Starr架輔助復位下前環釘棒系統聯合經皮骶髂關節螺釘治療Tile C1～C2型骨盆骨折

侍朋舉,孫柏山,趙燕會,王建生,齊巍,蘇立新

(華北理工大學附屬唐山市第二醫院創傷骨科,河北 唐山 063000)

骨盆骨折多為高能量損傷所致,其中Tile C型骨盆骨折致死、致殘率高,多需積極手術治療[1]。隨著快速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念的深入人心和手術器械的改進,傳統切開復位接骨板內固定治療骨盆骨折適應證越來越少,骨盆骨折的微創治療已成為一種趨勢。對于骨盆前環骨折采用皮下釘棒系統固定,具有創傷輕微、生物力學穩定等優勢,可作為糾正骨盆前環骨折的首選術式之一[2-6];同時,對于骨盆后環的不穩定,經皮骶髂關節螺釘由于是中心性固定,具有良好的力學穩定性,是目前治療骨盆后環骨折常用的微創方法[7]。如何在微創原則指導下完成骨盆骨折的復位是手術成功的關鍵,Starr骨盆復位架設計合理、操作簡便,臨床應用可靠,是理想的復位工具[8]。華北理工大學附屬唐山市第二醫院創傷骨科自2017年5月至2021年3月,采用Starr架輔助復位下前環釘棒系統聯合經皮骶髂關節螺釘治療Tile C1～C2型骨盆骨折17例,取得了良好的臨床效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準:(1)臨床Tile分型為C1～C2型骨盆骨折患者;(2)年齡>18歲,適合閉合復位治療的患者;(3)腹盆部局部皮膚條件好,無開放傷口的患者;(4)受傷時間<3周的新鮮骨折患者;(5)隨訪時間>12個月的患者。排除標準:(1)合并嚴重內科疾病,恐不能耐受手術患者;(2)骶髂螺釘進針點及髂前下棘周圍骨質粉碎者;(3)骶骨變異明顯,螺釘通道過于狹窄者;(4)恥骨區皮膚挫傷、結腸造瘺、剖腹術后患者;(5)伴嚴重骨質疏松患者;(6)不能完成隨訪,影像資料缺失患者。

本研究共納入17例患者,男11例,女6例;年齡20～58歲,平均(39.0±9.7)歲。按照Tile分型,其中C1型12例,C2型5例。致傷原因:高空墜落傷8例,交通事故傷6例,重物砸傷3例。其中8例患者合并其他部位損傷,包括四肢骨折、頭胸部外傷或胸腰椎骨折;2例合并腰骶干神經損傷;其余患者均未見神經、血管損傷。所有患者手術前、后均進行骨盆正位、出入口位X線片及三維重建CT檢查。

1.2 手術準備 (1)確定螺釘通道:患者入院后待病情平穩即行骨盆重建CT掃描(厚度1 mm),詳細觀察骨盆骨折移位方向,對應骨盆正位X線片,模擬骨折復位過程,在電腦上設計出螺釘通道,尤其是S1和S2的螺釘方向、角度及長度,獲得最佳通道方向,記錄螺釘通道直徑和長度,以便術中選擇螺釘。同時除外骶骨畸形,選擇合適進釘點;(2)術前準備:術前1 d備皮、導尿、備血,向患方交代手術風險。手術前1 d進流食,術前早10點及晚22點各清潔灌腸1次,減少腸道積便、積氣,保證術中透視清晰,保證手術安全。術前備改良Starr骨盆外架及特制手術木床,方便透視及牽引復位。

1.3 手術方法 采用全身麻醉,患者仰臥于手術木床,腰骶部居中墊高,使雙側臀部抬高,這樣有利于骶髂關節螺釘置入。將患側股骨髁上牽引與牽引床連接,以便術中反向牽引復位。常規消毒,鋪無菌巾單,確保腹盆部及雙側髖部暴露于術野。安放Starr骨盆外架,首先于雙側髖臼上方及雙側髂前下棘處各置入1枚Schans螺釘,透視下監測確保螺釘位于骨質內,注意螺釘置入角度及深度,使其未進入髖關節及盆腔,將4枚Schans螺釘分別安裝于Starr架上,這樣就可以將骨盆牢固的固定在外架上。C型臂透視骨盆前后位、入口位、出口位,觀察骨盆環移位方向,通過患側股骨髁上牽引糾正骨盆環垂直移位,利用患側髂前下棘Schans螺釘糾正骨盆環旋轉或內外翻移位,利用患側髖臼上橫行Schans螺釘糾正骨盆環分離移位或擠壓移位。通過旋轉固定Schans螺釘的旋轉螺母,糾正患側骨盆的內外翻及分離移位,復位滿意后,擰緊Schans螺釘與改良Starr架之間的連接部,以發揮臨時固定作用。首先用骶髂關節螺釘固定骨盆后環,沿股骨長軸畫一條線,再沿髂前上棘做前者的垂線,形成4個象限,骶髂關節螺釘通常的皮膚切口位于后上象限,或者透視骶骨側位,大體預計進針點。對應進針點做長約1.5 cm切口,水平插入6.5 mm空心釘導針,尖端抵住髂骨翼外板,通過透視骨盆標準入口位及出口位影像,根據術前規劃,依據S1或S2椎體情況調整導針方向,緩慢鉆入導針,依次突破髂骨翼外側皮質、內側皮質、骶髂關節、骶骨骶髂關節面皮質、骶骨骨折斷端,直至越過骶椎椎體中線,測量導針進入骨質內長度,擰入相應長度的空心拉力螺釘;若術前骨盆后環骨折脫位嚴重,1枚螺釘的固定強度不夠,可同法置入1枚S2骶髂螺釘;若S1存在解剖變異,為減少手術風險及副損傷,建議經S2骶髂螺釘固定。固定骨盆前環:首先取出健側髂前下棘Schans螺釘,C型臂透視閉孔出口位確定“淚滴”像,于淚滴中央作為導針進針點,隨后透視髂骨斜位及骶髂關節入口正位像,確定導針方向及深度,自髂前下棘至髂后下棘全程置入空心螺釘,測量長度,根據長度情況擰入直徑6.5 mm萬向椎弓根螺釘。同法,置入患側髂前下棘椎弓根螺釘,然后測量連接棒長度,將連接棒塑形成拱形,自皮下插入連接棒,將雙側椎弓根釘連接起來,以穩定骨盆前環。置棒時注意將拱形面垂直朝向皮下,防止壓迫股血管或股神經,透視骨盆正位,再次檢查骨折脫位復位情況。置椎弓根螺釘處手術切口需將皮下筋膜層縫合緊密,再縫合皮膚,防止椎弓根釘尾帽外露。

1.4 術后處理 術后常規使用抗生素1～3 d,術后第2天開始皮下注射低分子肝素鈣4 100 IU,每日1次,下肢血液循環泵每日2次,每次半小時,囑患者加強雙下肢肌肉等長收縮活動,多飲水,早期行髖關節主被動活動,床上坐起,預防各種并發癥。術后復查骨盆前后位及出入口位X線片并復查骨盆CT,檢查骨折復位情況,確定螺釘位置。囑患者定期門診復查,術后6周拄雙拐部分負重行走,10～12周可完全負重行走。

1.5 療效評價 記錄手術時間、術中出血量、圍手術期并發癥、切口愈合情況、骨折愈合及負重鍛煉時間。術后通過復查骨盆X線片及CT重建,確認骨盆復位和愈合情況。采用Matta影像學評分標準[9]對骨折復位情況進行評價:骨盆骨折斷端最大移位≤4 mm為優,>4～10 mm為良,>10～20 mm為可,>20 mm為差。根據隨訪時影像學檢查評估骨折愈合情況。X線片示骨折線模糊,有連續性骨痂通過骨折線,評估為骨折愈合。末次隨訪時采用 Majeed[10]評分評價骨盆骨折康復情況,根據患者術后疼痛、站坐、工作和性生活4個方面進行功能評估:85～100分為優,70～84分為良,55～69分為可,<55分為差。

2 結 果

所有患者均順利完成手術,手術時間為80～150 min,平均(90.5±11.1) min;出血量80～200 mL,平均(150.6±12.3) mL。術中骨折或脫位均獲得良好復位,骨盆前環使用6.5 mm椎弓根釘及連接棒固定,后環使用6.5 mm骶髂關節螺釘固定,其中S1骶髂關節螺釘8例,S2骶髂關節螺釘9例,切口均一期愈合。采用Matta影像學評分標準[9]對骨折復位情況進行評價,優9例,良6例,可2例,優良率88.2%(15/17)。17例患者術后均獲得隨訪,隨訪時間9～15個月,平均(12.3±3.2)個月。其中3例患者出現股前外側皮神經損傷癥狀,左側2例,右側1例,無其他重要血管神經副損傷、肺栓塞等圍手術期嚴重并發癥發生。本組17例患者骨折均獲得愈合,愈合時間3～6個月,平均(4.5±1.3)個月。開始負重鍛煉時間為術后6～12周,平均(8.2±1.7)周。末次隨訪術后功能恢復評分,優8例,良6例,可3例,優良率為82.4%。

典型病例為一42歲男性患者,高空墜落傷致骨盆骨折,Tile分型C2型,入院后給予左脛骨結節骨牽引,完善術前準備。術后6 d在全身麻醉下采用Starr架輔助復位,骨盆前環骨折用釘棒系統固定,后環骶髂關節骨折脫位經皮骶髂關節螺釘固定,手術順利,無神經血管副損傷。術后多次復查骨折愈合良好,術后3個月循序漸進負重活動,功能恢復良好,手術前后影像學資料見圖1～5。

圖1 術前X線片示雙側恥骨支固定,左側骶髂關節骨折脫位,右側骶骨骨折 圖2 術前骨盆三維重建CT示骨盆前后環均存在骨折 圖3 術中使用Starr架輔助復位

圖4 術后骨盆正位、出口位、入口位X線片示骨折復位良好

圖5 術后3個月骨盆出口位、入口位X線片示骨折愈合,內固定位置良好

3 討 論

骨盆環由2塊髖骨和1塊骶骨構成,維持骨骼關系的韌帶在前方位于恥骨聯合,在后方位于骶髂關節,骨盆環應被當做一個完整的解剖結構,其中前環占整個骨盆功能的40%,后環對骨盆環的穩定性占60%。Tile[11]描述了基于骨盆環穩定性的分型系統,將C型骨折定義為旋轉和垂直平面均不穩定。Tile C型表現為骨盆前后環均出現不穩定,只有同時手術固定前后環,患者才能進行早期功能鍛煉,獲得滿意臨床效果[12-13]。對骨盆前環骨折進行手術固定的方法主要包括切開復位接骨板內固定、外固定支架固定術以及近年興起的恥骨支通道螺釘內固定術。對于恥骨支骨折、恥骨聯合分離等前環損傷,切開復位可獲得良好穩定性,但切開復位需在腹膜外廣泛剝離,創傷大、出血多,術后并發癥多,且對局部軟組織條件要求高[14-15]。外固定支架進行骨盆前環固定損傷小,操作簡單,并發癥少,但由于外固定連接棒位于皮外,力臂長,固定強度相對低,患者無法進行早期功能康復,同時外固定架影響美觀,針道易發感染,增加護理難度,給患者帶來諸多不便,目前僅限于不穩定性骨盆骨折的急救,用來穩定骨折,進行損傷控制。骨盆前環的通道螺釘技術創傷小,出血少,不暴露骨折端,有利于骨折愈合,但由于恥骨支附近毗鄰重要的血管神經,安全通道狹窄,對術者技術要求高,存在神經血管損傷及誤入關節風險,同時術中反復透視,術者存在X線暴露損傷,臨床適應證狹窄。近年來有學者利用脊柱手術使用的釘棒系統固定于髖臼上方,將連接外架內置于皮下,通過“INFIX”釘棒系統固定骨盆前環既可獲得良好的穩定性,又避免了外固定的各種并發癥,具有操作簡單、置釘安全、固定可靠、護理方便等優點,目前臨床應用呈增多趨勢。骶髂關節脫位及骶骨骨折是常見的骨盆后環損傷,目前固定骨盆后環常用的內固定方法包括經骶髂關節前方切開復位鋼板固定、經后方骶骨棒固定、經后方的跨髂骨M鋼板固定及經皮的骶髂關節螺釘內固定等。前后路的切開復位創傷大,感染、出血、異位骨化等并發癥多[16],而經皮骶髂關節螺釘內固定具有創傷小、出血少、力學強度好等優點,目前成為治療骨盆后環損傷的首選方法[17]。

隨著ERAS理念的深入人心,如何使骨盆骨折手術微創、安全、有效已成為醫患雙方共同關注的問題。骨盆骨折的復位是任何形式固定的前提,沒有滿意的復位,固定效果就會大打折扣。早期復位對于骨盆骨折非常重要,如果錯過早期復位機會,后期由于骨折斷端的血腫機化、韌帶攣縮、周圍肌肉的保護性痙攣將使閉合復位變得非常困難,大部分需要切開復位,隨之而來的手術創傷、出血、感染等弊端就會一一顯現。為了解決上述問題,陳華[18]將Starr架改良設計,研制了一種結構簡單,操作簡便、可靠性高的骨盆復位裝置,能夠實現骨盆骨折的早期復位,其復位原理是借助股骨髁上縱向牽引、LC-2螺釘牽引、髖臼上橫行螺釘牽引及髂嵴釘棒等復位力量,逆骨折移位方向,解除骨折移位及嵌頓,在降低醫生放射線暴露風險的情況下完成骨折復位。針對不穩定型骨盆骨折,本研究利用Starr架,根據骨盆骨折移位特點,通過外固定架連接髖臼上橫行螺釘及LC-2螺釘,術中經皮輔助復位,骨盆前環采用釘棒系統進行內固定,后環采用經皮骶髂關節螺釘進行內固定,利用上述技術共治療Tile C型骨盆骨折患者17例,均順利完成手術,術后骨折復位優良率為88.2%(15/17)。隨訪期間無內固定物松動、骨折移位發生。末次隨訪術后功能恢復評分優良率為82.4%,研究結果與同類報道相似[19]。總結這一手術的主要適應證是:(1)不穩定骨盆骨折(Tile C1～C2型)經閉合復位滿意者;(2)肥胖、下腹部手術史、估計切開復位暴露困難患者;(3)對切口要求美觀,拒絕切開復位及外固定支架固定的患者。

采用前環釘棒系統聯合后環經皮骶髂關節螺釘治療Tile C1～C2型骨盆骨折具有創傷小、出血少,同時相比外固定支架,前環釘棒系統無針道感染風險,方便術后護理及功能鍛煉,由于力臂短,內置釘棒系統固定穩定性更佳。但該術式也存在一些缺點[20]:(1)骨盆前環置入釘棒系統時存在損傷股前外側皮神經可能;(2)后環經皮骶髂關節螺釘需依賴術者經驗及透視清晰度,有神經血管副損傷風險;(3)雙側椎弓根釘置入過深或連接棒塑形不足時,可能會壓迫股血管及神經;(4)釘棒系統后期多需再次手術取出。

盡管通過Starr架輔助復位前環釘棒系統聯合經皮骶髂關節螺釘治療Tile C1～C2型骨盆骨折優勢明顯,但圍手術期仍需注意以下幾點:(1)對于垂直移位較大的不穩定骨盆環損傷,術前應特別強調進行早期患側股骨髁上大劑量牽引糾正移位,以便降低術中復位難度。針對Tile C3型合并髖臼骨折者因復位固定操作難度大,需謹慎;(2)全透視手術床或者自制木床是保證術中X線透視清晰的前提,不可或缺;(3)術中利用Starr架完成骨盆復位后首先行后環骶髂關節螺釘固定,再用釘棒系統固定前環;(4)為提高骶髂關節螺釘置釘的準確性和安全性,術前通過常規X線及CT檢查,須明確骶骨變異情況,計算出S1、S2的安全通道寬度及方向;(5)術中常規透視骨盆前后位、出入口位及骶骨側位,依據術前規劃,選擇安全合適的骶髂關節螺釘進釘路徑,擰入螺釘時避免過度加壓,防止螺釘尾部穿透髂骨外側皮質;(6)在置入釘棒系統中,椎弓根螺釘“寧淺勿深”,連接棒塑形后以皮下清楚摸到為準,小切口逐層鈍性分離軟組織,保護套管下置釘,固定結束后精細縫合皮下組織,切口皮膚無張力下完整覆蓋螺釘尾帽;(7)術后床上坐起,雙下肢不負重功能鍛煉,術后6周保護下部分負重活動,12周可完全負重,避免過早負重導致的復位丟失。

總之,Starr架輔助復位下前環釘棒系統聯合經皮骶髂關節螺釘治療Tile C1～C2型骨盆骨折具有創傷小、骨折復位好、固定可靠、功能恢復滿意等優點,是治療不穩定骨盆骨折的一種優先選擇方法。但本研究樣本數較少,有待收集更多臨床病例,延遲隨訪時間,進一步驗證其臨床療效。