不同類型皮瓣修復下肢創面療效觀察

謝光繼

（福建三明市永安總醫院 燒傷整形科，福建 三明，366000）

交通事故創傷、燒傷、燙傷等高能量損傷常造成患者下肢嚴重缺損，影響下肢的正常活動，存在感染風險[1]。創面常發生軟組織的缺損伴隨肌腱或骨骼的外露，需要及時處理創面，進行皮瓣修復治療[2]。不同類型皮瓣修復方法的應用，應該考慮到供區可供移植面積、皮瓣美觀度、皮瓣成活率、術后的肢體功能和外形恢復效果、供區損害等多個方面，進行綜合判斷，根據患者的傷情，制定可行的治療方案[3]。腹壁下動脈穿支皮瓣、內側腓腸肌皮瓣等游離皮瓣均可作為治療的皮瓣選擇[4]。本研究選取我院2019年4月～2022年5月期間收治的68例下肢組織缺損創面患者作為研究對象，探討不同類型皮瓣修復方法的應用療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為我院2019年4月～2022年5月期間收治的68例下肢組織缺損創面患者，行分組對照研究（觀察組和對照組各34例）。觀察組：男/女=18/16，年齡33～67歲，平均年齡（43.85±5.52）歲。交通事故20例，重物壓砸14例。均有組織或骨骼外漏。對照組：男/女=19/15，年齡32～69歲，平均年齡（43.17±5.76）歲。交通事故22例，重物壓砸12例。均有組織或骨骼外漏。兩組患者資料對比差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

檢查患者的受傷部位，針對傷情進行評估，制定手術治療方案。術前準備階段，需要考慮到基礎疾病對于手術治療的影響，在術前進行有效的治療。合并糖尿病患者，監測其血糖變化，通過皮下注射胰島素，維持血糖水平的正常與穩定，控制在7～10mmol/L。合并貧血的患者，術前給予重組人促紅細胞生成素、鐵劑，用于糾正貧血，并制定圍術期輸血方案。在血紅蛋白達到90g/L的情況下，方可進行手術治療。血液透析患者接受手術治療時，應在術前1d接受血液透析治療。做好各項術前準備工作后，應用腹壁下動脈穿支皮瓣（觀察組）和內側腓腸肌皮瓣（對照組）進行皮瓣修復治療。

1.2.1 對照組（內側腓腸肌皮瓣）

在下肢組織缺損創面的皮瓣修復治療中，首先進行傷口床的準備。實施清創操作，將壞死組織、老化肉芽、疤痕組織清除。打通骨髓腔，準備進行皮瓣移植。

實施內側腓腸肌皮瓣轉移修復的過程中，需要根據創面范圍、大小，進行皮瓣制備，皮瓣遠端超過創面遠端水平3～5cm。在脛前中上段創面的修復治療中，患者取患側臥位，靠腘窩處做皮瓣后切口，切開深筋膜，將小隱靜脈、腓腸神經牽向外側，做好保護措施。在腓腸肌二頭之間，行鈍性分離操作，分開腓腸肌內側頭與比目魚肌間隙，做前及遠側切口。將皮瓣覆蓋于創面。取大腿中厚皮片，針對供區進行植皮。在膝部及大腿上部創面的修復治療中，按照上述步驟，切取島狀腓腸肌皮瓣。切斷基部皮瓣，游離腓腸肌至股骨附著部，通過皮下隧道，將皮瓣轉移修復創面。在小腿下段創面，按照上述步驟，切取內側腓腸肌推進肌皮瓣。切斷基部皮瓣和腓腸肌股骨附著部，形成血管神經蒂島狀肌皮瓣，沿縱軸方向推進修復小腿遠側創面。

1.2.2 觀察組（腹壁下動脈穿支皮瓣）

傷口床的準備工作同對照組，應用腹壁下動脈穿支皮瓣進行下肢組織缺損創面的皮瓣修復治療。針對供區腹壁下動脈穿支部位，進行超聲定位，根據創面范圍、大小，進行皮瓣制備，皮瓣遠端超過創面遠端1～2cm。剝離皮瓣（由外向內），切開腹直肌前鞘，分離穿支血管。分離至腹壁下動脈血管主干，對腹壁下動脈主干部分保留。在下肢組織缺損創面的皮瓣修復治療中，檢查創面周圍血管，確認重建吻合血管。行脛前動脈-腹壁下動脈穿支吻合、腹壁下靜脈-大隱靜脈吻合、旋股外側動脈穿支血管-皮瓣內腹壁下動靜脈穿支吻合、脛前動脈-腹壁下動脈吻合，將皮瓣覆蓋于創面，針對供區創面進行縫合。

1.2.3 兩組術后護理及觀察

完成手術操作后，均留置引流管。密切監測患者的體征，觀察和記錄引流情況。術后抗感染治療5～7d。患者在調整體位時，注意注意保護下肢創面，避免皮瓣受到壓迫、牽拉。加強衛生管理，維持皮瓣及周圍組織的清潔，同時做好保溫措施。術后恢復期間，密切監測皮瓣的血運、顏色，溫度，評估其腫脹程度。一旦出現異常情況，需要及時、有效進行處理。

1.3 觀察指標

①手術指標：針對皮瓣面積、皮瓣制備時間、手術時間等手術指標進行記錄。②術后恢復情況：結合I期愈合率、保護性感覺恢復率、并發癥發生率，對于術后恢復情況做出判斷。③供區優良率：評價供區的恢復情況，以優（完全愈合，血運良好，）、良（基本愈合，血運明顯改善）、差（未愈合，血運較差）為標準，優良率=（優+良）/n×100%。④不良反應：觀察裂開、水皰、感染等不良反應發生情況。

1.4 統計學處理

以SPSS19.0統計學軟件進行數據的處理和分析，計量資料應用（）表示，符合正態分布，由t值檢驗，計數資料應用（%）表示，由χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組下肢組織缺損創面患者的手術指標

對比兩組下肢組織缺損創面患者的手術指標（皮瓣面積、皮瓣制備時間、手術時間等），見表1。

表1 兩組下肢組織缺損創面患者的手術指標對比（）

表1 兩組下肢組織缺損創面患者的手術指標對比（）

2.2 兩組下肢組織缺損創面患者的術后恢復情況

比較兩組下肢組織缺損創面患者的術后恢復情況（I期愈合率、保護性感覺恢復率、并發癥發生率等），見表2。

表2 兩組下肢組織缺損創面患者的術后恢復情況觀察[n（%）]

2.3 兩組下肢組織缺損創面患者的供區優良率

比較兩組下肢組織缺損創面患者的供區優良率，見表3。

表3 兩組下肢組織缺損創面患者的供區優良率對比[n（%）]

2.4 兩組下肢組織缺損創面患者的不良反應情況

比較兩組下肢組織缺損創面患者的不良反應發生率，見表4。

表4 兩組下肢組織缺損創面患者的供區優良率對比[n（%）]

3 討論

選擇不同類型皮瓣修復治療方法時，需要考慮到患者的實際情況。結合傷情評估結果，制定個體化的手術治療方案[5]。在下肢大面積組織缺損的修復治療中，則需要選擇可供移植面積大的皮瓣。皮瓣的美觀度、成活率，對于術后的肢體功能和外形恢復效果產生著重要的影響。另外，在選擇皮瓣修復治療方法時，既要關注下肢組織缺損創面的修復效果，還要考慮到供區的情況，需要盡量保障供區外觀、功能的良好恢復。在下肢組織缺損創面的皮瓣修復治療中，可以選擇內側腓腸肌皮瓣、腹壁下動脈穿支皮瓣進行治療[6,-7]。

內側腓腸肌皮瓣具有局部轉移范圍廣的優勢，可以根據皮瓣修復治療的實際需要，切取不同類型的皮瓣[8]。在脛前中上段創面、膝部及大腿上部創面、小腿下段創面的修復治療中，分別應用內側腓腸肌皮瓣、島狀腓腸肌皮瓣、內側腓腸肌推進肌皮瓣，能夠有效修復創面。在切取皮瓣時，對于患者足功能無顯著影響。但是在應用內側腓腸肌皮瓣治療的過程中，供區容易形成瘢痕，功能、外觀恢復不理想[9]。皮瓣遠端血運相對較差，存在缺血性壞死的發生風險。

腹壁下動脈穿支皮瓣是一種游離皮瓣，應用于創面修復治療，血液由腹壁下動脈直達穿支血管進入皮瓣和皮下脂肪層，可以獲得良好的修復效果。治療過程中，只需打開前鞘，從腹直肌中解剖取出穿支血管，可以有效保護腹壁功能，進而保障供區恢復良好。腹壁下動脈穿支皮瓣在皮瓣修復治療中的應用，具有皮瓣面積大、血管條件好等優勢，通過股外肋間神經與受區神經吻合，對于患肢感覺功能的恢復有著積極的影響，有助于患肢外形、功能的良好恢復。本組研究結果顯示，應用腹壁下動脈穿支皮瓣和內側腓腸肌皮瓣進行下肢組織缺損創面的皮瓣修復治療，手術指標（皮瓣面積、皮瓣制備時間、手術時間等）、術后恢復情況（I期愈合率、保護性感覺恢復率、并發癥發生率等）對比無顯著差異（P＞0.05）。但是應用腹壁下動脈穿支皮瓣進行創面修復治療的過程中，手術操作難度大，需要具備良好的顯微外科基礎。受到解剖學因素的限制，往往會導致修復效果不理想，存在術后出血、感染、壞死的風險。不同類型皮瓣修復下肢創面，有著相近的療效。在選擇治療方法時，需要結合患者的實際情況進行選擇。相比于內側腓腸肌皮瓣，腹壁下動脈穿支皮瓣的應用，供區優良率相對較高。

綜上所述，不同類型皮瓣修復下肢創面，在療效上并無顯著差異，均可以有效修復損傷，改善患肢功能。