)關(guān)鍵適宜技術(shù)開展情況(例)

3.2 各科醫(yī)療數(shù)據(jù)持續(xù)向好

神經(jīng)內(nèi)科平均住院日由2017年的10.3d降為2020年的8.6d。門診人次、住院人次上均逐年向好,輔助檢查室工作量大幅提升(見表2)。

表2 2017—2020年神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)療數(shù)據(jù)及輔助檢查室工作量統(tǒng)計(jì)(人次)

神經(jīng)外科、腦血管病科平均住院日由2017年的11.0 d降為2020年的9.4 d。門診人次、住院人次、手術(shù)臺(tái)次上均逐年向好(見表3)。

表3 2017—2020年神經(jīng)外科、腦血管病科醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

4 討論

學(xué)科融合是指不同學(xué)科或同一學(xué)科不同門類子學(xué)科之間不斷打破壁壘,進(jìn)而相互滲透、相互交叉,逐步形成新學(xué)科的動(dòng)態(tài)過程[5-7]。我院將神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科這兩個(gè)有共同點(diǎn),但又不完全相同的兩個(gè)學(xué)科進(jìn)行了融合,組建了神經(jīng)中心,取得了較好效果。

4.1 建立神經(jīng)中心模式,真正做到以患者為中心

腦血管病在我國(guó)發(fā)病率高[8-9],不論在神經(jīng)內(nèi)科還是在神經(jīng)外科都占有很高比重。在腦血管病科成立之前,腦血管病患者分散在神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦血管狹窄等疾病,神經(jīng)內(nèi)外科均在收治,并各自以自己擅長(zhǎng)的方式給予治療。如頸動(dòng)脈狹窄的患者,神經(jīng)內(nèi)科以支架植入為主,神經(jīng)外科以頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫為主。對(duì)于基礎(chǔ)疾病較多、無法耐受全麻的患者,采用局部麻醉下支架植入可能更適合,但若患者就診于神經(jīng)外科,則只能為患者行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù);同樣,對(duì)于有嚴(yán)重鈣化斑塊形成的頸動(dòng)脈狹窄患者,支架植入無法很好治療頸動(dòng)脈狹窄且術(shù)后再狹窄可能性大,頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)是更佳選擇,但若就診于神經(jīng)內(nèi)科,則只能為患者行支架植入術(shù)。這無形中增加了患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),也為醫(yī)院埋下了糾紛隱患。腦血管病科成立后,所有頸動(dòng)脈狹窄患者均在腦血管病科治療。手術(shù)前,科室會(huì)對(duì)患者究竟適合哪種手術(shù)方式進(jìn)行討論,從而為患者選擇最好的治療方式,真正做到以患者為中心,降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。另外,這類疾病集中于一個(gè)科室后,醫(yī)生診治的患者數(shù)量會(huì)明顯增加,更容易積累治療經(jīng)驗(yàn),迅速提高醫(yī)療水平,最終有利于患者的診治。

4.2 建立神經(jīng)中心模式,助推各科全面發(fā)展

腦血管病發(fā)病率高,病人多,在神經(jīng)中心成立之前,因腦血管病在神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科占比均較高,大家都以腦血管病為主要發(fā)展方向,因精力有限,反而忽略了其他亞專業(yè)的發(fā)展。腦血管病科成立以后,將所有手術(shù)治療的腦血管病患者統(tǒng)一在腦血管病科管理,客觀上給神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科帶來了很大沖擊。這使得大家重新思考科室的發(fā)展方向,經(jīng)過兩年來的探索,神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科都發(fā)展了除腦血管病以外的亞專業(yè),且勢(shì)頭良好(見圖2、圖3)。例如,整合之前,因有大量的腦血管病患者需要治療,神經(jīng)內(nèi)科的眩暈、神經(jīng)睡眠,神經(jīng)外科的周圍神經(jīng)疾病、脊柱脊髓疾病等亞專業(yè)幾乎無人問津,此類患者不得不到華西醫(yī)院、省人民醫(yī)院等上級(jí)醫(yī)院治療,舟車勞頓,十分不便。整合后,神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科均將上述亞專業(yè)開展了起來,起初患者較少,醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)也不足。經(jīng)過醫(yī)務(wù)人員兩年的努力和患者的口口相傳,原來治療“少見”的疾病越來越常見。神經(jīng)內(nèi)科、外科亞專業(yè)的發(fā)展,不僅提高了醫(yī)院的診治水平,也為本地患者提供了更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù),讓患者在家門口就能得到更好的治療。

圖2 神經(jīng)內(nèi)科亞專業(yè)發(fā)展規(guī)劃

圖3 神經(jīng)外科亞專業(yè)發(fā)展規(guī)劃

4.3 建立神經(jīng)中心模式,助推高級(jí)卒中中心建設(shè)

成立神經(jīng)中心后,下設(shè)的三個(gè)科室在業(yè)務(wù)范疇上有了明確的分界,互不重合,各科室都在想方設(shè)法加快發(fā)展。對(duì)同時(shí)患多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者,優(yōu)先治療主要疾病后轉(zhuǎn)另外科室治療。如有些腦動(dòng)脈供血不足患者,在神經(jīng)內(nèi)科住院期間發(fā)現(xiàn)有頸動(dòng)脈狹窄,則會(huì)轉(zhuǎn)入腦血管病科手術(shù)治療。神經(jīng)中心各科室之間協(xié)調(diào)更加順暢,為多學(xué)科合作打下了良好基礎(chǔ)。實(shí)踐證明,按照國(guó)家腦防委要求創(chuàng)建卒中中心,并對(duì)卒中的各種治療方式進(jìn)行規(guī)范,有效降低了卒中患者的致死率和致殘率[10-11]。在創(chuàng)建高級(jí)卒中中心過程中,各科在神經(jīng)中心的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)下,分工合作,有序開展,積極上報(bào)相關(guān)數(shù)據(jù),短短1年時(shí)間內(nèi)便取得了較好成績(jī),2019年我院在全國(guó)近600家高級(jí)卒中中心中,年度排名第47位。

4.4 建立神經(jīng)中心模式,帶動(dòng)區(qū)域卒中預(yù)防

腦卒中的防治,必須兼顧預(yù)防與治療,最終在于預(yù)防[12]。一旦發(fā)生腦中風(fēng),即便得到了及時(shí)的救治,仍有近一半的患者恢復(fù)不佳,導(dǎo)致患者死亡或留下終身癱瘓等后遺癥。若患者及家屬不能及時(shí)識(shí)別腦卒中,效果將會(huì)更差。提高居民對(duì)腦卒中預(yù)防知識(shí)的了解,并教會(huì)居民正確識(shí)別急性腦卒中,及時(shí)就醫(yī),能起到事半功倍的作用。在神經(jīng)中心成立之前,各科各自為陣,互不溝通。如科普宣教,有些社區(qū)或單位,神經(jīng)內(nèi)科剛剛宣講了,神經(jīng)外科又來了,導(dǎo)致居民前來聽課的意愿下降;因各科人力有限,無法做到全覆蓋,或路途遙遠(yuǎn),有些地方常年無人問津,居民無法獲得有效的腦卒中預(yù)防知識(shí)。神經(jīng)中心成立后,神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、腦血管病科3個(gè)科室統(tǒng)一規(guī)劃每年的腦卒中科普宣教工作,把3個(gè)科室的醫(yī)務(wù)人員統(tǒng)一起來,輪流每月到不同社區(qū)或單位宣講,避免了重復(fù)宣講或無人去宣講。這不僅切實(shí)提高了居民對(duì)腦卒中的認(rèn)識(shí),知道了平時(shí)檢測(cè)血壓、血糖、血脂的重要性,并了解了通過改善生活方式來預(yù)防腦卒中,也提升了醫(yī)院的影響力,很多在宣講義診中發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病、頸動(dòng)脈狹窄的患者都來院診治。

4.5 建立神經(jīng)中心模式,帶動(dòng)區(qū)域?qū)W科發(fā)展

作為區(qū)域最大的三甲龍頭醫(yī)院,負(fù)有帶動(dòng)區(qū)域內(nèi)各級(jí)醫(yī)院共同發(fā)展的使命。神經(jīng)中心成立之前,神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科分別到各個(gè)區(qū)縣醫(yī)院進(jìn)行質(zhì)控、巡講,各科單獨(dú)去質(zhì)控?zé)o法將兩科的醫(yī)生聚集在一起,共同探討腦血管病等兩科共同診治的疾病,不能從對(duì)方的角度去考慮疾病的診治,不利于區(qū)縣醫(yī)生綜合能力的培養(yǎng)。神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科每年的質(zhì)控會(huì)和年會(huì)都單獨(dú)召開,因區(qū)縣醫(yī)院從事神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科的醫(yī)生較少,參會(huì)人員也相對(duì)較少。人力、物力有限,無法邀請(qǐng)省內(nèi)外知名專家前來授課。神經(jīng)中心成立后,3個(gè)科室相互協(xié)調(diào),共同指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)院神經(jīng)系統(tǒng)疾病的防治,到區(qū)縣醫(yī)院質(zhì)控、巡講時(shí),區(qū)縣醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科的醫(yī)生一起參與,共同探討,打破了科室壁壘,更有利于患者疾病的診治。同時(shí),每年的神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科年會(huì)一起舉辦,并共同承辦了腦防委主辦的“中國(guó)千縣萬鎮(zhèn)卒中識(shí)別與診療行動(dòng)樂山啟動(dòng)會(huì)”“川南腦卒中推進(jìn)會(huì)”等大型會(huì)議,邀請(qǐng)了省內(nèi)外知名專家前來授課,極大提升了該市神經(jīng)內(nèi)科、外科醫(yī)護(hù)人員的診治水平。 在本院帶動(dòng)下,目前多家醫(yī)院也成立了神經(jīng)中心,整合了神經(jīng)內(nèi)、外科,成效顯著。

綜上,神經(jīng)中心模式有利于地市級(jí)醫(yī)院打破各科之間的利益壁壘,整合現(xiàn)有資源,更好地進(jìn)行學(xué)科建設(shè),助推卒中中心建設(shè)。