警惕藥物性腎損害

文/國(guó)家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（華山）、復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院腎病科副主任醫(yī)師 游懷舟

俗話說(shuō)“是藥三分毒”。藥物是一把雙刃劍，一方面可以治療疾病，另一方面如果使用不當(dāng)，也會(huì)造成身體的損傷。腎臟是人體清除代謝廢物的主要器官，也是藥物代謝和排泄的主要場(chǎng)所之一。經(jīng)過(guò)腎臟排泄的藥物需要在腎臟經(jīng)過(guò)多個(gè)環(huán)節(jié)處理，最終實(shí)現(xiàn)藥物的清除。因此，由于藥物對(duì)腎臟的直接或間接作用，容易導(dǎo)致腎臟結(jié)構(gòu)和功能的損傷，稱為藥物性腎損害。臨床上用藥不當(dāng)引起的急性或慢性腎損害屢見(jiàn)不鮮，因此藥物性腎損害應(yīng)引起大眾足夠的重視。

哪些人群容易發(fā)生藥物性腎損害

腎臟疾病患者：腎臟疾病患者往往對(duì)藥物的腎損傷易感性增加，另外腎臟疾病患者常伴有腎臟功能下降，腎臟對(duì)藥物的代謝和排泄能力減退，這些都增加了發(fā)生藥物性腎損害的風(fēng)險(xiǎn)。

老年人群：隨著增齡，人體腎臟功能逐漸下降。同時(shí)，老年人常常罹患多種疾患，包括高血壓、糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等，均會(huì)導(dǎo)致腎功能減退。此外，一些多病共存的老年人常常服用多種藥物，大大增加了藥物性腎損害的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

其他人群：如腹瀉、低血壓等情況導(dǎo)致腎臟血流量不足的人群；伴有高血壓、糖尿病、心血管疾病或其他慢性疾病已經(jīng)對(duì)腎臟造成損傷的人群等。

實(shí)際上，若藥物使用不當(dāng)，任何人都可能發(fā)生藥物性腎損害。老年人和腎臟疾病患者更容易受到藥物的損害，在藥物的使用方面需要更加謹(jǐn)慎。

哪些情況下容易發(fā)生藥物性腎損害

1.服用腎臟毒性藥物

解熱鎮(zhèn)痛藥：解熱鎮(zhèn)痛藥是治療發(fā)熱、疼痛的常用藥物，常見(jiàn)藥物包括布洛芬、對(duì)乙酰氨基酚、吲哚美辛等，多種不同品牌的感冒藥中往往含有上述成分。解熱鎮(zhèn)痛藥在臨床上使用廣泛，但可能引起腎臟血管、腎間質(zhì)、腎小管或腎小球等損傷。因此，對(duì)于前述的高危人群在使用時(shí)需要特別注意，確需使用時(shí)應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑使用對(duì)腎臟影響最小的藥物并嚴(yán)格注意使用劑量和療程。

抗感染藥物：抗感染藥物包括氨基糖苷類藥物（如慶大霉素、阿米卡星、鏈霉素等）、萬(wàn)古霉素、兩性霉素B、第一代頭孢菌素、抗結(jié)核藥物（如利福平等），如果用藥劑量和用藥持續(xù)時(shí)間不當(dāng)可具有一定的腎毒性；磺胺類藥物（如復(fù)方新諾明等）可能導(dǎo)致腎內(nèi)結(jié)晶的產(chǎn)生，從而導(dǎo)致梗阻性腎病等。因此，抗生素亦應(yīng)遵醫(yī)囑根據(jù)感染和自身情況謹(jǐn)慎使用。

抗腫瘤藥物：不同腫瘤患者使用的一些化療藥物（如順鉑、5-氟尿嘧啶、氨甲蝶呤等）或靶向藥物等，可能通過(guò)不同的作用機(jī)制會(huì)引起不同程度的腎臟損傷。因此，在應(yīng)用上述藥物過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者腎功能。

造影劑：有些患者因?yàn)槟承┘膊⌒枰鲈鰪?qiáng)CT掃描或冠狀動(dòng)脈造影等檢查，需要往靜脈中注射造影劑。對(duì)于某些患者，如慢性腎臟病、糖尿病腎病以及腎功能下降的患者，造影劑的使用可能導(dǎo)致急性腎損傷，引起造影劑腎病。有上述疾病的患者，在行造影劑相關(guān)檢查之前，應(yīng)該將病史詳細(xì)告訴醫(yī)生，這樣醫(yī)生會(huì)重新評(píng)估是否可以使用造影劑。若確需使用，醫(yī)生會(huì)針對(duì)性地采取一些預(yù)防措施，并謹(jǐn)慎選擇造影劑類型和劑量。

中藥：中藥并非人們通常所認(rèn)為的全都是安全無(wú)毒的，某些中藥具有腎毒性，如馬兜鈴、關(guān)木通、廣防己、木防己、漢防己、朱砂蓮、朱砂、鉛丹等。因此，對(duì)于中藥，切勿擅自服用，用藥前需要特別注意咨詢醫(yī)生，遵醫(yī)囑服用。

2.藥物劑量使用不當(dāng)

經(jīng)過(guò)腎臟排泄的藥物需要根據(jù)腎臟功能調(diào)整劑量，可以通過(guò)減少給藥劑量、延長(zhǎng)藥物使用間期，或是以上兩種方法相結(jié)合的方式進(jìn)行調(diào)整。如果藥物劑量未根據(jù)腎功能調(diào)整，會(huì)造成過(guò)量藥物在體內(nèi)蓄積，進(jìn)而增加藥物的不良反應(yīng)和腎毒性。

3.多種藥物同時(shí)使用

多種藥物同時(shí)使用可能會(huì)增加藥物相互作用的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致藥物腎毒性風(fēng)險(xiǎn)增加。

藥物性腎損害有哪些表現(xiàn)

藥物性腎損害的表現(xiàn)各異，因個(gè)體差異和藥物種類不同而異，可以從無(wú)明顯癥狀到出現(xiàn)以下表現(xiàn)：尿量減少或停止、尿色發(fā)紅、尿液泡沫增加、水腫、血壓升高、惡心、嘔吐等；進(jìn)行尿液檢查可發(fā)現(xiàn)尿液中出現(xiàn)蛋白質(zhì)、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、管型等異常成分；腎功能檢查可發(fā)現(xiàn)血清肌酐和尿素氮升高等腎功能異常改變。

如何應(yīng)對(duì)藥物性腎損害

若能做到早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理，某些藥物性腎損害是可以逆轉(zhuǎn)的；若未得到及時(shí)診治，就可能會(huì)造成永久性腎損傷。因此，在藥物使用過(guò)程中若出現(xiàn)以上疑似藥物性腎損害的癥狀，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，并告知醫(yī)生正在使用的所有藥物，以便醫(yī)生評(píng)估是否存在藥物性腎損害，并完善尿液以及腎功能等檢查。

若經(jīng)過(guò)病史詢問(wèn)、體格檢查以及化驗(yàn)檢查等考慮藥物性腎損害可能性大時(shí)，醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的具體情況采取措施，包括停用導(dǎo)致藥物性腎損害的藥物，必要時(shí)做腎臟穿刺活檢明確診斷，根據(jù)癥狀給予對(duì)癥治療等。

如何預(yù)防藥物性腎損害

藥物性腎損害重在預(yù)防，若能夠做到以下幾點(diǎn)，防患于未然，就能夠最大程度地減少藥物性腎損害的發(fā)生。

1.避免濫用藥物。根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用藥物，避免自行服用抗生素、解熱鎮(zhèn)痛藥、中藥、偏方等腎毒性藥物。

2.高危人群用藥提高警惕。老年人、腎臟疾病患者應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下注意根據(jù)年齡、腎功能、體重等選擇藥物和調(diào)整藥物劑量及使用時(shí)間。

3.盡量避免多藥共用。老年人等人群由于患有多種疾病，常存在同時(shí)使用了5 種以上藥物現(xiàn)象，稱之為多重用藥。對(duì)于多重用藥人群，就診時(shí)應(yīng)將所有應(yīng)用的藥物告知醫(yī)生。由醫(yī)生評(píng)估多重用藥的必要性和合理性，是否存在藥物的相互作用，是否多重用藥會(huì)導(dǎo)致或加重腎臟損傷等。

4.監(jiān)測(cè)用藥過(guò)程。在某些藥物的應(yīng)用過(guò)程中，患者應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑定期進(jìn)行尿常規(guī)和腎功能檢查，以便及早發(fā)現(xiàn)藥物性腎損害；若出現(xiàn)尿量尿色異常、浮腫、腰酸無(wú)力等情況，應(yīng)立即就診。

5.記錄特殊藥物史。若既往曾經(jīng)發(fā)生藥物過(guò)敏、藥物腎損害等藥物不良反應(yīng)，應(yīng)記錄在案，就診時(shí)主動(dòng)告知醫(yī)生，避免再次用藥導(dǎo)致腎損害的發(fā)生。

藥物性腎損害的危害不容忽視，老年人和腎病患者是藥物性腎損害的高危人群，須提高警惕。增強(qiáng)對(duì)藥物性腎損害的認(rèn)識(shí)，了解并采取相應(yīng)措施預(yù)防藥物性腎損害的發(fā)生，對(duì)維護(hù)我們自身的健康尤為重要。