臨床藥師參與抗菌藥物相關藥物熱診療實踐效果分析*

李 丹，劉澤清，薛 梅，洪玉嬌，吳敏江

（廣東省惠州市中心人民醫院，廣東 惠州 516001）

藥物熱為常見藥源性疾病［1］，臨床醫師因對其認知程度不夠，難以區分藥物熱與原有發熱性疾病，也不能及時發現不伴發其他癥狀的藥物熱。其中，抗菌藥物誘導的藥物熱被嚴重低估，且常被臨床忽視［2］，如不充分了解，在患者發熱得不到控制時，往往會錯誤地加強抗感染力度，這不僅會加重患者經濟負擔、造成耐藥菌產生，還可能導致病情惡化，從而加重臟器功能損害［3］。目前，臨床藥師廣泛參與疾病治療與管理，在主導干預糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、腎移植、老年患者門診診療等方面均取得了一定成效［4-7］；在參與抗菌藥物相關藥物熱的診療方面也取得了較好的效果［8-9］，但目前僅限個案報道，并無深入研究和分析。鑒于此，本研究中進一步探討了臨床藥師參與該疾病診療的價值，為優化藥物熱等藥源性疾病的管理提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：年齡≥18 歲；藥物熱均已成功上報國家藥品不良反應監測中心，且與抗菌藥物的關聯性評價結果為“可能有關”“很可能有關”“肯定有關”之一；有使用抗菌藥物指征。本研究方案經醫院醫學倫理委員會審核通過（倫理審批號kyll20210143）。

排除標準：停用可疑藥物后體溫未降；資料不全。

病例選擇與分組：回顧性選取醫院2014 年1 月至2021 年12 月使用抗菌藥物后出現藥物熱的住院患者79 例。按臨床藥師是否干預診療過程分為干預組（40例）和對照組（39例）。兩組患者基本資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1（單例藥物熱可能由多種懷疑藥物引起）。

表1 兩組患者基本資料比較Tab.1 Comparison of the patients'general data between the two groups

1.2 方法

兩組患者在住院期間均接受常規臨床診療。藥物熱診療期間，對照組患者，臨床藥師不提供藥學咨詢，也不干預治療；干預組患者，臨床藥師以藥學查房或藥學會診等形式干預，具體措施：鑒別可疑藥物、制訂抗感染治療方案；發熱的對癥處理，包括物理降溫、藥物治療、實驗室檢查；督促執行醫囑并指導用藥過程，包括給藥順序、給藥時間、輸液速率的控制等；為患者提供藥學監護，包括療效及安全性方面。

1.3 評價指標

利用電子病歷、住院收費等系統收集并統計患者抗菌藥物治療方案調整、藥物治療、物理降溫及實驗室檢查占比及相關費用；ADR 再發生率，住院抗菌藥物使用強度（AUD）、特殊使用級抗菌藥物使用占比及住院抗菌藥物靜脈輸液占比。

1.4 統計學處理

采用Graphpad Prism 8.3.0.538 統計學軟件分析。計量資料符合正態分布時以表示，行t檢驗；計數資料以率（%）表示，行χ2檢驗或Fisher精確檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表2 至表5（表3 中干預組2 例患者同時聯用抗病毒及抗菌藥物降階治療）。抗菌藥物相關ADR再發生情況均出現在抗菌藥物升級或降階治療后，其中干預組分別有1例、1例，對照組分別有6例、2 例。

表3 兩組抗菌藥物相關藥物熱診療措施及相關費用比較Tab.3 Comparison of diagnosis，treatment and related costs of antibiotics-related drug fever between the two groups

表4 兩組抗菌藥物相關ADR再發生情況比較［例（%）］Tab.4 Comparison of the recurrence of antibiotics-related ADR between the two groups［case（%）］

表5 兩組抗菌藥物臨床應用管理指標比較Tab.5 Comparison of related indicators for clinical application and management of antibiotics between the two groups

3 討論

目前，臨床懷疑藥物熱時常采用診斷性停藥或換藥的方式判斷，但須謹慎，只有明確發熱由抗菌藥物引起才可停藥。若發熱無法排除為感染性疾病進展所致，將涉及抗菌藥物治療方案的調整，主要包括升級方案、同類抗菌藥物互換及降階梯治療。本研究中，臨床藥師根據患者既往病史、用藥史，結合臨床癥狀、實驗室檢查評估患者感染狀態，對85.00%的患者的抗菌藥物選擇直接停藥或降階梯治療［10］，不僅避免了盲目升級抗感染治療方案，也均達到了好轉或痊愈的治療目的，在保障抗感染治療有效性的同時，避免了醫療資源浪費，減輕了患者經濟負擔［11］。臨床藥師通過參與診療實踐，可明顯減少住院AUD、降低特殊使用級抗菌藥物臨床使用率及住院抗菌藥物的靜脈輸注率，從而優化抗菌藥物臨床應用管理［12］，但并未顯著減少藥物熱對癥處理總費用。對癥處理藥物熱時，停用可疑藥物后體溫即可恢復正常，情況較嚴重時可行物理降溫，給予解熱鎮痛藥，但不推薦在臨床常規使用糖皮質激素治療發熱性疾病［13］。有臨床藥師干預時，臨床醫師首選口服甚至靜脈注射地塞米松或甲潑尼龍治療發熱的比例明顯降低［14］。

本研究結果顯示，兩組患者均會再發生ADR，且表現多樣，但干預組再發生率明顯降低，進一步表明，臨床藥師綜合多方資料參與疾病診療實踐，有助于保障藥物治療的安全性［15］。

藥物熱應盡早確診［16］，及時停藥，從而減輕患者的痛苦和縮短用藥時間，因此，縮短藥物熱發生至停用可疑藥物時間尤為重要。然而，本研究中該時間在臨床藥師干預下并未縮短，反而稍有延長，主要有3個原因：多數病例在加強抗感染治療48～72 h 療效欠佳后方以藥學會診的形式被動干預，有滯后性；非感染專業臨床藥師，由于專業技能、經驗積累或思維方式的局限性，在感染疾病病例發熱時，可能忽略藥源性因素；藥物熱常采用排他性診斷，實驗室檢查效率和報告時間也會影響診斷用時。杜倩等［17］提出，藥學巡診可作為常規駐科與藥學會診的補充，幫助藥學部門提升服務效能，為解決藥源性疾病診斷時效問題提供新角度。

隨著臨床藥學服務能力的提升，臨床藥師參與疾病藥物治療實踐的范圍逐漸拓寬，從最初單純的藥物品種選擇，到藥物治療方案制訂，再到復雜的藥源性疾病診療等。本研究為臨床藥師參與藥物熱診療管理提供了實踐依據。臨床藥師主動或被動參與該疾病的診療，一方面可發揮藥學思維的優勢，對臨床醫師診療行為進行有益補充；另一方面可促進診療措施選擇的合理化、抗菌藥物管理指標的優化及診治行為的安全性，充分體現了藥學服務的價值。但同時也暴露了當前臨床藥師在抗菌藥物相關藥物熱診斷時效方面的局限性。另外，本研究也存在以下不足。首先，本研究為真實世界的單中心、回顧性隊列研究，未能采用隨機分組，可能存在選擇偏倚；其次，受臨床藥師人手不足和藥物熱診療難度等因素的影響，本研究納入例數有限，故尚需多中心、大樣本的臨床試驗進一步驗證。