聚桂醇聯合組織膠治療肝硬化F3 型食管靜脈曲張破裂出血影響因素分析*

劉夢詩，楊維忠，王先薇，符 微，劉正金

（海南醫學院第二附屬醫院，海南 海口 570311）

食管靜脈曲張（EV）是臨床常見并發癥，由肝硬化失代償引起的門靜脈高壓導致，同時食管靜脈曲張破裂出血（EVB）是肝硬化常見及嚴重的并發癥，發病后病情兇險，病死率較高［1-2］。F3 型EV 為呈串珠結節狀或瘤狀的曲張靜脈，為重度EV 表現，EVB 風險高。相關統計顯示，EVB患者在行有效治療后再出血事件的發生概率仍超過60%，生命安全仍受到嚴重威脅［3］。目前，創傷小、止血快的內鏡治療是EVB 治療的首選方案，其較急診外科手術治療有風險更小、預后更佳等優點，臨床應用廣泛［4-5］。本研究中擬對肝硬化F3型EVB患者行內鏡下聚桂醇聯合組織膠注射治療，分析再出血事件發生的影響因素，為患者臨床預后方案的調整提供參考，以期規避再出血事件的發生。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

診斷標準：符合《肝硬化門靜脈高壓癥食管、胃底靜脈曲張破裂出血診治專家共識（2019 版）》［6］中EVB診斷標準。

納入標準：EV 呈串珠狀、結節狀或瘤狀，符合肝硬化F3 型EV 描述；對本研究擬用藥物無禁忌證；EVB 首次出血；臨床資料完整。本研究經醫院醫學倫理委員會批準［倫理批件號：2019 年（論文）第003 號］，患者及其家屬簽署知情同意書。

排除標準：妊娠期或哺乳期；嚴重基礎疾病；出血前行手術（分流術、斷流術）；嚴重心、肺、肝、腎等主要器官功能不全；治療前6個月內有重大外傷或手術治療史；依從性差，或無法如期完成治療；腫瘤或精神疾病。

病例選擇與分組：選取醫院消化內鏡科2019 年5 月至2022 年5 月收治的行內鏡下聚桂醇聯合組織膠注射治療的肝硬化F3型EVB 患者68例，根據是否發生再出血不良預后事件分為正常組和出血組。

1.2 方法

收集患者的臨床資料，包括性別，年齡，體質量指數（BMI），生活習慣（吸煙、飲酒），合并基礎疾病，肝硬化病因，病程，國際標準化比值（INR），EVB出血量（＜400 mL為少量，400～1 500 mL為中量，＞1 500 mL為大量），肝功能Child - Pugh 分級（5～6 分為A 級，7～9 分為B 級，≥10分為C 級）、門靜脈右支直徑（RVD），終末期肝病模型（MELD）評分，總膽紅素（TBiL）水平、凝血酶原活動度（PTA）、血鈉水平、血白蛋白水平、4 因子的纖維化指數（FIB4），FIB4=（年齡×天門冬氨酸氨基轉移酶水平）/

患者由同一治療小組進行內鏡下聚桂醇注射液（陜西天宇制藥有限公司，國藥準字H20080445，規格為每支10 mL∶100 mg）聯合組織膠（北京康派特醫療器械有限公司，國食藥監械〈準〉字2013 第3651753 號）注射治療，并隨訪6 個月，每月1 次。以患者死亡、發生再出血或到達隨訪截止日期為隨訪終點，記錄患者的再出血發生情況，分析其影響因素。

1.3 統計學處理

采用SPSS 21.0 統計學軟件分析。計量資料符合正態分布時以表示，行t檢驗；計數資料以率（%）表示，行χ2/Z檢驗。采用多因素Logistic 回歸分析預測獨立影響因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

68 例患者中，男46 例，女22 例；年齡25～71 歲，平均（50.82 ± 7.31）歲。正常組44 例，出血組24 例，再出血率為35.29%，其中再出血致死7 例，死亡率29.17%（7/24）。

單因素分析結果提示，出血組INR ＞1.5 患者占比、RVD ＜8.5 mm 患者占比、MELD 評分、FIB4、TBiL 水平均顯著高于正常組（P＜0.05），PTA、血鈉水平、血白蛋白水平均顯著低于正常組（P＜0.05）。EVB 出血量分布、肝功能Child - Pugh 等級分布，兩組間差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 再出血事件發生的單因素分析結果Tab.1 Results of univariate analysis of rebleeding event

以單因素分析結果中具有統計學意義的因素為自變量、患者是否發生再出血事件為因變量行多因素Logistic回歸分析，變量賦值見表2。結果提示，INR ＞1.5、RVD ＜8.5 mm、MELD 評分、FIB4 及PTA 為聚桂醇聯合組織膠治療后再出血事件發生的獨立危險因素（β＞0，P＜0.05），而血鈉水平、血白蛋白水平為預后保護因素（β＜0，P＜0.05），詳見表3。

表2 多因素Logistic回歸分析變量賦值Tab.2 Assignment of variables in multivariate Logistic regression analysis

表3 多因素Logistic回歸分析結果Tab.3 Results of multivariate Logistic regression analysis

3 討論

突發性EVB死亡率為30%～50%［7］。EVB藥物注射治療中聚桂醇是首選藥物，組織膠是治療胃底靜脈曲張的首選藥物，且臨床證實其療效良好［8］。但應用組織膠易出現凝膠針內堵塞等情況而產生術中意外和加大不良預后風險，如血管肉芽腫向纖維化轉變延遲或血管閉塞延遲，導致組織膠的排出時間相對提前，即可發生再出血［9］。聚桂醇是常用的硬化劑，具有良好的靜脈曲張改善作用。聚桂醇為兩性分子，可在自身親水基和疏水基的作用下形成分子團，通過損傷血管內皮，促進血栓形成，發揮止血效果［4］。有研究表明，通過聚桂醇與組織膠聯合互補的方式（“聚桂醇- 組織膠- 聚桂醇”形式的“三明治夾心法”），能在提升EVB 臨床療效的同時，降低再出血事件發生概率［10］。

本研究結果顯示，INR ＞1.5、RVD ＜8.5 mm、MELD評分、FIB4及PTA均是內鏡下聚桂醇聯合組織膠注射治療肝硬化F3 型EVB 患者再出血的獨立危險因素。INR為凝血功能指標，正常人的INR為0.8～1.5，其值的大小與出血事件的發生概率密切相關，故在出血預測模型相關研究中被作為參考指標［11-12］。有研究表明，可通過門靜脈代償性擴張致RVD ＞8.5 mm 的方式降低阻力，促進血液流入肝臟，故認為RVD ＜8.5 mm是對應的危害性因素［13］。MELD 評分是客觀性指標，通過相對全面反映肝硬化患者的肝功能指標預測末期肝病臨終事件發生［14］。FIB4 的高低可反映肝纖維化的嚴重程度及肝硬化的嚴重性，還可作為再出血事件發生概率的預測指標［15］。趙永昌等［16］研究術前門靜脈CT血管造影預測肝硬化食管胃靜脈曲張破裂出血的價值發現，PTA 增大是患者發生EVB 的危險因素。本研究結論與上述相關研究基本一致。

季峰等［17］通過雙盲試驗發現，升高血鈉水平可預防止血成功后再出血事件的發生，結合本研究中再出血患者部分合并低鈉血癥的情況，分析認為對EVB 患者行血鈉水平調節可預防再出血發生風險。趙永昌等［18］在頸靜脈肝內門腔靜脈分流術后再出血的相關研究中發現，再出血患者的血白蛋白與血鈉水平均顯著低于未再出血患者，本研究結果與之基本一致。

綜上所述，內鏡下聚桂醇聯合組織膠注射治療肝硬化F3型EVB患者的再出血不良預后與患者肝功能減弱及凝血功能障礙密切相關，或可通過調節患者的PTA、血鈉水平、血白蛋白水平等預防再出血事件的發生。