DRGs對醫院外科腫瘤化療病種的影響分析*

蔣文博,席潔君,梁浩暉,劉莉

(1.深圳市第二人民醫院,廣東省深圳市 518000; 2.清華大學醫院管理研究院,廣東省深圳市 518000)

疾病診斷相關分組(Diagnosis Related Groups,DRGs)是根據診斷、手術操作等臨床特征和患者性別、年齡等人口統計學特征,將患者分入不同診斷組的住院病人病例組合方法[1]。目前對DRGs改革效果的研究多集中在費用和服務質量方面,對醫院內部病種結構的影響效果分析較少。據統計,2018—2019年惡性腫瘤化療(四位ICD編碼為Z51.1)均為樣本醫院住院收治人數最多的病種,而外科科室收治非手術病人,如化療病人會導致醫院資源的浪費,并使手術患者因沒有病床而得不到及時救治。本研究選取某三甲綜合醫院胃腸外科、胸外科出院患者數據,分析對比DRGs改革前后外科科室收治腫瘤化療病人情況,評價DRGs的實施效果。

1 資料和方法

1.1 資料來源

數據來源廣東省病案統計系統中某三甲醫院2018—2021年出院患者,包括住院原因(ICD-10編碼)、出院時間、出院科室以及人口統計學信息(性別、年齡、婚姻狀況),納入標準為:(1)出院科室為胃腸外科、胸外科;(2)年齡大于等于18歲。經過數據清洗,同時對5例婚姻狀況缺失的數據用眾數補全,共獲得15 554例有效數據。

1.2 干預措施

為保障DRGs付費改革的順利推進,樣本醫院積極采取各種措施。主要包括:(1)病案首頁填寫培訓。病案首頁主要診斷和主要操作選擇是否正確會直接影響到DRGs入組情況,樣本醫院非常重視病案首頁質量,改革前后為醫務人員開展數百次病案首頁填寫培訓。(2)數據檢測與反饋。樣本醫院運用信息化手段對各科室分組結果進行監督,并定期將分組結果進行公示,對分組情況不良的科室進行督導。(3)DRGs政策和分級診療制度宣講,組織開展DRGs政策講座,獲得臨床科室的認可和配合。

1.3 研究變量

研究變量包括患者人口統計學資料(性別、年齡、婚姻狀態、患者來源地、付費方式)和疾病特征(病例分型、合并癥、入院途徑、離院方式、是否為臨床路徑)。因深圳使用的是C-DRGs,主要診斷為臨床疾病診斷編碼,主要操作為CCHI,廣東省使用的是定點醫療機構直接結算支付方式(Directly Interconnected Payment,DIP),廣東省病案統計系統中主要操作編碼為ICD編碼,CCHI和ICD編碼無法實現一一對應,故無法人為使用ICD編碼將疾病劃分到某一具體病組,故本研究因變量為主診斷是否惡性腫瘤化療(主診斷編碼Z51.1)。

1.4 研究方法

樣本醫院于2019年9月開始按DRGs獲得醫保償付,本研究以2019年9月為干預時間點,2018年1月至2019年8月的患者為對照組,2019年9月至2021年12月為觀察組。本研究為回顧性研究,為降低混雜效應,均衡觀察組和對照組之間的差異[2],進行傾向性評分匹配,運用1∶1匹配標準,匹配容差為0.02。采用Microsoft Office Excel 2010進行數據整理與清洗,采用SPSS 27.0進行統計分析,以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料

胃腸外科共8 996例患者,DRGs實施前為3 834例(42.62%),DRGs實施后5 162例(57.38%)。PSM前對照組和觀察組婚姻狀態、患者來源地、病例分型、合并癥、臨床路徑、付費方式比較,差異均有統計學意義(P<0.05),PSM后,對照組和觀察組的基準資料均無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 胃腸外科兩組基線資料及PSM匹配結果

胸外科共6 558例患者,DRGs實施前為2 317例(35.33%),DRGs實施后4 241例(64.67%)。PSM前對照組和觀察組性別、婚姻狀態、患者來源地、病例分型、合并癥、臨床路徑、付費方式比較,差異均有統計學意義(P<0.05),PSM后,對照組和觀察組的基準資料均無統計學意義(P>0.05),見表2。

表2 胸外科兩組基線資料及PSM匹配結果

2.2 PSM前后兩組惡性腫瘤患者收治情況比較

如表1,經匹配后,胃腸外科DRGs實施前后惡性腫瘤化療患者占比差異具有統計學意義(P<0.05)。如表2,經匹配后,胸外科DRGs實施前后惡性腫瘤化療患者占比差異具有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

3.1 病種優化的重要性

“看病難”是長期困擾我國的一個社會問題。導致“看病難”的重要原因之一是醫療資源分配不均,如三級公立醫院人滿為患,基層醫院門庭羅雀;三級公立醫院收治病人不合理,輕病人占用了醫療資源,非手術病人占用手術病人資源等,導致疑難危重患者滯留在門急診、觀察室及搶救室,手術患者無病床得不到及時救治等問題。為解決醫療資源合理化問題,國家衛健委于2019年發布了國家三級公立醫院績效考核操作手冊,將手術占比等作為考核的重要指標,引導三級醫院調整病種結構,合理使用醫療資源。

3.2 DRGs對病種優化的影響分析

DRGs付費中,權重和病例組合指數(Case-Mix Index,CMI)非常重要,權重越高,說明DRGs組醫療資源消耗程度越高,因此也能獲得更高的費用補償,這就要求三級醫院提高服務能力,多收治疑難重癥和手術病種,提高CMI,故DRGs償付能推動醫院的病種結構優化。Finger等[3]在研究德國眼科患者住院情況時發現DRGs實施后眼科住院手術患者和復雜病例患者占比增加 。在德國,診斷性皮膚試驗和致敏試驗(ICD編碼Z01.5)的相對權重較低,一項對皮膚科患者的研究顯示DRGs實施后大學醫療中心Z01.5的住院患者減少,而同期德國全國主診斷為Z01.5的住院患者略有增加,說明大學醫療中心降低了收治Z01.5的優先級來調整住院病種結構,讓該病種下沉至下級醫療機構[4]。醫院病種結構優化是一項非常重要的工作,一方面可以通過院內的分級診療鼓勵醫院收治疑難危重疾病,一方面也可以提高醫院的醫療效益和醫療技術水平[5]。有研究表明DRGs付費模式下,外科手術病組權重高于內科治療病組,相對于收治內科患者,收治手術患者的學科效益和經濟效益也會更高[6-7]。本研究分析的是實施DRGs支付前后,外科收治的腫瘤化療病例數及占比的變化,從而推斷出DRGs對外科病種優化的作用。根據深圳市醫保局2021年C-DRGs支付標準:DRGs腫瘤化療組權重為0.76,胃腸外科C-DRGs 手術組權重在1.5～7.0,胸外科手術組權重在4～6,腫瘤化療組權重明顯低于手術組。本研究顯示DRGs實施后外科科室收治惡性腫瘤化療患者占比減少,說明DRGs實施后,樣本醫院外科科室的病組結構上有一定程度的優化,這與林敏等[8]的研究一致。

3.3 本研究的創新點和未來展望

本研究根據醫院自身情況并且通過DRGs等工具制定出促進和完善醫院內部的分級診療制度,能幫助提高醫院臨床診療水平和學科建設,從而達到合理配置醫療資源的目的。

本研究僅限于惡性腫瘤化療單個病種,病種優化還包括手術病種與非手術病種的對比、高償付組和低償付組的對比,未來可以繼續完善多病種方向的研究。