肘關(guān)節(jié)鏡結(jié)合小切口治療肘關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎合并肘尺管綜合征療效分析

周斌,桂忠山,周錦春

(江蘇省人民醫(yī)院浦口分院骨科,江蘇 南京 211800)

肘關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis,OA)好發(fā)于中年男性,常見于石匠、使用沖擊鉆等重體力勞動者,其發(fā)病率約為2%[1]?；颊咭婚_始會出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)疼痛,對此通常采用保守治療,包括物理治療、動態(tài)夾板、靜態(tài)漸進式夾板和麻醉下手法松解等方法[2],隨著病情加重,患者會出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)屈伸活動受限,部分患者會合并肘尺管綜合征,甚至導(dǎo)致日常生活受到影響。對病情加重的患者無法通過保守治療來取得較佳效果,但傳統(tǒng)的切開手術(shù)治療效果不穩(wěn)定,且容易對患者造成較大創(chuàng)傷,并產(chǎn)生異位骨化[3]。而肘關(guān)節(jié)鏡因具有視野廣、清理徹底、創(chuàng)傷小、術(shù)后感染少、快速康復(fù)等優(yōu)勢,已成為原發(fā)性肘關(guān)節(jié)OA治療的主流方法[4-5]。本研究對2020年3月至2021年6月江蘇省人民醫(yī)院浦口分院骨科收治的19例肘關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎合并肘尺管綜合征患者進行肘關(guān)節(jié)鏡結(jié)合小切口手術(shù)治療,術(shù)后獲得滿意的效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入19例患者,男15例,女4例;年齡35～55歲,平均(41.80±4.90)歲,均為原發(fā)性肘關(guān)節(jié)OA患者,且合并有肘尺管綜合征。術(shù)前評估無確切外傷病史,無肘關(guān)節(jié)手術(shù)史,臨床表現(xiàn)以肘關(guān)節(jié)終末痛、活動受限、關(guān)節(jié)交鎖、小指対掌無力、環(huán)指及小指尺側(cè)出現(xiàn)酸脹和其他異常感覺等為主要癥狀;影響日常生活者,經(jīng)保守治療6周以上且無效者;完善相關(guān)影像學(xué)檢查,患者均攝患肢肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片,肘關(guān)節(jié)CT并行三維CT重建檢查,必要時行肘關(guān)節(jié)MRI;肌電圖檢查均有不同程度電生理改變,提示尺神經(jīng)損傷,按照神經(jīng)損傷分級標準,Ⅲ級損傷6例,Ⅱ級損傷11例,Ⅰ級損傷2例。所有19例患者均能按時配合跟蹤隨訪,并積極接受相關(guān)診斷和治療,患者及家屬了解本研究詳細內(nèi)容,且同意參與研究以及簽署知情同意書,已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。同時排除有精神類疾病者,肝腎功能異常者。對患者全身實際病情進行評估,均未見明顯手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法 所有19例患者均采用氣管插管麻醉,取健側(cè)臥位,采用臂架輔助上臂調(diào)整位置,使患者肩關(guān)節(jié)保持向前屈大約90 °,肘關(guān)節(jié)呈自然屈曲,患肢上止血帶。所有手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成,術(shù)前標記好肘關(guān)節(jié)骨性解剖標志,主要為橈骨頭、肱骨內(nèi)外髁、肱骨小頭以及尺骨鷹嘴,標記肘前外側(cè)和前內(nèi)側(cè)入路,肘后正中以及后外側(cè)入路。先于肘尺側(cè)作長約3.0 cm切口進行尺神經(jīng)探查,游離且完全松解尺神經(jīng),為方便鏡下操作不可打開關(guān)節(jié)囊;將生理鹽水20～40 mL注入肘關(guān)節(jié),取肘后正中及后外入路做0.5cm小切口,關(guān)節(jié)鏡探頭進入肘關(guān)節(jié),探查見尺骨鷹嘴骨贅增生,刨刀進入關(guān)節(jié)腔刨除增生的滑膜,磨頭打磨增生的骨贅;取肘前內(nèi)、前外入路做0.5 cm小切口,進入探查見冠狀突骨贅增生,刨除增生的滑膜,等離子刀止血,打磨增生的骨贅,檢查骨贅基本清理干凈、肘關(guān)節(jié)屈伸活動較術(shù)前改善明顯,大量生理鹽水沖洗,縫合切口。

1.3 術(shù)后處理 患者術(shù)畢待其全身麻醉蘇醒后,回科室后將其患肢抬高,使其高度超過心臟平面以減輕充血水腫,并予消腫、鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療。檢查患者患肢功能恢復(fù)情況,包括伸指以及握拳等功能活動情況,術(shù)后首日開始在治療師的指導(dǎo)下進行肩、腕、掌指及指間關(guān)節(jié)的鍛煉,包括主動及被動訓(xùn)練,如肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練、等長收縮訓(xùn)練以及屈伸功能訓(xùn)練等,患者要注意在訓(xùn)練過程中避免劇烈活動和小幅度快速訓(xùn)練,且盡力行最大程度屈伸。訓(xùn)練0.5 h/次,3次/d。為緩解鍛煉后腫脹情況,可立即進行15～20 min的冰敷,如感到關(guān)節(jié)腫痛、發(fā)熱明顯,可每隔2 h冰敷1次。術(shù)后3周,如果患者恢復(fù)情況較好,可適當增加他們進行肘關(guān)節(jié)活動的頻率,口服非甾體類消炎藥物3～4周以預(yù)防異位骨化的發(fā)生。術(shù)后6周,如果患者的肌力情況恢復(fù)較好,可以適當開始關(guān)節(jié)靈活性、抗阻力訓(xùn)練及協(xié)調(diào)性訓(xùn)練。3個月后復(fù)查肌電圖示尺神經(jīng)損傷減輕,日常生活逐步恢復(fù)。

1.4 觀察指標 (1)疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS):滿分10分,分值越高,疼痛越劇烈;0分為無疼痛,1～3分為輕度疼痛,4～7分為中度疼痛,8～10分為重度疼痛。(2)Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分[6]:從疼痛(45分)、運動功能(20分)、穩(wěn)定性(10分)、日常生活能力(25分)四個方面綜合評價。其中按照得分分級:≥90分為優(yōu),75～89分為良,60～74分為可,<60分為差。(3)肘關(guān)節(jié)活動度:肘關(guān)節(jié)屈曲角度、屈伸活動度以及伸直角度。

2 結(jié) 果

患者均獲隨訪,時間10～14個月,平均(11.80±1.30)個月?；颊呔樌邮苁中g(shù)治療,術(shù)后均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥,如感染、切口愈合不良、神經(jīng)血管損傷、異位骨化等。末次隨訪時19例患者肘關(guān)節(jié)疼痛程度顯著減輕,肘關(guān)節(jié)屈伸活動度顯著增加,10例患者小指及環(huán)指尺側(cè)半感覺基本恢復(fù)正常,8例癥狀明顯減輕,1例改善不明顯,考慮尺神經(jīng)卡壓時間長、損傷嚴重所致。VAS評分從術(shù)前(5.89±1.33)分降為術(shù)后14個月(1.84±0.69)分,Mayo評分從(59.32±7.80)分改善為(80.05±7.20)分,關(guān)節(jié)屈伸活動度由術(shù)前(79.68±7.69) °增加為(115.84±10.99) °,術(shù)前與術(shù)后14個月相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(見表1)。

表1 患者術(shù)前、術(shù)后14個月肘關(guān)節(jié)功能評分比較

典型病例為一42歲男性患者,因“右肘關(guān)節(jié)疼痛活動受限6個月,伴右小指麻木1個月”入院。查體:右肘關(guān)節(jié)屈曲畸形,肘關(guān)節(jié)屈伸活動度25 °～99 °,右小指及環(huán)指尺側(cè)麻木感。診斷:右肘關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎并肘尺管綜合征,外院予口服消炎止痛藥、理療及封閉治療,效果不佳。入院后行手術(shù)治療:微創(chuàng)小切口游離松解尺神經(jīng),肘關(guān)節(jié)鏡下打磨去除尺骨鷹嘴及冠狀突增生的骨贅,術(shù)后肘關(guān)節(jié)疼痛減輕,小指及環(huán)指尺側(cè)半麻木感減輕,肘關(guān)節(jié)屈伸活動度較術(shù)前改善。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～4。

圖1 術(shù)前X線片示右肘關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎 圖2 術(shù)前CT片示尺骨鷹嘴及冠狀突骨贅增生明顯

圖3 術(shù)前標記解剖標志及肘關(guān)節(jié)鏡入路

圖4 術(shù)中打磨尺骨鷹嘴及冠狀突骨贅

3 討 論

肘關(guān)節(jié)能夠維持手部自由活動,同時能夠輔助前臂完成旋前旋后運動,是人體重要結(jié)構(gòu)之一,也是最復(fù)雜的大關(guān)節(jié)之一[7]。肘關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是臨床的一種常見病,屬于關(guān)節(jié)退變性疾病,表現(xiàn)為肘關(guān)節(jié)僵硬、活動受限,如果合并肘尺管綜合征可在不同程度上喪失上肢功能,影響患者的日常生活,嚴重時甚至影響生活質(zhì)量[8]。此類患者首先采用功能鍛煉等保守治療方法,如果保守治療后無法獲得滿意療效,則需進行手術(shù)松解。創(chuàng)傷大、出血多、容易發(fā)生血管神經(jīng)損傷以及異位骨化等并發(fā)癥,且康復(fù)訓(xùn)練難、術(shù)后效果參差不齊,均為肘關(guān)節(jié)切開松解的主要缺點[9-10]。Savoie等[11]首次報道關(guān)節(jié)鏡下清理肘關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎之后,這種鏡下成形方法逐漸被接受。鏡下松解術(shù)具有切口小、出血少、術(shù)野清晰以及患者術(shù)后可以早期功能鍛煉等優(yōu)勢,且再次異位骨化并發(fā)癥也較少。本研究為證實此觀點是否可靠,特做此研究。

本研究表明,患者肘關(guān)節(jié)平均VAS評分、Mayo評分、關(guān)節(jié)活動度術(shù)前與術(shù)后14個月相比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),證實采用肘關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療肘關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點;鏡下操作前先行內(nèi)側(cè)小切口游離松解尺神經(jīng),能夠避免尺神經(jīng)的損傷,術(shù)后可有效緩解肘關(guān)節(jié)疼痛,促進患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展,醫(yī)療儀器設(shè)備也不斷更新?lián)Q代,超聲骨刀及離子刀技術(shù)的應(yīng)用,進一步減少了手術(shù)的創(chuàng)傷。尤其是對引起肘關(guān)節(jié)活動受限的早期退行性改變,關(guān)節(jié)鏡的治療已被證明有較好療效[12-13]。臨床上也有很多研究證實關(guān)節(jié)鏡下松解具有較好的安全性,且并發(fā)癥少[14]。國內(nèi)外大宗報道也顯示肘關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)療效滿意,能夠極大的改善癥狀,患者肘關(guān)節(jié)功能改善顯著,活動度增加明顯,且在肘關(guān)節(jié)鏡下松解手術(shù)的長期隨訪研究中發(fā)現(xiàn),其效果與時間推移無明顯相關(guān)性[15]。故隨著微創(chuàng)技術(shù)和設(shè)備的進步,肘關(guān)節(jié)手術(shù)的微創(chuàng)治療越來越受歡迎[16]。

3.1 注意事項 (1)術(shù)前做好解剖標志,反復(fù)觸摸尺神經(jīng),所有操作均應(yīng)在關(guān)節(jié)鏡直視下進行,防止盲視下操作;(2)建立手術(shù)入路時要注意避免損傷神經(jīng)血管,要銳性將皮膚切開、鈍性將皮下組織分離;(3)保持肘關(guān)節(jié)屈曲90 °位,此時神經(jīng)松弛,且遠離進鏡點,安全性高,術(shù)前可以先注入20～40 mL生理鹽水;手術(shù)通道進出器械使用套管,能夠避免手術(shù)通道滲漏及發(fā)生副損傷;(4)前外側(cè)入路穿刺時應(yīng)避開橈神經(jīng)的淺支,肘關(guān)節(jié)屈曲90°,緊貼骨骼表面松解軟組織和處理肘內(nèi)外側(cè)骨贅,不可深入至尺神經(jīng)溝里;(5)進行關(guān)節(jié)鏡觀察時,伸屈肘關(guān)節(jié)或旋轉(zhuǎn)前臂會使骨關(guān)節(jié)面的觀察面擴大,牽引上肢時要注意這一點并使關(guān)節(jié)間隙擴大。

3.2 應(yīng)用體會 (1)隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,肘關(guān)節(jié)僵硬鏡下松解術(shù)逐漸普及,但該技術(shù)要求醫(yī)師的專業(yè)水平過硬,對于關(guān)節(jié)鏡下解剖知識、局部解剖結(jié)構(gòu)知識以及關(guān)節(jié)鏡手術(shù)操作經(jīng)驗均有較高要求。這與肘關(guān)節(jié)腔狹小不利于操作、關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜等因素有關(guān);(2)為患者選擇適合的手術(shù)方式,對于部分肌肉僵硬等因素導(dǎo)致的肘關(guān)節(jié)僵硬、無關(guān)節(jié)間隙等患者,可能不易接受肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù),而這類患者更適合行肘關(guān)節(jié)開放手術(shù)[17-18];(3)選擇合適的體位,本組研究選擇了側(cè)臥位,既方便操作,又可以更加牢固的固定肘關(guān)節(jié);同時側(cè)臥位更有利于氣道的管理,避免操作過程中擠壓到患者腹部。但是側(cè)臥位需要手臂支撐架,會增加進入前方間室的難度;(4)患者肘尺管部位尺神經(jīng)的游離可獨立作內(nèi)側(cè)小切口,有利于避免損傷神經(jīng),同時該方法還能夠使肘尺管綜合征得到有效處理;(5)早期的疼痛管理非常重要,否則術(shù)后很難開始鍛煉[2]。術(shù)后常規(guī)使用消炎鎮(zhèn)痛藥減輕疼痛,幫助術(shù)后功能鍛煉;(6)預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥,肘關(guān)節(jié)鏡術(shù)后要抬高患肢、冰敷患處,緩解患肢腫脹癥狀,定期換藥抗感染,觀察患肢手指感覺運動情況;康復(fù)前避免體育運動,防止影響傷口的愈合。

綜上所述,肘關(guān)節(jié)鏡結(jié)合小切口治療肘關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎合并肘尺管綜合征,具有創(chuàng)傷小、出血少,術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、切口美觀等優(yōu)點,有著傳統(tǒng)切開手術(shù)不可替代的優(yōu)勢,故值得臨床推廣。但本研究病例數(shù)限制了研究結(jié)果,所以下一步研究應(yīng)擴大樣本量。