公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展省級政策特征、問題與對策探析*

趙紅,梁麗芝,周花燕,夏小哲,陳浩

(1.湘潭大學公共管理學院,湖南省湘潭市 411105; 2.中南大學湘雅二醫(yī)院,長沙市 410011;3.湖南省衛(wèi)生健康委員會,長沙市 410008; 4.中南大學湘雅醫(yī)院,長沙市 410008)

公立醫(yī)院發(fā)展質(zhì)量和效益事關(guān)人民群眾身體健康和切身利益,是保障和改善民生的關(guān)鍵要素。2021年6月,國務院辦公廳印發(fā)了《國務院辦公廳關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》,2021年7月,國務院醫(yī)改領(lǐng)導小組啟動了公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展省級試點和高水平醫(yī)院試點,標志著我國公立醫(yī)院正式進入高質(zhì)量發(fā)展實施推動階段。在這一進程中,政策驅(qū)動成為各級政府履行政府辦醫(yī)職責的主要途徑、顯著特點和重要優(yōu)勢[1]。本研究借助政策工具理論[2-4],建立三維分析框架[5-6],闡釋省級政府推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的行動特征取向、典型矛盾問題,提出下一步完善政策的著力方向,為健全公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展政策體系提供參考和建議。

1 材料來源與方法

1.1 材料來源

所選取的省級政策文本均來源于政府主動公開的資料,主要從各省級人民政府、衛(wèi)生健康委和醫(yī)改領(lǐng)導小組辦公室網(wǎng)站獲取。截至2022年6月,已有23個省份公布了省級政府推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的實施意見政策文本(簡稱“省級政策文本”)。

1.2 分析方法

分析政策文本的政策工具、政策主題以及政策力度并編碼,建立三維分析框架,進行交互分析。

1.2.1 X維度:政策工具。政策工具是政府用于達到政策目標的政策任務,選擇政策工具是影響政策效果的關(guān)鍵[7]。本研究主要借鑒并融合McDonnell、Elmore 和A.Schneider、H.Ingram的政策工具分類原則[8],將政策工具分為五類:權(quán)威、獎懲、能力建設(shè)、引導和系統(tǒng)改革(見表1)。

表1 政策工具及表現(xiàn)形式

1.2.2 Y維度:政策主題。政策主題是政府為達到政策目標選擇的政策變量和聚焦點[7]。根據(jù)公立醫(yī)院職責,本研究將政策主題分為六大類,分別是醫(yī)療服務體系建設(shè)、學科建設(shè)、經(jīng)濟管理、人才培育、文化建設(shè)、黨的領(lǐng)導,每類政策主題包含若干具體內(nèi)容(見表2)。

表3 政策力度劃分標準

1.3 政策任務編碼和交互分析

首先,按照“政策文本編號—一級章節(jié)或條款序號—二級條目序號”進行編號;其次,根據(jù)具體的政策任務,研判其使用的政策工具和歸屬的政策主題;最后,按照政策力度劃分標準進行賦分。在編碼過程中,如政策任務涉及多個政策工具,則通過專家咨詢討論,選擇最主要的2個政策工具,各按使用0.5個納入分析。

2 結(jié)果

省級政策文本均涵蓋權(quán)威、獎懲、能力建設(shè)、引導和系統(tǒng)改革等五類政策工具。政策任務均涵蓋國辦意見中確定醫(yī)療服務體系建設(shè)、學科建設(shè)、經(jīng)濟管理、人才培育、文化建設(shè)、黨的領(lǐng)導等六類政策主題。政策文本發(fā)布機構(gòu)絕大多數(shù)為省級人民政府辦公廳,一些文本對政策任務進行了逐條責任分工。共對675條政策任務進行編碼。

2.1 政策工具、政策主題和政策力度內(nèi)部頻數(shù)分布

2.1.1 政策工具方面。各類政策工具基本均有配置,但一級工具及所屬二級工具配置分布不均勻,其中權(quán)威409.5條(占60.67%),獎懲7.5條(占1.11%),能力建設(shè)76條(占11.26%),引導98條(占14.52%),系統(tǒng)改革84條(占12.44%)。在二級工具中,使用頻次最高的3個工具是權(quán)威工具中的明確要求319.5條(占47.33%)、系統(tǒng)改革工具中的管理體制機制構(gòu)建或完善62.5條(占9.26%)、能力建設(shè)工具中的平臺建設(shè)52條(占7.70%),使用頻次最低的3個工具是能力建設(shè)工具中的監(jiān)管、能力建設(shè)工具中的經(jīng)費投入和獎懲工具中的政策支持,均僅0.5條(各占0.07%),此外獎懲工具中的懲罰懲戒未被使用。從各一級工具內(nèi)部看,權(quán)威工具中的明確要求、獎懲工具中的物質(zhì)獎勵、能力建設(shè)工具中的平臺建設(shè)、引導工具中的發(fā)展規(guī)劃、系統(tǒng)改革工具中的管理體制機制構(gòu)建或完善等使用頻次最高(見表4)。

表4 政策工具、政策主題交互在政策文本中的頻數(shù)分布表

2.1.2 政策主題方面。各類政策主題均有配置,且一級主題及所屬二級工具分布較為均衡,其中醫(yī)療服務體系建設(shè)117條(占17.33%),學科建設(shè)120條(占17.78%),經(jīng)濟管理132條(占19.56%),人才培養(yǎng)71條(占10.52%),文化建設(shè)68條(占10.07%),黨的領(lǐng)導75條(占11.11%),綜合保障92條(占13.63%)。在二級主題中,使用頻次最高的3個主題是學科建設(shè)中的臨床專科、學科建設(shè)中的服務模式創(chuàng)新和綜合保障中的組織領(lǐng)導,均各有35條(各占5.19%),使用頻次最低的3個主題是綜合保障中的宣傳引導16條(占2.37%)、經(jīng)濟管理中的內(nèi)部控制15條(占2.22%)和經(jīng)濟管理中的綜合監(jiān)管1條(占0.15%)。從各一級工具主題看,醫(yī)療服務體系建設(shè)中的醫(yī)療資源布局、學科建設(shè)中的臨床專科和服務模式創(chuàng)新、經(jīng)濟管理中的醫(yī)保支付、人才培育中的引進培養(yǎng)、文化建設(shè)中的醫(yī)院文化(醫(yī)德醫(yī)風)、黨的領(lǐng)導中的黨委領(lǐng)導下的院長負責制、綜合保障中的組織領(lǐng)導等使用頻次最高(見表4)。

2.1.3 政策力度方面。賦分主要集中在3～5分,賦分為3分政策任務達378條(占56.00%),是出現(xiàn)最多的分值,主要為省級人民政府辦公廳發(fā)文但未明確責任分工的政策任務;賦分為1分政策任務有4條(占0.59%),是出現(xiàn)最少的分值,為省級醫(yī)改領(lǐng)導小組發(fā)文但未明確責任分工的政策任務(見表4)。

2.2 政策主題與政策工具、政策力度的交互分析

2.2.1 政策主題與政策工具交互。各政策主題中政策工具使用不均衡,差異性較大。在醫(yī)療服務體系建設(shè)政策主題中,主要運用能力建設(shè)、引導和權(quán)威等一級政策工具;在二級政策工具中,發(fā)展規(guī)劃、標準規(guī)范、明確要求等使用較多。在學科建設(shè)政策主題中,主要運用權(quán)威、能力建設(shè)和引導等一級政策工具;在二級政策工具中,明確要求、標準規(guī)范等使用較多。在經(jīng)濟管理政策主題中,主要運用權(quán)威和系統(tǒng)改革工具;在二級政策工具中,明確要求、管理體制機制構(gòu)建或完善使用較多。在人才培育政策主題中,主要使用權(quán)威和引導工具;在二級政策工具中,明確要求和人才培養(yǎng)等使用較多。在文化建設(shè)政策主題中,主要使用權(quán)威和引導工具;在二級政策工具中,明確要求、法規(guī)法制和輿論宣傳等使用較多。在黨的領(lǐng)導政策主題中,主要使用權(quán)威和系統(tǒng)改革工具;在二級政策工具中,明確要求、管理體制機制構(gòu)建或完善使用較多。在綜合保障政策主題中,主要使用權(quán)威、引導和系統(tǒng)改革工具;在二級政策工具中,明確要求、試點探索、職能界定或優(yōu)化使用較多。

2.2.2 政策主題與政策力度交互。各政策主題的政策力度分布較為均衡。一級政策主題中,政策力度賦分總和分別為:醫(yī)療服務體系建設(shè)455分,學科建設(shè)447分、經(jīng)濟管理493分、人才培育275分、文化建設(shè)250分、黨的領(lǐng)導291分、綜合保障280分。二級政策主題中,政策力度賦分總和較高的主題主要集中在醫(yī)療服務體系建設(shè)和學科建設(shè)等一級主題;政策力度賦分總和較低的主題主要集中在黨的領(lǐng)導和綜合保障等一級主題。

3 討論

3.1 省級政府推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的行動特征取向

3.1.1 在黨的領(lǐng)導下的政府主導。省級政策文本均全面貫徹了中央深改委會議精神,按照國辦意見并結(jié)合本省域工作實際進行編制,并以健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度為目標,政策主題、政策工具、文本結(jié)構(gòu)及內(nèi)容邏輯與國辦意見較為一致,成為推動公立醫(yī)院高質(zhì)量的省域藍本,豐富發(fā)展了我國公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的政策體系,充分體現(xiàn)了黨的領(lǐng)導、政府主導的特征。

2) 如圖5(a)(d)所示，通過觀察可以發(fā)現(xiàn)SRC-4較SRC-1構(gòu)件滯回曲線的飽滿度基本沒什么變化，由此可知改變構(gòu)件的箍筋間距對構(gòu)件的承載能力沒有影響.

3.1.2 政策工具選取的向上對標。省級政策文本的政策工具選取不均衡,大多使用權(quán)威工具,體現(xiàn)了與國辦意見等上位文件銜接對應的特征。主要基于:一是推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展是衛(wèi)生健康領(lǐng)域完整、準確、全面貫徹新發(fā)展理念,推動改革向更深層次挺進的重要舉措[9];二是在政策的執(zhí)行過程中,貫徹國家意志的政策工具更有權(quán)威性和說服力[10],能更好獲得各方面各部門的有效支持。

3.1.3 政策主題鋪陳的面面俱到。省級政策文本是按照國辦意見起草的實施意見,要求把國辦意見落實落細落具體,對國辦意見中的六項任務和四項保障措施,省級政策文本的政策主題均面面俱到、一以貫之,源于、依于、細于國辦意見,并在具體政策任務上體現(xiàn)一定的因地制宜和改革創(chuàng)新。

3.1.4 政策執(zhí)行力度的參差不一。省級政策文本絕大部分是省人民政府辦公廳印發(fā),具有較高的權(quán)威性,各省差異性不大。但在責任分工方面,大多分工未明確,僅有黑龍江、寧夏等省逐條對政策任務列出牽頭部門、配合部門和責任單位;在完成時限方面,僅有青海、山東、江西等省明確了重點工作任務的完成時限;在考核體系方面,僅有湖南、福建、青海等省專門以附件形式明確考核評價指標。

3.1.5 重大系統(tǒng)改革的由點到面。從整體部署來看,國務院確定了11個省份和14家高水平公立醫(yī)院率先試點推進;湖南、福建、河北等省出臺了高質(zhì)量發(fā)展示范性醫(yī)院、試點醫(yī)院等設(shè)計。從改革領(lǐng)域來看,在人事薪酬改革、服務價格調(diào)整、醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)療服務模式創(chuàng)新、城市醫(yī)療集團和縣域醫(yī)共體建設(shè)等方面,省級政策文本中“探索”“穩(wěn)妥”“穩(wěn)慎”等詞出現(xiàn)較多,反映這些領(lǐng)域是公立醫(yī)院改革發(fā)展的關(guān)鍵領(lǐng)域需要試點先行。

3.2 省級政府推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展存在的典型矛盾問題

3.2.1 發(fā)展目標同構(gòu)化。12個省與國辦方案中總體要求的闡述高度一致,呈現(xiàn)本省特點的目標要求極少、上下目標同構(gòu),缺乏因地制宜的針對性,折射出中央延伸到省級的集權(quán)式管理體制,以及科學謀劃本省公立醫(yī)院發(fā)展不夠深入具體的現(xiàn)實。

3.2.2 建設(shè)階段理想化。絕大多數(shù)省份推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的周期為5年或到“十四五”末,與國民經(jīng)濟和社會發(fā)展五年規(guī)劃一致,主要源自國辦意見總體要求中出現(xiàn)的“力爭通過5年努力”的表述,但由于發(fā)展目標高度同構(gòu)化,不同地區(qū)、不同水平公立醫(yī)院客觀發(fā)展基礎(chǔ)與規(guī)律未充分考慮,體現(xiàn)了建設(shè)階段的理想化特征,并帶有一定的行政命令色彩。

3.2.3 統(tǒng)籌規(guī)劃短視化。醫(yī)療資源布局、人才引進培養(yǎng)和醫(yī)學技術(shù)創(chuàng)新等領(lǐng)域發(fā)展不是一蹴而就、立竿見影的,需要立足當前、著眼長遠的規(guī)劃與布局。但在個別省份政策文本中,忽略了本省份出生人口持續(xù)下降且難以逆轉(zhuǎn)的趨勢,以及婦幼健康指標已優(yōu)于全國平均水平的現(xiàn)狀[11],仍將產(chǎn)科學、兒科學、新生兒科學、婦幼保健學等作為人才培養(yǎng)重點方向,與未來人口發(fā)展趨勢、醫(yī)療資源需求及醫(yī)療服務能力現(xiàn)狀不相契合。

3.2.4 量化目標行政化。一些省份量化目標不盡科學合理,忽視了醫(yī)學發(fā)展規(guī)律和醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀,帶有較為明顯的行政命令特征。西北某自治區(qū)A要求縣級醫(yī)院逐步達到三級醫(yī)院水平;西北某自治區(qū)B要求70%以上的縣級公立醫(yī)院達到三級乙等水平;中部某省A提出全省100家左右的縣級醫(yī)院達到三級醫(yī)院醫(yī)療服務能力水平;中部某省B要求50%的縣人民醫(yī)院、35%的縣中醫(yī)院達到三級醫(yī)院醫(yī)療服務能力水平;東部某省A提出縣級公立醫(yī)院中的三級醫(yī)院占比達到30%,經(jīng)濟社會發(fā)展相對落后的地區(qū),其縣級醫(yī)院綜合實力整體偏弱,而三級醫(yī)院達標的比例反而要求更高[12],反映了發(fā)展目標的功利化、行政化的傾向。

3.2.5 執(zhí)行力度差異化。個別二級政策主題的政策力度賦分總和較低,反映出薪酬分配、關(guān)愛患者、信息化等主題尚缺乏有力的政策推進抓手,改革政策的舉措不多、剛性程度不足,這些領(lǐng)域改革發(fā)展更多取決于公立醫(yī)院自身的重視程度和主動性,是公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的短板;此外,綜合監(jiān)管在公立醫(yī)院經(jīng)濟管理中有待發(fā)揮更大作用。

3.2.6 財政投入項目化。我國公立醫(yī)院收入中財政撥款占比較低,僅為9.69%。占比較低、極為有限的財政投入在省級政策文本中的闡述仍處于“促進落實”階段,而非“充實補強”階段,暴露出一些地方對公立醫(yī)院的財政撥款不到位或到位不足額、不及時的現(xiàn)狀,不利于公立醫(yī)院公益性導向。與之形成對比的是,各級財政大多采用重點專科建設(shè)、診療能力提升等項目形式對公立醫(yī)院進行支持,項目化成為投入新趨勢,由于項目化投入存在滯后性、不穩(wěn)定性和不可預見性,對高質(zhì)量發(fā)展的可持續(xù)性帶來不利影響。

4 建議

4.1 強化政策試驗試點

政府是公立醫(yī)院的舉辦主體,省級政府應當把辦好公立醫(yī)院作為服務和保障民生的重要內(nèi)容。建議在國辦意見基礎(chǔ)上,一是結(jié)合經(jīng)濟社會發(fā)展水平和醫(yī)療服務能力,督促省級組成部門、直屬機構(gòu)及各地市科學主動謀劃、及時制定出臺公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的支持措施,增加政策主題種類和擴大政策應用范圍;二是可在局部地區(qū)或者單位進行試點,再將試點政策推廣,有利于形成因地制宜、分類施策、整體連貫、特色鮮明的公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展政策任務。

4.2 均衡使用政策工具

醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務人員是專業(yè)技術(shù)高度集中的社會要素,對社會認可和榮譽的期望較高。建議進一步均衡政策工具使用,重點研究獎懲工具、引導工具的應用,適度增加放權(quán)授權(quán)、表彰表揚、獎勵激勵、鼓勵引導等工具應用,以此平衡權(quán)威工具占比,促進政策工具使用更加適合醫(yī)療領(lǐng)域中各主體的特點,確保政策主題有效落實兌現(xiàn)。此外,還應加強薪酬分配、關(guān)愛患者、信息化等方面的政策研究制定,盡快出臺更可操作、更有力度的舉措,并加強政策落實的考核評價,以彌補政策工具和力度的不足。

4.3 充分調(diào)查研究論證

政策工具選取向上對標、政策主題鋪陳面面俱到的特征取向以及多項典型矛盾問題均涉及決策前調(diào)查研究論證。因此,建議政府在制定政策時,一是從各級醫(yī)療機構(gòu)能力著手,結(jié)合人口規(guī)模和醫(yī)療資源可及度,優(yōu)化醫(yī)療服務供給側(cè)結(jié)構(gòu),確定各級各類醫(yī)療機構(gòu)的等次和發(fā)展目標;二是從本省域病種構(gòu)成、外轉(zhuǎn)病種構(gòu)成出發(fā),結(jié)合人口老齡化趨勢,科學確定重點發(fā)展專科和醫(yī)務人員培養(yǎng)培訓方向;三是從醫(yī)學發(fā)展規(guī)律和人民群眾期待出發(fā),邀請醫(yī)務人員、患者和社會各界人士參與決策論證,提升決策科學化精準化水平。

4.4 調(diào)動發(fā)展主體動力

調(diào)動醫(yī)務人員的積極性、主動性和創(chuàng)造性是實現(xiàn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)鍵一環(huán)。因此,建議從醫(yī)務人員最關(guān)心、最直接、最現(xiàn)實的領(lǐng)域出發(fā),一是深入落實“兩個允許”,各級政府應當出臺規(guī)范醫(yī)務人員薪酬分配的細化指導意見,對薪酬增長不設(shè)限制性政策,并提高體現(xiàn)醫(yī)務人員勞動價值的服務項目價格[13];二是深入“破五唯”,建立適應新時期發(fā)展特點的評價機制,建立科學公平、有效激勵的職稱評價體制[14];三是進一步加大政府投入,健全與經(jīng)濟發(fā)展水平同步的投入增長機制,確保高質(zhì)量發(fā)展可持續(xù)。

4.5 強化部門協(xié)同聯(lián)動

推進公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展,不是衛(wèi)生健康“單兵作戰(zhàn)”,需要構(gòu)建各領(lǐng)域各方面系統(tǒng)集成、共同關(guān)心的支持體系。因此,一是強化黨總攬全局、協(xié)調(diào)各方的領(lǐng)導作用和政治優(yōu)勢,調(diào)動各方面的力量共同推進高質(zhì)量發(fā)展;二是健全“三醫(yī)聯(lián)動”機制,相關(guān)部門制定政策應從大局出發(fā),聯(lián)合力量、共同推動,更好滿足醫(yī)院發(fā)展、服務患者需求;三是明確責任分工和完成時限,有效激勵和約束行政行為,加快形成同向發(fā)力良好局面。