影響DRG分組首頁編碼質(zhì)控效果的研究*

楊平,徐文付,鄒明明,劉春霖,尹航,曹濟(jì)銘,張靜

(合肥市第二人民醫(yī)院/安徽醫(yī)科大學(xué)附屬合肥醫(yī)院,合肥市 230011)

隨著“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革[1]、國家三級公立醫(yī)院績效考核的深入發(fā)展,疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups,DRGs)作為新型醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式在全國逐步試點(diǎn)推廣,作為國家試點(diǎn)城市之一的合肥市于2021年1月1日正式實(shí)行按DRGs付費(fèi)[2]。由于DRGs是一種建立在病案編碼基礎(chǔ)上的分組工具[3],編碼的準(zhǔn)確性直接影響DRGs入組的數(shù)據(jù)質(zhì)量。為了保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例入組的準(zhǔn)確性和醫(yī)保基金支付的安全性,合肥市醫(yī)療保障局(以下簡稱“醫(yī)保局”)在入組流程上設(shè)立病例分組調(diào)整反饋機(jī)制[4],即醫(yī)療機(jī)構(gòu)可在分組固化之前根據(jù)實(shí)際診療情況向醫(yī)保局提出申訴,調(diào)整和修正主要診斷編碼、主要手術(shù)/操作編碼,從而形成醫(yī)院內(nèi)部的編碼事后質(zhì)控。本研究通過分組反饋成功的病例確立編碼缺陷的金標(biāo)準(zhǔn),從流通環(huán)節(jié)找出導(dǎo)致DRGs錯(cuò)誤入組的原因,追溯醫(yī)院內(nèi)部事前、事中病案首頁編碼質(zhì)控存在的問題,對比事前、事中、事后三級質(zhì)控效果,為持續(xù)改進(jìn)提出合理化建議。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

本研究病案數(shù)據(jù)和DRGs分組信息來源于樣本醫(yī)院2021年1—9月上傳合肥市醫(yī)療保障信息系統(tǒng)分組固化的數(shù)據(jù)。為了保證病案首頁數(shù)據(jù)入組率100%,樣本醫(yī)院在上傳數(shù)據(jù)前通過智能審核過濾篩選空白病組(KBBZ)病例,修正無效醫(yī)保診斷和手術(shù)編碼。同時(shí),DRGs辦公室具有10年以上編碼經(jīng)驗(yàn)的三位資深質(zhì)控專員分科專管,每月對合肥市CHS1.0-DRG 預(yù)分組數(shù)據(jù)進(jìn)行事后分組反饋,補(bǔ)充其他診斷視為無效反饋。院內(nèi)病案首頁質(zhì)控結(jié)果源于醫(yī)生工作站智能病案校驗(yàn)系統(tǒng)和病案室無紙化病案管理系統(tǒng)。為了提高反饋成功率,本研究展示DRGs分組反饋理由的參考標(biāo)準(zhǔn)包括:(1)《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類ICD-10》(第二版);(2)《國際疾病分類手術(shù)與操作ICD-9-CM3》(2011版);(3)《國際疾病分類與代碼應(yīng)用指導(dǎo)手冊》國家臨床版 2.0;(4)《病案首頁填寫規(guī)范暫行標(biāo)準(zhǔn) (2016 版)》;(5)DRGs疾病與手術(shù)操作編碼和報(bào)告指南;(6)DRGs入組錯(cuò)誤百例詳解。

1.2 研究方法

1.2.1 事前質(zhì)控(智能病案校驗(yàn)系統(tǒng)邏輯審核)。為了實(shí)現(xiàn)病案質(zhì)控智能化和全流程分組預(yù)警監(jiān)測,采用AI技術(shù)在醫(yī)生工作站和病案室無紙化病案管理系統(tǒng)嵌入智能病案校驗(yàn)系統(tǒng)和分組預(yù)警系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)自動(dòng)校對和邏輯審核,幫助臨床醫(yī)生規(guī)范填寫病案首頁。采用回顧性研究,針對樣本病例逐份進(jìn)行智能病案校驗(yàn)。

1.2.2 事中質(zhì)控(病案室編碼員人工審核)。病案室編碼員利用無紙化病案管理系統(tǒng)對臨床醫(yī)生提交的病案首頁編碼進(jìn)行人工質(zhì)控審核,重點(diǎn)關(guān)注DRGs入組高倍率、低倍率病例,發(fā)現(xiàn)缺陷病例后及時(shí)與臨床醫(yī)生溝通達(dá)成一致意見,打回并給出修正建議,醫(yī)生接到提醒后修正并再次提交,編碼員二次審核通過后臨床醫(yī)生方可打印。同上采用回顧性研究,針對樣本病例逐份追蹤編碼員打回情況。

1.2.3 事后質(zhì)控(DRGs分組反饋)。為有效追蹤病案首頁編碼缺陷對 DRGs 分組的影響,以重點(diǎn)優(yōu)先為原則,三位質(zhì)控專員嚴(yán)格依據(jù)上述參考標(biāo)準(zhǔn),鎖定四大異常提示指標(biāo):>1.6倍正常病例、<1.6倍有手術(shù)/操作且入內(nèi)科組的病例、高倍率病例、低倍率病例,進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)病例追蹤質(zhì)控,修正主診編碼和(或)主手術(shù)/操作編碼,同時(shí)提供病歷截圖佐證依據(jù),如患者病程記錄、手術(shù)操作記錄、醫(yī)囑收費(fèi)信息、檢查化驗(yàn)單等診療證據(jù),最終向合肥市醫(yī)療保障信息系統(tǒng)申訴調(diào)整分組396例,剔除補(bǔ)充其他診斷的4例無效反饋,最后反饋成功318例,其中因編碼缺陷導(dǎo)致的分組錯(cuò)誤277例,其修正后編碼作為金標(biāo)準(zhǔn)。指標(biāo)參數(shù)解讀:(1)>1.6倍正常病例,住院總費(fèi)用高于DRGs支付標(biāo)準(zhǔn)的1.6倍,且病例類型為正常病例;(2)<1.6倍有手術(shù)/操作且入內(nèi)科組的病例,住院總費(fèi)用低于DRGs支付標(biāo)準(zhǔn)的1.6倍,且病案首頁有手術(shù)操作編碼,且分組類型為內(nèi)科組的病例;(3)高倍率病例,基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)≤100 點(diǎn),且費(fèi)用高于本病組次均費(fèi)用3倍的病例;或100點(diǎn)<基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)≤200點(diǎn),且費(fèi)用高于本病組次均費(fèi)用2.5倍的病例;或基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)>200點(diǎn),且費(fèi)用高于本病組次均費(fèi)用2倍的病例;(4)低倍率病例,住院總費(fèi)用低于DRG支付標(biāo)準(zhǔn)0.4倍的病例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

事前、事中、事后質(zhì)控結(jié)果分析分別采用計(jì)數(shù)資料的頻數(shù)分布,數(shù)據(jù)采用n(%)表示。事前、事中、事后質(zhì)控效果對比分析采用 SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行皮爾遜卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 事前質(zhì)控結(jié)果分析

智能病案校驗(yàn)系統(tǒng)邏輯審核277例,未檢出異常病例占64.26%,檢出缺陷病例99例,檢出率35.74%,提示建議與金標(biāo)準(zhǔn)一致60例,準(zhǔn)確率21.66%(見表1)。

2.2 事中質(zhì)控結(jié)果分析

277例編碼缺陷病例,病案室編碼員未進(jìn)行打回操作占76.53%,建議與金標(biāo)準(zhǔn)一致10例,準(zhǔn)確率3.61%。針對首頁缺陷打回65例,其中臨床醫(yī)師修改47例,但不影響DRGs分組(見表2)。

表2 某三甲醫(yī)院編碼員質(zhì)控結(jié)果與醫(yī)師修改情況

2.3 事后質(zhì)控編碼缺陷分析

樣本醫(yī)院2021年1—9月向醫(yī)保局申訴分組反饋392例,成功分組反饋318例,成功率81.12%。318例問題病例中,新生兒出生體重漏填2例(0.63%),分組器錯(cuò)誤導(dǎo)致入組錯(cuò)誤39例(12.26%),首頁編碼缺陷277例(87.11%),缺陷原因分布見表3。表3顯示,影響DRG分組編碼缺陷的三大原因是主手術(shù)選擇錯(cuò)誤(44.40%)、主診斷選擇錯(cuò)誤(23.10%)、主操作漏填(18.41%)。

表3 某三甲醫(yī)院DRG分組反饋成功病例首頁缺陷分布

2.4 事前、事中、事后質(zhì)控效果對比分析

經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn),皮爾遜卡方=463.73,事前、事中、事后質(zhì)控效果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.001),不同質(zhì)控方式兩兩比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.001)。表4顯示,事后質(zhì)控效果(81.10%)優(yōu)于事前質(zhì)控(21.70%),事前質(zhì)控效果優(yōu)于事中質(zhì)控(3.60%)。

表4 某三甲醫(yī)院三級質(zhì)控效果對比情況[例(%)]

3 存在的問題

3.1 事前質(zhì)控

就系統(tǒng)本身而言,數(shù)據(jù)校驗(yàn)未與費(fèi)用信息關(guān)聯(lián)造成“數(shù)據(jù)孤島”現(xiàn)象嚴(yán)重,無法校驗(yàn)手術(shù)操作是否遺漏,主手術(shù)的選擇只局限于首頁已填手術(shù)/操作間的邏輯判斷,針對主診斷-主手術(shù)不匹配的缺陷病例,尤其是漏主手術(shù)、主操作編碼,系統(tǒng)不能給出正確的修正建議,導(dǎo)致準(zhǔn)確率低(21.66%)。就系統(tǒng)使用方而言,臨床醫(yī)生未采納與金標(biāo)準(zhǔn)一致的60例編碼建議,說明醫(yī)生依從性差,對該質(zhì)控結(jié)果認(rèn)可度不高,系統(tǒng)給出的提示沒有達(dá)到提升數(shù)據(jù)質(zhì)量和工作效率的目的。

3.2 事中質(zhì)控

編碼員人員配置不足,專業(yè)技術(shù)能力及工作責(zé)任心參差不齊,加之日常工作量大,未能詳細(xì)閱讀病案內(nèi)容,無法判斷主診斷、主手術(shù),遇到模棱兩可的問題也未能及時(shí)與臨床醫(yī)生溝通[5],導(dǎo)致打回的58份缺陷病例只復(fù)制粘貼手術(shù)記錄中的手術(shù)名稱,未給出明確的主手術(shù)編碼建議,嚴(yán)重影響主手術(shù)編碼的準(zhǔn)確性。其次,就臨床醫(yī)生對編碼員的依從性來看,醫(yī)生未采納與金標(biāo)準(zhǔn)一致的10例編碼建議,說明病案室缺少嚴(yán)格的編碼二審審核機(jī)制。

4 改進(jìn)措施

4.1 升級改造智能病案校驗(yàn)系統(tǒng)

根據(jù)系統(tǒng)缺陷進(jìn)行功能升級改造,實(shí)現(xiàn)醫(yī)院多系統(tǒng)間的對接,修補(bǔ)系統(tǒng)漏洞與“數(shù)據(jù)孤島”現(xiàn)象。比如在醫(yī)生工作站,關(guān)聯(lián)醫(yī)院信息系統(tǒng)收費(fèi)項(xiàng)與住院病案首頁中的診斷手術(shù)項(xiàng),結(jié)合DRGs分組原理進(jìn)行判斷[6],判斷首頁主診斷、主手術(shù)編碼與診療路徑是否匹配,識別費(fèi)用較高的手術(shù)/操作,依托信息系統(tǒng)有效校驗(yàn)診斷、手術(shù)/操作漏項(xiàng)的邏輯錯(cuò)誤,準(zhǔn)確定位主手術(shù)/操作,提高邏輯校驗(yàn)的準(zhǔn)確性。

4.2 加強(qiáng)首頁編碼培訓(xùn),強(qiáng)化醫(yī)院精細(xì)化管理

臨床醫(yī)生和編碼員是首頁填寫的兩大責(zé)任主體,其對首頁編碼知識的掌握和重視程度直接關(guān)系到病案首頁的質(zhì)量。樣本醫(yī)院為了避免臨床醫(yī)生、編碼員追求病例點(diǎn)數(shù)或醫(yī)院收益故意高碼低編或低碼高編,三位質(zhì)控專員結(jié)合專科反饋案例,以問題為導(dǎo)向點(diǎn)對點(diǎn)深入臨床進(jìn)行DRGs 知識和操作培訓(xùn),運(yùn)用DRGs 分組預(yù)警系統(tǒng)實(shí)操演示調(diào)整入組帶來的醫(yī)保支付效果,讓責(zé)任主體深刻體會(huì)首頁編碼缺陷給醫(yī)院造成的經(jīng)濟(jì)損失。同時(shí),醫(yī)院制定DRGs工作精細(xì)化管理月度考核方案,為了保證DRGs培訓(xùn)的效果,方案明確指出編碼缺陷事后質(zhì)控結(jié)果直接關(guān)聯(lián)責(zé)任醫(yī)生的績效考核,對培訓(xùn)后醫(yī)生有意高碼低編或低碼高編的違規(guī)行為進(jìn)行嚴(yán)厲處罰。

4.3 加強(qiáng)編碼員專業(yè)技術(shù)能力

目前,我國很多醫(yī)院的編碼員仍存在半路轉(zhuǎn)崗、老齡化嚴(yán)重,缺乏臨床醫(yī)學(xué)背景,專業(yè)知識和技術(shù)水平偏低等特點(diǎn),無法通過閱讀病案進(jìn)一步按照編碼分類軸心準(zhǔn)確編碼[7],無法實(shí)現(xiàn)病案首頁編碼質(zhì)控的預(yù)期效果。為了解決這一問題,醫(yī)院必須加強(qiáng)編碼高層次人才的培養(yǎng)和引進(jìn),提高編碼員的專業(yè)水平和責(zé)任意識。其次,病案管理部門可以組織編碼員開展階段性的疑難編碼討論并形成文檔,尤其是涉及不同科室多個(gè)手術(shù)/操作編碼的選擇,督促編碼員變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí),補(bǔ)充和拓寬編碼知識,不斷提升其質(zhì)控編碼水平。

4.4 成立多部門協(xié)作的專職部門

樣本醫(yī)院成立以分管院長為組長的DRGs辦公室,由醫(yī)保、病案、財(cái)務(wù)、運(yùn)營、信息等部門骨干組成,有利于各部門間的通力合作。同時(shí),各臨床科室設(shè)置專職DRGs專管員,形成醫(yī)保局—DRGs辦公室—科室自上而下的DRGs支付聯(lián)動(dòng)工作機(jī)制。DRGs辦公室三位質(zhì)控專員實(shí)行包保責(zé)任制,直接與臨床科室DRGs專管員對接,建立DRGs微信工作群,便于醫(yī)保DRGs政策的及時(shí)傳達(dá)和日常工作的高效反饋;同時(shí),質(zhì)控專員擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)病例追蹤質(zhì)控范圍,最大程度減少因主診斷、主手術(shù)編碼錯(cuò)誤導(dǎo)致分組錯(cuò)誤,最后規(guī)整所有截圖佐證向醫(yī)保局申訴調(diào)整,提高了分組反饋的成功率。

4.5 建立院內(nèi)閉環(huán)溝通反饋機(jī)制

為了實(shí)現(xiàn)病案首頁質(zhì)控從事后質(zhì)控向事前和事中質(zhì)控前移,樣本醫(yī)院建立DRGs專管員—編碼員—質(zhì)控專員協(xié)同、高效的內(nèi)部橫向溝通反饋機(jī)制。首先,每月醫(yī)保DRGs數(shù)據(jù)下發(fā)后,質(zhì)控專員向包保科室DRGs專管員分發(fā)高、低倍率病例的入組結(jié)果。并且,根據(jù)醫(yī)保局每月入組調(diào)整后的DRGs固化數(shù)據(jù),質(zhì)控專員分科室梳理反饋成功的編碼缺陷病例,向DRGs專管員和編碼員發(fā)布修正后的編碼及分組情況,DRGs專管員組織科室醫(yī)生學(xué)習(xí)并整改,編碼員對照打回記錄查找自身質(zhì)控缺陷。其次,病案室編碼員對打回病例給臨床醫(yī)生提供可視化的主診斷、主手術(shù)編碼提示,對存在疑問的診斷和手術(shù)及時(shí)與臨床醫(yī)生溝通交流,全流程監(jiān)控打回病例并建立嚴(yán)格的編碼二審機(jī)制。最后,為了實(shí)現(xiàn)首頁編碼缺陷源頭干預(yù),DRGs專管員每月負(fù)責(zé)科室內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)病例的排查工作,判斷高、低倍率病例主診斷、主手術(shù)是否選擇正確,發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤入組病例需向質(zhì)控專員提交分組反饋材料與截圖佐證,由質(zhì)控專員統(tǒng)一審核并向醫(yī)保局提交反饋申訴,確保病例重新入組的準(zhǔn)確性。

綜上所述,圍繞DRGs錯(cuò)誤入組的編碼缺陷病例,追溯病案首頁編碼缺陷的原因,明確責(zé)任主體,提升病案首頁三級質(zhì)控閉環(huán)管理,推進(jìn)病案首頁編碼質(zhì)控從終末質(zhì)控向過程質(zhì)控轉(zhuǎn)移,為DRGs準(zhǔn)確入組獲得合理醫(yī)保支付補(bǔ)償?shù)於ɑA(chǔ)。