《內經》員針治療肌痹的臨床運用及分析※

張 霞 董 琪 張選平 梁玉磊 張 莘 李曉峰△

(1.河北中醫藥大學基礎醫學院中醫基礎理論教研室,河北 石家莊 050200;2.河北中醫藥大學2021級碩士研究生,河北 石家莊 050200;3.河北中醫藥大學針灸推拿學院針灸基礎教研室,河北 石家莊 050200;4.河北中醫藥大學針灸推拿學院針灸臨床教研室,河北 石家莊 050200)

痹證首見于《內經》,是針灸臨床常見的病證。《素問·痹論》依據邪氣侵襲人體皮脈肉筋骨的不同層次,首次提出了“五體痹”的概念,即皮痹、脈痹、肌痹、筋痹和骨痹。針對“五體痹”的治療,《內經》分別給出了九種不同的針具及刺法方案,在《靈樞·九針十二原》《靈樞·九針論》《靈樞·官針》等多篇均有詳細論述,為后世針具及刺法的發展奠定了基礎[1]。但在宋以后的針灸文獻中,所記載的各種針法主要是針對毫針而言,其他幾種針具、針法的臨床應用相對較少,甚至幾乎得不到真正運用[2]。《內經》九針之一的員針,《靈樞·九針十二原》言“員針者,針如卵形”。正是由于“卵形”針尖的描述,現今多用以體外揩摩肌肉或按壓穴位[1],未能真正發揮其作為針具的用途。本文基于《內經》原文,探討員針針具的復原及員針治療肌痹的臨床應用。

1 基于《內經》原文復原員針針具

由于九針的原物久已亡佚,后世針灸著作所繪九針圖與《內經》所記不盡吻合[3]。《內經》關于員針針具形制的描述主要見于兩處:《靈樞·九針十二原》云:“員針者,針如卵形……”;《靈樞·九針論》云:“二曰員針,取法于絮針,筩其身而卵其鋒,長一寸六分……”從原文描述可以明確,員針針身長1.6寸,針尖為“卵形”“卵其鋒”,即針尖如橢圓形。重慶巴南立新七針針灸研究所陳立新依據《內經》原文復原九針針具[4],其員針(專利號:201320163835X)的形狀與此最為相符。其針尖為圓滑的橢圓形,針尖最粗部直徑為1.5～2.0 mm,針身反小。見圖1、2。

圖1 員針針尖示意圖 圖2 員針實物圖(b圖為針尖部放大圖)

2 員針為治療肌痹的安全有效針具

2.1 肌痹的本質是肌間粘連 《內經》對“肌痹”的病因、癥狀及治療有明確記載。如《素問·長刺節論》云:“病在肌膚,肌膚盡痛,名曰肌痹,傷于寒濕。刺大分、小分,多發針而深之。”“病在分肉間,取以員針于病所……令無得傷肉分,傷則氣得竭。”“分肉間”,即肌肉與肌肉之間,相當于現代解剖學中肌間筋膜、肌間隔的位置。由于風寒濕邪侵襲、外傷或慢性勞損等原因,可導致局部瘀血阻滯經絡,引起肌肉疼痛、重著、麻木不仁或活動不利。從現代醫學角度來說,肌痹的本質即為肌肉間發生粘連等病理變化,同時會擠壓分布于肌間的血管和神經,導致局部營養供應障礙,代謝廢物排出障礙,并且會導致相鄰肌肉的相對運動發生障礙,從而出現相應區域的肌肉疼痛攣縮、運動功能障礙。病久則肌肉失去彈性,表現為肌肉僵硬麻木,甚至肌肉萎縮[5]。由于人體不同部位的肌肉大小不一,相應的肌間隔面積亦相應大小不同,即為“大分、小分”。故肌肉分間的粘連病變范圍隨損傷程度而大小不等。

2.2 員針針刺層次 針具的形制是為病證而設。《素問·刺齊論》云:“病有浮沉,刺有淺深。”針對病在皮膚、皮下筋膜層、肌肉間、筋骨間等不同層次的痹證,只有真正刺及相應的病變所在,才能取得最佳療效。《內經》中有多處描述員針治療的層次和操作。如《靈樞·九針論》言“員針者,……主治分間氣”。《靈樞·官針》曰:“分刺者,刺分肉之間也。”“合谷刺者,左右雞足,針于分肉之間,以取肌痹,此脾之應也。”可見,對肌痹的治療,《內經》反復強調須直接針刺,“刺大分、小分”“刺分肉之間”“針于分肉之間”,并且要“多發針而深之”。如僅做體表按摩,不能有效發揮針具的治療作用。針灸通常所言“針”,即是為了刺入穴位或皮下相應深度而設,如做體外按摩之用,其嚴格意義上并不能稱之為“針”。只有真正刺入分肉間,才是直達病所,從而發揮員針分離粘連的同時不損傷正常肌肉的作用,才是真正的“揩摩分間”。另外,如以毫針為針具治療肌痹,也難達到疏通、分離粘連的目的,并且有刺破正常血管、神經、肌肉的風險。而員針刺入分間,因其橢圓形的圓滑針頭摩擦力和阻力相對較小,可方便在肌間向不同的方向滑行,從而有效疏通肌肉分間的粘連,同時不會對周圍軟組織和處于其間的血管神經造成損傷,即不會“傷肉分”,所以員針為治療肌痹的安全有效針具。

2.3 員針刺法操作 《靈樞·官針》所言分刺、合谷刺為治療肌痹的刺法。“肉之大會為谷”(《素問·氣穴論》),故稱合谷刺。《靈樞·衛氣失常》說“重者,雞足取之”,指出這是一種重刺法。《儒門事親》曾舉一治例:“用《靈樞》中雞足法,向上臥針,三進三引訖;復卓針起,向下臥針。”員針針尖圓滑無鋒,無法破開皮膚刺入,須先以銳性針具破皮。《內經》九針的形制各有其特點,是為應對臨床不同病證所設。九針之中的鋒針,即現代的三棱針,其針尖鋒銳,臨床可以三棱針先破開皮膚,鈍頭的員針即可刺入肌間層次,實現治療目的。當今臨床上如撥針等鈍頭針具,也是先用三棱針或注射器針頭破開皮膚,然后進針至相應深度。綜上,總結員針治療肌痹的具體操作步驟如下:①結合癥狀表現及觸診,確定肌痹的病變部位所在。②以三棱針(或注射器針頭)破開皮膚。③右手持員針,沿針孔直刺進針至肌肉分間。再退針至皮下,調整針尖方向,分別向兩旁斜刺,形如雞爪的分叉,以分離粘連。操作過程中須注意,進針時要順肌肉紋理深入,針至粘連部位時,針尖下可感覺稍有阻力,輕輕用力即可分離粘連,以針下滑利無滯礙為度。切忌強行用力,不可深刺至骨,避免造成新的損傷。出針后按壓針孔1～2 min,針孔處以創可貼覆蓋,24 h內避免著水。

3 員針治療肌痹的機制

3.1 粗針多向刺的量-效機制 不同針具針法,刺激量不同,所產生的效應不同[6-8],不同的刺激量,激活所刺部位不同的感受器,轉換為不同的神經信號,傳導向各級中樞(包括產生意識性感覺的高級中樞)[9]。肌痹多病程較長,為肌肉的慢性病,此類病變早中期有臨床癥狀,影像學上卻無明確形態改變,較難確診,但本病后期剪切波彈性成像可見明顯的肌肉病損[10]。粗大針具的強刺激對此類肌肉形態粘連病變的干預作用更強。正如《靈樞·官針》言:“病小針大,氣瀉太甚,疾必為害;病大針小,氣不泄瀉,亦復為敗。”如病邪輕淺,則不宜選擇粗大針具的強刺激,否則傷人體正氣;如病邪深重,經脈經筋痹阻明顯,則須粗大針具,否則療效不佳。相較于常規毫針(直徑0.25～0.40 mm),員針針尖最粗部直徑達1.5～2.0 mm,針身與針尖連接部直徑0.8～1.5 mm,屬于粗針,刺入人體會產生更強的刺激,激發皮膚感受器和肌肉神經纖維中更高的電信號,釋放活性物質,從而產生更好的治療效果。員針治療肌痹的刺法—“合谷刺”為多向刺法,一針透數穴,刺激面廣且針感可多方傳達,刺激量大,治療范圍廣[11-12]。合谷刺有調和分肉氣血的作用,可刺激局部肌群,在松解局部肌肉粘連、降低肌張力、緩解疼痛等方面療效顯著[13-15]。

3.2 肌間粘連的鈍性分離機制 五體痹臨床表現各有特點。肌痹病在肌肉間,以疏通肌間粘連為治療要點[16-17]。如以常規毫針治療,因毫針細小尖銳,不能達到有效松解肌間粘連的目的。針刀以銳性切割為主,無鈍性分離作用[18]。近年來,針灸臨床醫家積極探索鈍頭針具的應用,如撥針、筋骨針、杵針等,尖端較鈍,可鈍性分離軟組織粘連。員針針尖為圓滑的鈍頭,刺入粘連的肌肉分間,順肌肉紋理方向施針,可有效疏通粘連,治療肌痹。同時員針雖粗大,但因其鈍頭無鋒的設計,無銳性刺傷及切割傷風險,進入人體不會刺傷肌肉、血管及神經組織,因而更加安全,具有其他針具無法替代的優勢。

4 典型病例

范某,男,31歲。2019年10月15日初診。主訴:腰痛及右臀部脹痛2周。現病史:患者2周前因修車蹲坐石板地受涼后出現臀部不適,次日臀部疼痛加重,同時出現腰痛,休息后不能緩解。CT示:第3～4腰椎間盤膨出,第4～5腰椎間盤突出。行常規毫針針刺、灸法及局部膏藥貼敷等治療,效果不顯。刻診:右臀外上部大面積壓痛,觸之涼,以指按壓脹痛加重,彎腰及抬腿動作疼痛加重,腰部肌肉緊張,無明顯觸壓痛。診斷:肌痹(足太陽經病變)。治療:以患側臀肌外上緣壓痛中心處作為進針點,先以三棱針破皮,再以員針進針至肌肉分間,行合谷刺法,上下疏通分間粘連,出針后按壓針孔片刻。治療后囑患者做蹲起彎腰等動作,臀部脹痛癥狀基本消失,腰部拘攣感覺減輕。2019年10月22日二診,訴僅體力勞動強度大后腰部稍有不適,未做治療,囑患者避免受涼和勞累。1個月后隨訪,無復發。

按:患者因久坐石板受涼,寒邪侵襲,血運不利,導致臀部肌肉拘攣疼痛,疼痛范圍較大卻無明確痛點,癥狀集中表現為腰臀部的“肌痹”,久則累及腰部,導致腰部拘攣疼痛。員針直達肌肉分間,疏通分間氣血經絡,氣血暢達則拘攣解除。

5 結語

《靈樞·官針》云:“九針之宜,各有所為,長短大小,各有所施也。”針具選擇正確與否,直接關乎臨床治療的安全和效果。針對病證深淺輕重的不同,選擇適宜的針具和刺法,才能保證臨床治療的安全,方能實現《內經》所言“效之信,若風之吹云,明乎若見蒼天”的效果。《靈樞·九針十二原》首論九針。《靈樞·官針》載有幾十種定式刺法,尤以員針“分刺”及其延伸刺法為多。這些當時的定式刺法標準,除個別幾種被重發現、再應用外,大多沒有被后人發掘整理[2]。遵于《內經》,以臨床療效為準則,挖掘復原《內經》九針及其診治思路,發揮九針在痹證治療中的巨大優勢,對針灸臨床的發展具有積極的意義。員針針刺不同位置不同層次的標準化、不同型號員針治療的量效關系有待更深入的研究。未來需要結合更多的臨床試驗來進一步驗證和評估員針在針刺治療中的效應差異,并深入探究其對特定疾病的影響和機制。