關節鏡輔助下三束重建治療急性肩鎖關節脫位

錢臣,秦萬金*,徐揚,朱斌杰,孔志剛,湯立平

(1.江蘇大學附屬武進醫院骨科,江蘇 常州 213000;2.徐州醫科大學武進臨床學院,江蘇 常州 213000)

肩鎖關節脫位(acute acromioclavicular joint dislocation,ACJD)每年發病率為0.18‰[1],占所有肩部損傷的9%[2]。患者主要為活動量較大的男性,通常是由于在運動或交通事故中對肩關節的直接暴力所致,其次為手臂撐地造成的間接損傷。Rockwood分級將ACJD的嚴重程度分為6個等級,是目前指導治療應用最廣泛的分級標準[3]。一般來說,較輕的脫位(I～Ⅱ級)采用保守治療,較嚴重的脫位(Ⅳ～Ⅵ級)采用手術治療,目前對于Ⅲ級脫位的處理尚存在分歧[4-6]。隨著肩關節鏡技術的發展,許多醫生采用關節鏡輔助治療肩鎖關節脫位,但大部分使用單束重建技術。有學者近年來提出使用肩關節鏡輔助下三束重建技術治療Ⅲ～Ⅳ級ACJD,即在重建喙鎖韌帶的同時修復了肩鎖韌帶,但相關報道較少[7-8]。 這種技術有很多優點:(1)創傷較小,術后恢復快;(2)可以診斷和一期治療并發的創傷性病變(如肩袖或盂唇損傷);(3)無需二次手術取除內固定。

本研究回顧性分析2016年4月至2021年4月江蘇大學附屬武進醫院骨科收治的急性Rockwood Ⅲ～Ⅳ型ACJD患者臨床資料,均采用肩關節鏡輔助下三束重建肩鎖、喙鎖韌帶治療,旨在評估肩關節鏡輔助下三束重建技術治療Ⅲ～Ⅳ級ACJD患者的中期臨床療效和放射學結果,證實其安全性及有效性,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準:(1)年齡18～60歲;(2)根據患者X線片和CT提示Rockwood Ⅲ～Ⅳ型ACJD;(3)肩關節鏡輔助下三束重建技術治療Ⅲ～Ⅳ級ACJD的患者;(4)手術時間距離受傷時間<2周;(5)術后隨訪時間>1年。排除標準:(1)合并肩關節其他部位骨折,如肩峰骨折、喙突骨折、鎖骨骨折、關節盂骨折等;(2)合并血管神經損傷;(3)未按要求在術后1年進行隨訪,或病歷資料不全;(4)患側肩關節既往外傷史。

數據由一名獨立的觀察員收集。人口統計學數據包括:年齡、性別;記錄事故類型(運動或道路事故)、環境(是否工作事故)、術后并發癥以及恢復運動和工作的時間。根據納入及排除標準,共納入30例患者,其中男25例,女5例;年齡20～52歲,平均(34.42±8.35)歲;ACJD Ⅲ級23例,Ⅳ級7例。致傷原因:運動意外18例,交通事故3例,其他9例。受傷至手術時間2～30 d,平均為(9.12±7.67) d。

1.2 手術方法 麻醉生效后,患者取側臥位,患肢牽引下外展前屈位,碘酒酒精消毒術野皮膚,常規鋪無菌巾單。取鎖骨遠端及肩鎖關節處一長約5.0 cm斜行切口,切開皮膚、皮下組織,探及鎖骨遠端,證實為肩鎖關節脫位,肩鎖韌帶、斜方韌帶及錐狀韌帶完全斷裂。予切除肩鎖關節盤,咬骨鉗咬去鎖骨遠端約0.5 cm骨質。手法復位肩鎖關節,以2枚1.5 mm克氏針臨時固定,以愛惜邦線重建肩鎖韌帶。建立盂肱關節后方主通道及前外側通道,探查盂唇、二頭肌腱及肩袖,如果發現合并損傷,立即進行一期修復。關節鏡轉入肩峰下間隙,建立肩峰下外側通道、前外側觀察通道,行滑囊清掃,向前方分離,探及喙突,以等離子電刀充分暴露喙突上緣、外側緣及下緣,同時適當暴露喙突基底部,以定位器建立鎖骨(距離肩鎖關節約3.0 cm處a點)及喙突下(c點)2.5 mm骨道。距離肩鎖關節約1.5 cm處建立2.5 mm骨道(b點),鏡下過線導入帶線EndoButton鋼板,于ac間以愛惜邦線重建錐狀韌帶,于bc間以施樂輝鉚釘線重建斜方韌帶,綁入EndoButton鋼板,拔除1.5 mm臨時固定的克氏針,C型臂透視見復位滿意,喙突下及鎖骨遠端紐扣鋼板位置良好,充分沖洗傷口后逐層縫合(見圖1)。

a 辨明暴露喙突 b 建立骨隧道

c 引入袢鋼板重建喙鎖及肩鎖韌帶 d 隧道位點示意圖

1.3 術后處理 術后用肩關節外展支具固定8周。術后第1周開始進行仰臥位肩部被動活動訓練,上舉和外展的被動運動訓練范圍為0 °～90 °。術后4周開始主動運動訓練,如爬墻訓練。術后6周開始進行功能性肩袖和肌肉力量訓練。術后約4個月,如果肩部運動和肌肉力量得到充分改善,允許患者逐步恢復日常體力勞動。

1.4 評價標準 臨床功能評估采用Constant評分[9]和Quick-DASH問卷[10]。疼痛評分采用視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)。采用主觀肩關節評分(subjective shoulder value,SSV)評價患者的功能主觀恢復情況,即通過詢問患者問題給肩關節打分,完全正常的肩關節評分為100分。Paxinos試驗用于特異性診斷肩鎖關節炎,醫生站在患者身后,手放在患者的肩膀上,拇指在肩峰后外側緣下,食指放在鎖骨軸上,然后用拇指推肩峰前上方,用食指推鎖骨向下,如果患者此過程中出現肩鎖關節疼痛,則認為該試驗為陽性。并根據末次復查時的X線及MRI進一步評估肩鎖關節炎的情況。術前、術后及術后1年均進行影像學評估,包括雙肩喙鎖距離測量,即Zanca位上喙突上緣到鎖骨下緣的最短距離,并計算患側與健康側的比率。

2 結 果

30例患者中,關節鏡探查發現1例患者二頭肌長頭有退行性病變,1例患者前外側盂唇輕微損傷,3例患者輕度肩袖損傷,沒有進行手術干預。術中及術后均無神經血管并發癥及感染。30例患者均獲得1年以上隨訪,術后回歸運動時間45～300 d,平均為(121.23±79.51) d。術后1年隨訪時,VAS評分0～3分,平均(0.42±0.84)分;Constant評分85～100分,平均(96.23±5.15)分;Quick-DASH評分0～4.5分,平均(0.93±1.62)分;SSV評分85～100分,平均(95.33±5.86)分。

2例患者在1年隨訪期內復發,4周1例,6周1例,其他患者均未復發。癥狀性骨關節炎的發生和再脫位顯著相關,Paxinos試驗在2例復發患者中均為陽性。未復發患者Quick-DASH評分與復發患者相比,差異有統計學意義(見表1)。術前、術后和術后1年隨訪喙鎖關節的距離和比率顯示喙鎖距離改善明顯(見表2)。2例復發患者均有骨關節炎影像學表現,且1例無復發患者發展為肩鎖關節炎,結果表明退行性關節病的發生率在復發患者中顯著較高。僅有9例患者接受了術后MRI檢查。所有病例韌帶愈合良好。

表1 兩組患者相關評分比較分)

表2 所有患者手術前后喙肩距與患健比變化情況

典型病例一為49歲女性患者,“車禍致左肩關節疼痛伴活動受限3 h”入院。既往體健,查體示左肩腫脹,局部彈性凸起,壓痛陽性。術前X線片示左肩鎖關節脫位,診斷為左肩鎖關節脫位(Rockwood Ⅲ型)。擇期行關節鏡輔助下復位三束重建袢鋼板內固定術。術后規律復查,醫生指導下按標準康復鍛煉,第1周開始進行仰臥位肩部被動活動訓練,4周開始主動運動訓練,術后4個月恢復日?；顒?功能評分及疼痛評分均得到改善,恢復滿意。術后1年內固定位置良好,未有脫位復發情況。手術前后影像學資料見圖2～5。

圖2 術前X線片示肩鎖關節脫位(Rockwood Ⅲ型) 圖3 術后1個月X線片示內固定位置滿意,脫位復位良好 圖4 術后1年X線片示內固定位置良好,未有脫位復發情況

圖5 術后1年CT、MRI示內固定位置良好,未有脫位復發情況

典型病例二為55歲男性患者,“摔倒致右肩關節疼痛伴活動受限1周”入院。既往體健,查體示右肩關節腫脹,彈性凸起畸形。術前X線片示右肩鎖關節脫位,診斷為右肩鎖關節脫位(Rockwood Ⅳ型)。擇期行關節鏡輔助下復位三束重建袢鋼板內固定術。術后4周時自行進行“甩肩”活動,肩關節疼痛,復查X線片示內固定松動,脫位復發。手術前后影像學資料見圖6～8。

圖6 術前X線片示肩鎖關節脫位(Rockwood Ⅳ型) 圖7 術后3 d X線片示復位滿意,內固定位置良好 圖8 術后4周X線片示內固定松動,脫位復發

3 討 論

本研究分析了關節鏡輔助下三束重建治療急性肩鎖關節脫位的放射學和臨床結果。30例患者中2例復發,預后令人滿意。所有患者均行Paxinos試驗,并通過評分進行功能評估。Walton等[11]在一項納入38例肩鎖關節疼痛患者的前瞻性研究中,認為Paxinos試驗比肩鎖關節觸診或O’Brien試驗具有更好的敏感性。本研究使用Zanca位X線進行分析,與穿胸位、“Y”位片或動態X線片相比,其可靠性更強[12]。

許多關于關節鏡輔助治療Ⅲ級ACJD的研究報道了令人滿意的功能結果。Chernchujit等[13]發現13例患者在平均18個月的隨訪中Constant平均得分為9分。鄧永等[14]對21例患者進行了隨訪,發現關節鏡輔助下雙帶袢鋼板結合細隧道治療急性肩鎖關節脫位手術創傷小,喙突及鎖骨骨折發生率低,固定效果可靠,可獲得良好的肩關節功能。Loriaut等[15]對39例患者進行了一系列研究,在平均42個月的隨訪中,Constant、QuickDASH、VAS疼痛評分分別為(94.7±7.0)分、(1.7±4.0)分和(0.5±1.5)分。Salzmann等[16]在23例患者平均30.6個月的隨訪中也有類似的結果,Constant和VAS疼痛評分分別為(94.3±3.2)分和(0.25±0.5)分。本研究結果也表明,關節鏡輔助下三束重建治療ACJD在Constant、Quick-DASH、SSV以及VAS評分方面,結果令人滿意。

本研究2例復發患者功能恢復較差。在Barth等[17]報道的一項多中心前瞻性研究結果表明,術后解剖復位的程度與功能恢復程度存在極大相關性。本文研究結果顯示,術后復位丟失的患者更容易發生放射學和癥狀性肩鎖骨關節炎,因此無論是在放射學上還是在功能上,實現和維持令人滿意的關節復位是預后良好的一個重要因素。2例復發的患者均存在依從性較差問題,過早進行主動運動,甚至進行“甩肩”活動,因此在醫生的指導下循序漸進的康復運動十分重要。

目前研究有以下幾方面局限性:(1)隨訪時間較短,遠期效果需更長的隨訪時間來證實;(2)隨訪患者中只有部分患者復查了MRI,限制了對軟組織恢復情況的評估,主要是因為復查磁共振價格較昂貴,多數患者不愿意支付;(3)本文采用回顧性設計,沒有對照組,樣本量小,降低了本研究的說服力。

綜上所述,肩關節鏡輔助下三束重建技術治療ACJD是一種安全有效的手術方式,復發可能是放射學和功能預后不良的一個因素,與癥狀性骨關節炎的發病相關。